Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

276 + Психиатрия

В отличие от острой стрессовой реакции

 возникает не в мо-

мент стрессового события, а в отдаленные сроки — после вывода паци-
ентов из стрессовой ситуации. Подострые нарушения психики характе-
ризуются дереализационными и деперсонализационными расстрой-
ствами; тревожно-депрессивными состояниями с чувством страха за
свою жизнь, плаксивостью, кошмарными сновидениями; депрессивны-

ми реакциями с конверсионными расстройствами; реакциями эйфори-
ческого типа с многоречивостью, с резкой недооценкой тяжести своего
соматического состояния; обсессивно-фобическими расстройствами
(пугающие образные воспоминания о том, как они были ранены). Про-

должительность таких состояний составляет от нескольких недель до

нескольких месяцев. Особенно стойкими бывают депрессивные, обсес-
сивно-фобические расстройства и нарушения сна. Они сохраняются и
по излечении от полученных повреждений, после выписки из сомати-
ческого стационара и восстановления трудоспособности. Именно эти
расстройства укладываются в клиническую картину раннего этапа фор-
мирования

Характеризуя дальнейшее развитие ПТРС, американский психиатр

J. D. Kinzie (1989) обращает внимание на сочетание двух групп клини-

ческих явлений: продолжающихся наплывов (оживления) в сознании
больного экстремальной ситуации с сопутствующими аффективными
реакциями (тревоги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т.е. стрем-
ления уйти от всего, что может напоминать о трагическом событии.

Навязчивые воспоминания обычно возникают без каких бы то ни

было внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут
быть настолько сильными, что пациент ощущает их, как если бы траги-
ческие события происходили в реальности. Еще более выраженные ре-
акции возникают в ответ на напоминающие о них внешние раздражите-
ли. Примером могут служить описанные реакции жертв нацистских
концентрационных лагерей на вид свастики, а также участников вьетна-
мской войны на соответствующие телевизионные сюжеты. Избегание
ситуаций и мыслей, которые могли бы даже отдаленно напоминать пе-
режитую трагедию, имеет много общего с описанным выше поведением
больных на предыдущих этапах развития ПТСР (вплоть до психоген-

ной амнезии и состояний оцепенения). Однако на этой стадии на пер-
вый план чаще выступают расстройства сна, раздражительность и
взрывчатость, снижение некоторых когнитивных функций (особенно

памяти и внимания). Могут развиваться и более выраженные психичес-
кие нарушения (депрессия, тревожные расстройства, алкоголизм и др.).

Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными.

Они с трудом контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в

Глава 6

 277

семье, и с другими людьми. Они раздражительны, порой агрессивны,
причем вспышки злобы и агрессии могут казаться совершенно немоти-
вированными. Обычные производственные требования, связанные с

дисциплиной и субординацией, оказываются для них невыполнимы-

ми. В семьях больные скоро становятся чужими, потому что не могут

разделить ни огорчений, ни радостей домочадцев. В связи с этим они
могут потерять и работу, и семью. Склонность к злоупотреблению ал-
коголем и наркотиками усиливает социальную дезадаптацию: больные
легко вовлекаются в криминальную среду или пополняют армию без-

домных.

В целом особенности поведения больных ПТСР напоминают карти-

ну психопатоподобного состояния, однако при их исследовании выяс-
няется, что они испытывают глубокую подавленность, тревогу и тоску,
иногда с чувством вины, бесполезности своей жизни, даже с суицидаль-
ными мыслями; они страдают от назойливо повторяющихся воспоми-

наний о той ситуации, которую они пережили, причем последние часто
бывают в виде внезапно возникающих ярких образных представлений
(flashbacks), продолжаются от нескольких секунд до нескольких часов и
сопровождаются угнетением, страхом, потливостью и другими вегета-

