ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 5016
Скачиваний: 11
286 + Психиатрия
яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе («невроз
сердца»), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желу-
дочно-кишечной системе («невроз желудка» и «нервный понос»).
Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указыва-
ет на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы.
Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагности-
ка, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки
вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покрас-
нение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратически-
ми, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощу-
щения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения
раздувания или растяжения. Эти жалобы больные относят к определен-
ному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная
симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из от-
четливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных
неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного
на определенный орган или систему в качестве причины своего рас-
стройства.
У многих больных с этим расстройством имеются указания на нали-
чие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые
представляются связанными с расстройством. Тем не менее у значи-
тельной части больных, отвечающих критериям данного расстройства,
отягощающие психологические факторы не выявляются.
В некоторых случаях возможны незначительные нарушения физио-
логических функций, таких как икота, метеоризм и одышка, но сами по
себе они не нарушают основного физиологического функционирования
соответствующего органа или системы.
Пятый знак должен быть использован для классификации отдель-
ных расстройств этой группы, определяя орган или систему, беспокоя-
щих пациента как источник симптомов.
F45.30 Сердце и сердечно-сосудистая система
(включает: сердеч-
ный невроз, нейроциркуляторную астению, синдром Да Коста).
Верхние отделы желудочно-кишечного тракта
(включает: психогенную аэрофагию, покашливания, желудочный
невроз).
F45.32 Нижний отдел желудочно-кишечного тракта
(включает: синдром психогенного беспокойства кишок, психоген-
ный понос, метеоризм).
F45.33 Дыхательная система
(включает: гипервентиляцию).
F45.34 Мочеполовая система
Глава 6 + 287
(включает: психогенное повышение частоты мочеиспускания и ди-
зурию).
F45.38 Другие органы или системы
F45.4 Состояние упорной соматоформной боли
А. Упорная (в большинстве дней не менее чем шестимесячного пери-
ода), тяжелая и мучительная боль в разных частях тела, которая не мо-
жет быть объяснена адекватно наличием физиологического процесса
или физического расстройства и на которой постоянно сфокусировано
внимание пациента.
Б. Наиболее часто используемые критерии исключения. Это рас-
стройство не встречается при наличии шизофрении или связанных с
ней расстройств (F20-F29) или только в течение различных расстрой-
ств настроения (аффективных) (F30-F39), соматизированного рас-
стройства (F45.0), недифференцированного соматоформного расстрой-
ства (F45.1) или ипохондрического расстройства (F45.2).
НЕВРАСТЕНИЯ
Картина этого расстройства подвержена значительным культураль-
ным вариациям; существуют два основных типа, которые имеют много
общего. При первом типе основным симптомом являются жалобы на
повышенную утомляемость после умственной работы, часто отмечается
снижение профессиональной продуктивности или эффективности в
повседневных делах. Умственная утомляемость обычно описывается
как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоми-
наний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление.
При другом типе основными являются физическая слабость и истоща-
емость после минимальных усилий, сопровождающиеся чувством боли
в мускулах и невозможностью расслабиться. При обоих типах обычны-
ми являются и другие неприятные физические ощущения, такие как го-
ловокружение, гипертензионные головные боли и чувство общей неус-
тойчивости. Обычны также озабоченность по поводу умственного и фи-
зического неблагополучия, раздражительность, ангедония (потеря
чувства радости, наслаждения) и небольшие степени подавленности и
тревожности. Часто нарушены начальные и промежуточные фазы сна,
однако выраженной может быть и гиперсомния.
F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации.
Расстройство,
при котором пациент жалуется, что его психическая активность, тело
и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся не-
реальными, отдаленными или автоматическими. Он может чувствовать,
что больше сам не думает, не воображает, не вспоминает; что его движе-
ния и поведение как бы и не его; что его тело кажется безжизненным,
288
Психиатрия
удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцвет-
ным и безжизненным и кажется искусственным или похоже на сцену,
на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях паци-
ент может чувствовать так, как будто он видит себя со стороны или как
будто он умер. Самым частым из этих разнообразных феноменов явля-
ется жалоба на утрату эмоций.
Количество пациентов, у которых это расстройство встречается в чис-
той или изолированной форме, невелико. Наиболее часто феномен депер-
сонализации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобичес-
кого и обсессивно-компульсивного расстройства. Элементы этого синдро-
ма могут появляться и у психических здоровых лиц при усталости, сен-
сорной депривации, галлюциногенной интоксикации или как гипногоги-
ческий/гипнопомпический феномен. Синдром деперсонализации-дереа-
лизации феноменологически близок к так называемым «предсмертным
состояниям», связанным с моментами крайней опасности для жизни.
6.6. ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Лечение невротических расстройств должно быть комплексным,
включающим и психотерапию, и фармакотерапию, иногда оно бывает
только медикаментозным. Фактически психотерапия и фармакотера-
пия во многих случаях занимают равное по значимости место в коррек-
ции невротических расстройств.
Психофармакотерапия в отличие от некоторых видов психотерапии
(когнитивной, поведенческой) обладает преимущественно симптомати-
ческим, отчасти патогенетическим, но не этиотропным действием.
Вместе с тем преходящее лекарственное улучшение может перейти в
стойкую ремиссию за счет лечебного влияния временного фактора.
Психофармакологические препараты, преимущественно применяе-
мые в терапии невротических расстройств.
Фармакотерапия невроти-
ческих расстройств включает все классы психофармакологических
средств — нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, психос-
тимуляторы, ноотропы, тимолептики.
