Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 6 + 261

вероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны боль-
ного. Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается
больным как бессмысленное или бесплодное, и он повторяет попытки
сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление
может быть минимальным. Часто имеют место вегетативные симптомы
тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или
психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения.

Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, осо-

бенно обсессивными мыслями, и депрессией. У больных с обсессивно-
компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные
симптомы, а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным рас-
стройством, могут развиваться обсессивные мысли в течение депрес-
сивных эпизодов. В обеих ситуациях нарастание или снижение тяжести

депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными из-

менениями в тяжести обсессивных симптомов.

Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может

быть у мужчин и женщин, в основе личности часто выступают ананка-
стные черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Тече-
ние вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симпто-
мов вероятнее его хронический тип.

Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:
а) они должны быть расценены как собственные мысли или импуль-

сы больного;

б) должна быть, по крайней мере, одна мысль или действие, которым

больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие,
которым больной более не сопротивляется;

в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе при-

ятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в
этом смысле приятным);

г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяю-

щимися.

6.5. РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС,

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ

РАССТРОЙСТВО (ПТСР)

И РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

Характерной чертой этой группы расстройств являются их отчетли-

во экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без
воздействия которого психические нарушения не появились бы. Ти-

262 + Психиатрия

личными тяжелыми стрессорами являются боевые действия, природ-
ные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при
насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнаси-
лование, пожар. Систематически этими расстройствами первоначаль-
но вынуждены были заниматься военные психиатры. Первое психиат-
рическое описание [DaCosta, 1871] восходит к наблюдениям боевых

действий времен гражданской войны в Америке. Состояние обознача-
лось тогда как «солдатское сердце» — основное внимание привлекали

кардиологические симптомы. Во время Первой мировой войны его на-
зывали «снарядным шоком» — предполагалось, что оно является ре-

зультатом черепно-мозговой травмы в результате артиллерийского
обстрела. Богатый материал был получен во время Второй мировой
войны как в ходе боевых действий, так и по наблюдениям лиц, перенес-
ших пытки и заключение в концлагере, а также выживших после атом-
ной бомбардировки японских городов. В послевоенные годы материа-
лом наблюдений становились все более частые катастрофы и стрессо-
вые события мирного времени. Так сформировались представления не
только об острой реакции на стресс, но и о посттравматическом стрес-
совом расстройстве (ПТСР), социально-стрессовом расстройстве
(ССР), транзиторных ситуативных расстройствах и нарушениях адап-

тации — патологических реакциях на то, что в быту называют личным
несчастьем.

Распространенность расстройств естественно варьирует в зависи-

мости от частоты катастроф и травматических ситуаций. Синдром раз-
вивается у 50-80% лиц, перенесших тяжелый стресс. Морбидность на-
ходится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Случаи

ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2%

для женщин. Сходные психотравмирующие ситуации взрослые женщи-

ны описывают как более болезненные по сравнению с мужчинами, но
среди детей мальчики оказываются более чувствительными по отноше-
нию к сходным стрессорам, чем девочки. Расстройства адаптации доста-

точно распространены, они составляют

 случая на 1000 населе-

ния с тенденцией к большей представленности в малообеспеченной час-

ти населения. Они составляют около 5% обслуживаемых психиатричес-
кими учреждениями; встречаются в любом возрасте, но наиболее часто —
у детей и подростков.

Этиопатогенез расстройства определяется действием ряда факторов,

таких как интенсивность стресса, социальная ситуация, в которой он
действует, личностные особенности жертвы и ее биологическая рани-
мость. Социальная поддержка играет большую роль в предотвращении
стрессовых реакций. Давно замечено, что послестрессовая морбидность

Глава 6 + 263

обратно пропорциональна боевому духу в воинской части. Сознание то-
го, что то же страдание разделяют и другие люди, помогает его легче пе-
реносить; в то же время чувство вины оставшегося в живых, когда дру-
гие погибли, может существенно осложнить картину ПТСР. Ранимость
к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возраст-
ных группах. После тяжелых ожогов ПТСР развивается у 80% детей и
лишь у 30% взрослых. Это связано с несформированностью механизмов
копинга в детском возрасте. Ранимость в старшей возрастной группе
объясняется чрезмерной ригидностью копингмеханизмов, затрудняю-
щей гибкий подход в преодолении последствий травмы, а также возра-

стным снижением функционирования нервной и сердечно-сосудистой
системы. В любом возрасте предрасполагающим фактором является
физическое истощение. Ранимость к расстройству повышает также пре-
морбидная отягощенность психотравмами. ПТСР, возможно, имеет ор-
ганическую обусловленность. Нарушения на ЭЭГ у этих больных сход-
ны с таковыми при эндогенных депрессиях. Альфанорадренергический
агонист клонидин, используемый для снятия синдрома отмены опиа-

тов, оказывается успешным в снятии некоторых симптомов ПТСР. Это
позволило выдвинуть гипотезу о том, что они являются следствием
синдрома отмены эндогенных опиатов, возникающего при оживлении
воспоминаний о психотравме.

Характерологическими особенностями, предрасполагающими к раз-

витию ПТСР, являются эмоциональная неустойчивость, повышенная

тревожность и незрелость личности. К этим данным следует, однако, от-

носиться с известной осторожностью, поскольку характерологические
изменения могут быть следствием травмы, а не предшествовать ей. Сог-

ласно психоаналитической гипотезе симптомы ПТСР являются след-
ствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего
детства.