тивными расстройствами. Вегетативные расстройства вообще свой-
ственны этим больным и могут занимать весьма заметное место среди
их жалоб. Кроме того, их постоянно беспокоит нарушение сна: они пло-
хо засыпают, а потом часто просыпаются от кошмарных сновидений,
воспроизводящих то, что они пережили. Многие пациенты жалуются,
что из-за этого боятся засыпать. Сон оказывается для них частным слу-
чаем тех ситуаций, в которых воспроизводится пережитое; стремление
всячески избегать подобных ситуаций считается одним из наиболее ти-
пичных симптомов ПТСР, потому что они провоцируют чрезвычайно
тягостные воспоминания, сопровождающиеся страхом или агрессив-
ным поведением. Мир других людей, их интересы, тревоги и надежды
представляются больным мелкими и не заслуживающими внимания.

Большинство больных уверены в том, что люди, не пережившие того,

что пережили они, не в состоянии понять их проблемы; часто они объ-
ясняют этим свою замкнутость. Многие объясняют тем же свое упорное

нежелание обращаться за медицинской помощью, поскольку они увере-
ны, что врач не сможет их понять. Иногда они стремятся найти выход в
общении с товарищами по несчастью, но и это нередко оказывается тя-
гостным, поскольку провоцирует воспоминания, которых больные ста-
раются избежать. Употребление алкоголя и наркотиков приносит им на
первых порах некоторое облегчение, что и объясняет значительное
распространение того и другого среди страдающих ПТСР.

278

 Психиатрия

Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочета-

нием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических)
расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением
наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой.

На более отдаленном этапе (через 12-14 мес) возможны состояния,

характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходнос-
ти, крайне пессимистической оценкой ситуации в стране, отождествле-
нием этой ситуации с собственной судьбой и связанными с этим суици-

дальными мыслями. Это состояние может быть столь тяжелым, что

приводит к утрате трудоспособности. Однако у многих больных при
восстановленной трудоспособности и формально удовлетворительной

социальной адаптации сохраняются редуцированные проявления хро-
нического ПТСР: эпизодические нарушения сна с кошмарными снови-
дениями, аффективная лабильность. Наиболее значимым оказалось из-
менение отношения к общественным событиям и собственной роли в
них. Больные стремятся полностью переориентировать свои интересы в
сторону частной жизни, избегают всяких разговоров на общие (напри-
мер, политические) темы. Обращает на себя внимание то, что многие из
них стараются не связывать свои расстройства с перенесенной психи-

ческой травмой и отказываются от общения с врачами или психолога-
ми, которые оказывали им помощь в остром и подостром периодах.

Важно, что в то же время среди наиболее значимых стрессогенных фак-

торов обследуемые неизменно указывают на

 ор-

ганизацию помощи, недостаток внимания, социальное неприятие или
осуждение тех событий, во время которых они пострадали.

Лечение и организация помощи больным.

 Больные ПТСР нужда-

ются как в психофармакологической терапии, так и в реабилитацион-
ных мероприятиях (в том числе в психокоррекции), причем последние,
возможно, наиболее важны. В тех случаях, когда пострадавшие попада-
ют в лечебные учреждения вскоре после воздействия психической трав-
мы, специализированная помощь должна оказываться немедленно.

Психофармакологическую терапию следует назначать одновременно с

мероприятиями хирургического и терапевтического характера силами
врачей любой специальности (которые, разумеется, должны иметь не-
обходимую подготовку). В подостром периоде проводят и мероприятия
по оказанию психо-коррекционной помощи с учетом клинических осо-
бенностей психического состояния больных. Это в значительной мере
снижает частоту развития психических расстройств в отдаленном пери-

оде. Наибольшую сложность представляет организация психиатричес-
кой помощи на отдаленных этапах течения болезни. Как уже говори-
лось, больные избегают обращаться в лечебные учреждения в силу осо-

Глава 6  279

бенностей клинической картины ПТСР. Кроме того, многие отказыва-
ются посещать психиатрические учреждения из-за опасений социаль-
ного характера, поэтому традиционные организационные формы помо-
щи не подходят для данного контингента. В качестве примера альтерна-
тивного решения проблемы можно сослаться на опыт работы реабили-
тационных центров, созданных в США общественными ветеранскими
организациями. Их главная особенность заключается в том, что, во-пер-
вых, обращение в подобный центр может быть анонимным; во-вторых,
туда можно обратиться за любой помощью (например, за обедом). Соз-

данная в этих центрах психотерапевтическая среда способствует тому,

что нуждающиеся остаются в них на то время, которое необходимо для
их реабилитации.