Наиболее широкое применение находят транквилизаторы и анти-
депрессанты, которые делят первое-второе места по значимости среди
классов психофармакологических средств в лечении неврозов.
Транквилизаторы за последние 10-15 лет в известной мере утрати-
ли господствующее положение, обусловленное тем, что спектр их
действия охватывает практически все психопатологические синдромы
непсихотического уровня. Основная причина — риск возникновения
зависимости и как следствие — ограничение длительности курсовой
Глава 6 289
терапии, составляющей 2-3 нед. Столь короткий курс во многих случа-
ях бывает явно недостаточным. Второй существенный фактор — изве-
стное разочарование в эффективности транквилизаторов, которая дол-
го идеализировалась. Третий момент — при редком возникновении
опасных для жизни побочных эффектов и осложнений почти обяза-
тельное развитие таких субъективно неприятных и объективно меша-
ющих полноценному бытию побочных действий транквилизаторов-
анксиолитиков, как вялость, дневная сонливость, замедление психи-
ческих и моторных реакций. Последнее особенно актуально при амбу-
латорном применении транквилизаторов у работающих больных. Тем
не менее транквилизаторы могут использоваться в виде коротких кур-
сов, в том числе повторных, практически при всех клинических фор-
мах неврозов.
Показания к применению антидепрессантов более ограничены по
сравнению с транквилизаторами, если иметь в виду общую группу нев-
ротических расстройств: в основном это тревожно-фобические, обсес-
сивно-компульсивные расстройства и невротические депрессии. Об-
щим преимуществом тимоаналептиков является возможность их дли-
тельного применения, а почти общим недостатком — сравнительно мед-
ленный эффект, оценить который хотя бы предварительно можно, как
правило, не ранее чем через 3-4 нед после назначения препаратов. ТЦА
продолжают широко использоваться. К их наиболее существенным дос-
тоинствам относятся доступность, приемлемая стоимость амбулатор-
ной терапии, наличие инъекционных форм, возможность применения у
детей. Основные недостатки — частые противопоказания, особенно у
лиц позднего возраста, частота и выраженность побочных эффектов, в
том числе антихолинергических, которые совпадают с соматовегетатив-
ными проявлениями невротических расстройств и могут способство-
вать их усилению. Этот недостаток в значительной мере нивелируется
очень медленным наращиванием доз: есть рекомендации увеличивать
суточную дозу ТЦА всего на 10 мг в неделю. Следует отметить, что в
больничных условиях внутривенное капельное введение ТЦА часто об-
ладает эффектом косвенной суггестии и позволяет существенно умень-
шить их дозу.
СИОЗС отличаются в целом лучшей переносимостью, а по данным
многих исследований — большей эффективностью по сравнению с ТЦА
(хотя результаты сравнения не вполне однозначны). Вместе с тем серо-
антидепрессанты уступают ТЦА по некоторым харак-
теристикам. Прежде всего это недостаток немедицинского плана —
в настоящее время экономическая доступность, связанные с
ней проблемы длительной амбулаторной терапии, а кроме того — отсу-
10 Психиатрия
290
Психиатрия
тствие инъекционных форм у большинства препаратов и невозмож-
ность использования у детей (за исключением золофта).
Достоинства и недостатки ОИМАО-А (аурорикс) в основном соот-
ветствуют тому, что отмечено в отношении
Нейролептики — третий по значимости класс психофармакологи-
ческих средств, применяемый в лечении неврозов. Перечень используе-
мых нейролептиков и цели их назначения достаточно широкие. Во-пер-
вых, они применяются в малых дозах в качестве вынужденной замены
после краткосрочной терапии транквилизаторами, учитывая их седа-
тивное, противотревожное действие. Могут назначаться как дополни-
тельные анксиолитические средства с самого начала медикаментозного
лечения невротических расстройств (сонапакс, неулептил, хлорпротик-
сен, тизерцин, капельный галоперидол, флюанксол). Во-вторых, нейро-
лептики назначают с целью коррекции нарушений поведения (неулеп-
тил, сонапакс), которые типичны не только для тревожно-фобических и
обсессивно-компульсивных расстройств. Они входят в число составля-
ющих клинической картины практически любого невроза.
Нейролептики (прежде всего производные фенотиазина) показаны
при истерических (диссоциативных) расстройствах, в том числе при ис-
тероневротических депрессиях.
В настоящее время предпринимаются попытки применения атипич-
ных нейролептиков (прежде всего рисполепта в растворимой форме)
при лечении невротических расстройств.
Набор клинических эффектов ноотропов выглядит весьма привле-
кательно: антиастенический, вазовегетостабилизирующий, психости-
мулирующий или седативный эффект, улучшение когнитивных функ-
ций, повышение стресс-устойчивости. Однако эти действия выражены
у многих ноотропов очень неравномерно или незначительно. В качест-
ве антидепрессивных, психостимулирующих или седативных средств
ноотропы самостоятельного значения не имеют (исключая фенибут, ко-
торый сочетает
и достаточно отчетливые транквилизирую-
щие свойства). Препараты этого класса в основном применяют при нев-
растении, астеновегетативных нарушениях в структуре других клини-
ческих форм неврозов как дополнение к основной психофармакотера-
пии.
В медикаментозном лечении неврозов используют препараты, не от-
носящиеся к психофармакотерапевтическим. Имеются в виду в первую
очередь бета-блокаторы (анаприлин/пропранолол и др.), ослабляющие
вегетативное напряжение, тахикардию, тремор и положительно влияю-
щие на тревожные проявления в целом. Особенно часто эти препараты
применяют при тревожно-фобических расстройствах, но могут назна-