Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

26 +

При физических иллюзиях измененное восприятие является след-

ствием физических особенностей среды или сред, в которых находится
воспринимаемый предмет. Например, бриллиант, опущенный в стакан
с водой, не виден, поскольку коэффициент преломления у бриллианта
и воды одинаков. Звук, воспринимаемый в воде, более громкий и изме-
ненный по тону.

Физиологические

 иллюзии связаны с условиями функционирования

анализаторов. Например, при большой скорости приближения к пред-
мету он кажется увеличенным, «разбухающим» в размерах. При пов-
реждении кожи малейшее прикосновение воспринимается болезненно.

Психические

 (чаще аффективные) иллюзии связаны с измененным

состоянием психики, преимущественно с изменением эмоционального
состояния (страх, сильное напряжение, ожидание).

Парейдолические

 иллюзии связаны с деятельностью воображения

при фиксации взгляда на предметах, имеющих нечеткую конфигура-
цию. Например, в повторяющемся рисунке ковра больной видит устра-
шающие фантастические картины.

Психические, в том числе парейдолические, иллюзии могут наблю-

даться у психически здоровых людей, особенно в условиях необычных
эмоциональных состояний. Однако эти же расстройства восприятия

наблюдаются и при некоторых психических расстройствах. Так, парей-

долические иллюзии возникают в состоянии тяжелой абстиненции,
указывая на возможность развития алкогольного делирия. Особенно
часто они встречаются у детей при токсико-инфекционных психозах.

Галлюцинации —

 возникновение в сознании чувственного образа, об-

ладающего всеми критериями реальности и воспринимаемого челове-

ком как реальный образ, при отсутствии объекта восприятия. Это сен-
сорное восприятие любой модальности, возникающее в отсутствие со-
ответствующего (внешнего) раздражителя. В дополнение к сенсорной
модальности, в которой они возникают (зрительная, слуховая, тактиль-
ная и т.д.), галлюцинации можно подразделить по их интенсивности,
сложности, ясности восприятия и субъективной степени их проекции
во внешнюю среду.

Галлюцинации возникают вследствие возбуждения чувственных от-

делов коры головного мозга. Этот процесс является следствием воздей-

ствия болезненных агентов (например, токсическое, в том числе ауто-
токсическое действие) на функционально измененные в результате бо-

лезни (в ультрапарадоксальной фазе) клетки

Галлюцинации подразделяются по преимущественной заинтересо-

ванности того или иного анализатора. Выделяют слуховые, зрительные,

тактильные, вкусовые, обонятельные галлюцинации.

Глава 1 + 27

По степени сложности галлюцинации разделяются на

 элементарные

 —

мнимое восприятие отдельных звуков, шумов, стука (акоазмы) или
вспышек света (фотопсии).

 Простые

 галлюцинации — те, которые мож-

но локализовать в пределах одного анализатора (только обонятельные
или только слуховые и т.п.).

 Сложные

 (комплексные, комбинирован-

ные) — это галлюцинации, одновременно возникающие в двух и более
анализаторах.

Выделяют также

 гипнагогические

 (возникающие в состоянии перехо-

да от бодрствования ко сну) галлюцинации и

 гипнапомпические

 (возни-

кающие при пробуждении).

Функциональные

 галлюцинации — возникновение образов на фоне

действия внешнего раздражителя, который, не воспринимаясь в иллю-
зорном смысле, создает условия для проявления галлюцинаций. Нап-
ример, в шуме дождя больной начинает слышать голоса людей. Отли-
чие функциональных галлюцинаций от иллюзий состоит в том, что они

не сливаются с внешним раздражителем и даже не искажают его, а восп-

ринимаются одновременно с ним.

Очень важным для диагностики является деление галлюцинаций на

истинные

 и

 ложные

 или

 псевдогаллюцинации.

От истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации отличаются сле-

дующими критериями.

1.

 Критерий неполноты компонентов реальности.

 Псевдогаллюцина-

ции не имеют внешней проекции, а проецируются внутри тела больно-
го либо за пределами внешнего горизонта. Образы могут быть лишены
цвета, формы, звучности и других свойств, что создает у больного впе-
чатление необычности воспринимаемого предмета или явления.

2. Критерий чувственной яркости.