В отличие от ПТСР, при нарушениях адаптации интенсивность

стресса не всегда обусловливает собой тяжесть расстройства. Стрессы
могут быть одиночными или накладываться друг на друга, быть перио-

дическими (авралы на производстве) или постоянными (бедность).

Разным этапам жизни свойственна своя специфика стрессовых ситуа-

ций (начало учебы, уход из родительского дома, вступление в брак, по-
явление детей и их уход из дома, недостижение профессиональных це-
лей, выход на пенсию).

Общие клинические проявления стрессовых расстройств.

 В карти-

не заболевания могут быть представлены общее притупление чувств
(эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, по-

теря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать

264

 Психиатрия

дость, нежность, оргазм) или чувство унижения, вины, стыда, злобы.

Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых

вновь переживаются травматическая ситуация, приступы тревоги, ру-

диментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторные снижения памя-

ти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции воз-
можна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода. Могут
быть последствия в виде суицидных тенденций, а также злоупотребле-
ния алкоголем и другими психоактивными веществами. Жертвы изна-
силований и разбойных нападений не отваживаются в течение разного
по длительности периода выходить на улицу без сопровождения. Пере-

живание травмы становится центральным в жизни больного, меняя

стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной

и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (изнаси-

лование), чем на природную катастрофу (наводнение). В затяжных слу-
чаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на
ее последствиях (инвалидность и т.д.). Появление симптоматики иног-
да бывает отставленным на разный период времени, это касается и на-
рушений адаптации, где симптомы не обязательно снижаются при прек-
ращении стресса. Интенсивность симптоматики может меняться, уси-

ливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с
быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адапта-

цией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием со-
путствующих психических и иных заболеваний.

Диагностические критерии.

 Острая реакция на стресс

 (F43.0) диаг-

ностируется при соответствии состояния следующим критериям: 1) пе-
реживание тяжелого психического или физического стресса; 2) разви-
тие симптомов непосредственно вслед за этим в течение часа; 3) в зави-
симости от представленности приведенных ниже двух групп симптомов
А и Б острая реакция на

 подразделяется на легкую (F43.00, име-

ются симптомы группы А), средней тяжести (F43.01, имеются симпто-
мы группы А и не менее 2-х симптомов из группы Б) и тяжелую (симп-
томы группы А и не менее 4 симптомов группы Б или диссоциативный
ступор F44.2). Группа А включает критерии 2,3 и 4 генерализованного
тревожного расстройства

 Группа Б включает следующие симп-

томы: а) отход от ожидаемого социального взаимодействия, б) сужение
внимания, в) очевидная дезориентировка, г) гнев или вербальная агрес-
сия, д) отчаяние или безнадежность, е) неадекватная или бессмыслен-
ная гиперактивность, ж) неконтролируемая, крайне тяжелая (по мер-
кам соответствующих культуральных норм) грусть; 4) при смягчении
или устранении стресса симптомы начинают редуцироваться не ранее
чем через 8 ч, при сохранении стресса — не ранее чем через 48 ч; 5) от-

1

Глава 6 + 265

сутствие признаков какого-либо другого психического расстройства за
исключением генерализованного тревожного

 эпизод какого-

либо предшествующего психического расстройства завершен не менее
чем за 3 мес до действия стресса.

Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства*.

 За послед-

нее время чрезвычайные ситуации, как это ни парадоксально звучит,
все в большей мере становятся фактом нашей повседневной жизни. При

стихийных бедствиях, катастрофах и других экстремальных воздей-
ствиях зачастую развиваются массовые психогенные расстройства, вно-
сящие дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных
работ. Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях

имеют много общего с развивающимися в обычных условиях. Однако

есть и существенные различия.

 Во-первых,

 вследствие множества пси-

хотравмирующих факторов расстройства одномоментно возникают

 у

большого числа людей.

 Во-вторых,

 их клиническая картина не носит

строго индивидуального, как обычно, характера, а сводится к достаточ-

но типичным проявлениям.

Особенностью является и то, что пострадавший вынужден продол-

жать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катаст-
рофы), чтобы выжить самому и защитить близких.

Дифференцированное рассмотрение клинических форм и вариан-

тов расстройств, их отграничение от широкого круга неврозоподобных
и психопатоподобных состояний требуют квалифицированного наб-
людения, анализа, оценки динамики состояния больных, параклини-
ческих исследований и т.д. Это возможно только в условиях лечебного
учреждения при наличии врача-психиатра, а в случае необходимости —
и других специалистов. Понятно, что в чрезвычайной ситуации специ-
алиста-психиатра на месте может и не быть. Необходима экспресс-ди-
агностика, позволяющая решить неотложные вопросы (оставить пост-
радавшего на месте или эвакуировать, какие сделать медицинские
назначения) и оценить прогноз. Чем ближе пострадавший к специали-
зированному лечебному учреждению, тем больше возможностей для
уточнения первоначального диагноза и внесения в него дополнитель-
ных клинических обоснований. Опыт показывает, что в подавляющем
большинстве случаев врач уже на начальном этапе медицинской сорти-
ровки лиц с психогенными расстройствами достаточно оперативно и

* В этом разделе включена глава «Психогенные расстройства при стихийных бедстви-

ях и

 руководства «Пограничные психические расстройства» (М., 2000 г.

«Медицина»), написанного научным редактором настоящего пособия Ю.А. Александро-