Прогноз.

 Течение ПТСР волнообразное; в большинстве случаев,

особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социаль-
ных условиях, наблюдается выздоровление. Возможно затяжное тече-
ние с нарастающей психопатизацией, эпизодами антисоциального пове-

дения, алкоголизацией, употреблением наркотиков. Полное выздоров-
ление наступает в 30 % случаев; у 40 % больных остаются стертые симп-
томы расстройства; у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение,
могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10 % слу-
чаев с течением времени наступает ухудшение состояния. Относитель-
но хорошими прогностическими признаками большинство авторов счи-
тают острое развитие симптоматики, небольшую продолжительность
расстройств (менее 6 мес), отсутствие психической патологии в премор-
бидном периоде, отсутствие других психологических, психопатологи-
ческих или соматических проблем во время болезни, квалифицирован-
ную и значительную социальную поддержку.

Расстройства адаптации.

 Состояния субъективного дистресса и

эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному
функционированию и продуктивности и возникающие в период адапта-
ции к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному
событию (включая наличие или возможность серьезной физической бо-
лезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социаль-
ной сети больного (потери близких, переживание разлуки), более ши-
рокую систему социальной поддержки и социальных ценностей (мигра-

ция, положение беженца). Стрессор может затрагивать индивидуума
или также его микросоциальное окружение.

Более важную, чем при других расстройствах в F43.-, роль в риске

возникновения и формирования проявлений адаптационных расстрой-
ств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но
тем не менее считается, что состояние не возникало бы без стрессового

280

 Психиатрия

фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение,
тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности
справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей си-
туации, а также некоторую степень снижения продуктивности в ежед-

невных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драмати-
ческому поведению и вспышкам агрессивности, но они встречаются
редко. Тем не менее дополнительно, особенно у подростков, могут отме-
чаться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоци-
альное поведение).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

 Общие призна-

ки, которые разделяются диссоциативными и конверсионными рас-
стройствами, заключаются в частичной или полной потере нормальной
интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и
непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием

движений тела — с другой. Обычно существует значительная степень

сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут
быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, ко-
торые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативных рас-
стройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до та-
кой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к ча-
су. Степень потери функции, находящейся под сознательным контро-

лем, обычно трудно оценить.

Эти расстройства обычно классифицировались, как различные фор-

мы «конверсионной истерии». Этот термин употреблять нежелательно
вследствие его многозначности. Предполагается, что описываемые здесь

диссоциативные расстройства являются «психогенными» по происхож-
дению, будучи тесно связанными по времени с травматическими собы-

тиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенны-
ми взаимоотношениями. По этой причине часто можно делать предполо-
жения и интерпретации относительно индивидуальных способов прео-
доления непереносимого стресса, но концепции, выводящиеся из част-
ных теорий, таких как «бессознательная мотивация» и «вторичная выго-

да», не включены в число диагностических указаний или критериев.

Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремитти-

рованию спустя несколько недель или месяцев, особенно если их воз-
никновение было связано с травматическим жизненным событием.

Иногда более постепенно могут развиваться и более хронические рас-

стройства, особенно параличи и анестезии, если начало связано с нераз-
решимыми проблемами или расстроенными межперсональными взаи-
мосвязями. Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение

1-2-х лет перед обращением к психиатру, часто резистентны к терапии.