 Псевдогаллюцинации лишены

реальности и чувственной живости. Например, «голоса», которые слы-
шит больной, слишком громкие или слишком тихие, лишены тембра
или акустичности, «плоские, как по радио». Больные характеризуют
псевдогаллюцинаторные образы как «нематериальные», «прозрачные»,

«лишенные объемности».

3.

 Критерий «сделанности», «навязанности извне».

 Неполнота и не-

обычность восприятия при отсутствии критики к болезненному проис-
хождению воспринимаемого образа порождает чувство искусственнос-
ти, навязанности этих образов. Больные связывают эти образы с
действиями определенных лиц, которые заставляют их воспринимать
слуховые или зрительные образы. Это отражает неразрывную связь
псевдогаллюцинаций с бредом воздействия.

4.

 Критерий актуальности поведения.

 Истинные галлюцинации, как

правило, отражаются в поведении больного. Так, он старается закрыть

28 + Психиатрия

уши руками, «чтобы не слышать голоса», старается «не наступить на ви-
димую змею» и т.п. В то же время больной, испытывающий псевдогал-
люцинации, продолжает безучастно лежать в постели, хотя в ряде слу-
чаев, особенно при

 императивных (приказы)

 псевдогаллюцинациях,

больной может подчиняться псевдогаллюцинаторным «приказам».

5.

 Критерий социальной уверенности.

 Больные с истинными галлю-

цинациями уверены, что и окружающие испытывают те же пережива-
ния, в то время как больные с псевдогаллюцинациями считают свои пе-
реживания сугубо личным делом. Этот критерий во многом сходен с
чувством навязанности и «сделанности».

Псевдогаллюцинации, являясь составной частью

 синдрома Кандинс-

кого -Клерамбо,

 указывают на хроническое, затяжное течение болезнен-

ного процесса и наблюдаются, как правило, при эндогенных психозах,

чаще в рамках параноидной шизофрении.

 РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ

Расстройства памяти подразделяются на гипермнезии, гипомнезии

и амнезии, к которым могут присоединяться парамнезии, включающие
в себя псевдореминисценции, конфабуляции и криптомнезии.

Гипермнезии

 — усиление памяти в болезненном состоянии на собы-

тия прошлого (например, в гипоманиакальном состоянии человек мо-
жет вспоминать события, казалось бы, давно забытые). Это временное
усиление памяти как компенсаторное явление наблюдается при плохом
развитии смысловой памяти у детей-олигофренов.

Снижение памяти — гипомнезия — проявляется ухудшением регист-

рации, сохранения и воспроизведения новой информации. Ранее при-
обретенный и знакомый материал также может быть утрачен, особенно
на поздних стадиях деменции.

Амнезии —

 выпадение из памяти более или менее значительного

количества воспоминаний. Если амнезия распространяется на собы-
тия, относящиеся к периоду болезни, ставшей причиной нарушения
памяти, она называется

 антероградной.

 Если амнезия распространя-

ется на события, предшествовавшие болезни, которые в свое время
были хорошо усвоены, она называется

 ретроградной.

 Сочетание их

носит название

 амнезии.

 Наблюдается чаще

как следствие органического поражения головного мозга (послед-
ствия черепно-мозговой травмы, энцефалита и др.). У детей и подро-
стков эти разновидности амнезий охватывают короткий отрезок вре-
мени.

Нарушение памяти преимущественно на текущие события носит наз-

вание

 фиксационной

 амнезии. Замещение провалов памяти при различ-

Глава  1 + 2 9

ных видах амнезии событиями, которые могли иметь место, или просто
переставленными по времени в случаях фиксационной амнезии, называ-
ется

 псевдореминисценциями.

 Замещение провалов памяти событиями

фантастическими, явно выдуманными, называется

 конфабуляциями.

В отличие от псевдореминесценций, конфабуляции наблюдаются в слу-

чаях выраженного слабоумия, когда у больного утрачена критика отно-
сительно отношения окружающих к его высказываниям. Сочетание
фиксационной амнезии с парамнезиями, нарушением концентрации
внимания носит название

 Корсаковского амнестического синдрома.

Такие нарушения могут наблюдаться при церебральном атеросклерозе,
последствиях травмы либо как ведущий синдром в рамках

 Корсаковско-

го психоза

 (алкогольная энцефалопатия, при которой нарушения памяти

и интеллекта сочетаются с периферическим полиневритом).

Криптомнезии —

 нарушение памяти, при котором человек, прочитав

или услышав что-либо интересное, забывает о происхождении и источ-
нике этих сведений и по прошествии времени выдает данные сведения
как исходящие от него лично. Такие нарушения могут стать предметом
конфликтов либо причиной обвинения в плагиате.

Нарушения памяти при хронических заболеваниях, сопровождаю-

щихся нарушениями психики, а также в процессе естественного старе-
ния происходят по закономерности, описанной в

 веке французс-

ким психиатром Рибо и названной его именем.

Так,

 по закону Рибо,

 в первую очередь забываются события недавне-

го прошлого, а события, относящиеся к отдаленному времени, остаются

в памяти относительно сохранными.

Наблюдение доктора Рибо.

Молодой офицер упал с лошади и ударился о землю правой теменной об-

ластью. Очнувшись, он снова сел на лошадь и правильно ездил около четверти ча-

са, как будто здоровый, но только все спрашивал: « Что такое со мною, я только
что проснулся?». Когда его привели домой и пришел доктор, он продолжал повто-

рять эти слова и решительно не помнил, как он провел три последних дня; он уз-

навал всех, называл правильно, отвечал разумно на все вопросы, но текущих со-
бытий не запоминал; каждый раз как к нему приходил врач, который навещал его
каждый час, ему казалось, что тот приходит в первый раз; он не помнил никаких
предписаний, не помнил, как брал ножные ванны, делал растирания. Эта потеря
памяти совпадала с ощущением тяжести головы и слабостью пульса. Через 6 ч
после падения пульс

 подниматься, и больной, наконец, запомнил тот от-

вет, который был ему сотни раз подсказан, — о падении с лошади. С этого вре-

мени память стала постепенно восстанавливаться.

 стал понемногу

вспоминать все события, бывшие в течение 2-х дней до падения, хотя и не был в
состоянии припомнить всего, что было в день падения.

30 + Психиатрия

Анализ наблюдения:

 у больного сразу после полученной травмы от-

мечалась

 дезориентировка во времени

 (спрашивал: «Что такое со мною,

я только что проснулся?»), затем

 —ретроградная амнезия

 (решительно

не помнил, как он провел 3 последних дня),

 фиксационная амнезия

 (те-

кущих событий не запоминал),

 амнезия

 (не помнил всех

событий после травмы),

 церебрастенические проявления

 (ощущение тя-

жести головы и слабость пульса). Ретроградная и фиксационная амне-
зия компенсировались, признаки антероградной амнезии сохранились.
Синдром — амнестический.

Пример профессора

 Корсакова.

Я наблюдал одного молодого человека, страдавшего алкогольным полиневри-

том, у которого в течение 3 лет было чрезвычайно резкое нарушение памяти. Он
буквально сейчас же позабывал все, что происходило с ним. Так, он беспрерывно
повторял одни и те же вопросы, забывая их тотчас же. Можно было к нему под-

ряд входить и здороваться, и он забывал, что только что подавал руку и говорил

с вами. Он читал одну и ту же строчку без конца, забывая, что он ее уже прочи-
тывал. Такая потеря памяти касалась всех событий и продолжалась в очень
сильной степени более года. И вот, по истечении года, когда больной стал понем-
ногу поправляться, у него вдруг стали всплывать в сознании некоторые факты,
имевшие место в течение протекшего наиболее тяжелого периода болезни. Так,
например, он вспомнил, что я приносил к нему сфигмограф, и описал довольно вер-
но машинку. Воспоминания такого рода являлись отрывочно, неполно, иногда в

искаженном виде, но они указывали па то, что и в тот период, когда больной, как
казалось, решительно все забывал, впечатления все-таки оставляли в его мозгу
след, который впоследствии при восстановлении правильной мозговой деятель-
ности мог давать и сознательные воспоминания.

Анализ наблюдения:

 у больного — проявления фиксационной амне-

зии. Для этого вида нарушений памяти характерно то, что больные не
запоминают происходящих событий. Фиксационная амнезия — состав-
ная часть амнестического (Корсаковского) синдрома. Еще в структуру
синдрома могут входить конфабуляции, псевдореминесценции, повы-
шенная внушаемость.

1.6.3. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ

Расстройства эмоций проявляются их усилением, ослаблением или

извращением. Ухудшение эмоционального контроля — это снижение
способности контролировать эмоции, выражающееся в неустойчивости
и меняющихся проявлениях настроения (эйфория может быстро сме-
няться депрессией, враждебность — дружелюбием).