Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 6 + 291

чаться и при других вариантах невротических расстройств с тревожным

компонентом и более выраженной вегетодистонией. Однако приходит-
ся учитывать, что длительное регулярное применение бета-блокаторов
может привести к формированию зависимости.

6.7. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ,

СВЯЗАННЫЕ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ

НАРУШЕНИЯМИ И ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ

F50 Расстройства приема пищи

F50.0 Нервная анорексия
F50.1 Атипичная нервная анорексия
F50.2 Нервная булимия
F50.3 Атипичная нервная булимия

F50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нару-

шениями

F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями
F50.8 Другие расстройства приема пищи
F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное

 Расстройства сна неорганической природы

 Бессонница неорганической природы
 Гиперсомния неорганической природы
 Расстройство режима сна — бодрствования неорганической

природы

 Снохождение (сомнамбулизм)

 Ужасы во время сна (ночные ужасы)

 Кошмары
 Другие расстройства сна неорганической природы

 Расстройство сна неорганической природы, неуточненное

F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим рас-

стройством или заболеванием

F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения
F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлет-

ворения

.10 Сексуальное отвращение

 Отсутствие сексуального удовлетворения

F52.2 Отсутствие генитальной реакции
F52.3 Оргазмическая дисфункция
F52.4 Преждевременная эякуляция

ю*

292

 Психиатрия

F52.5 Вагинизм неорганической природы
F52.6 Диспареуния неорганической природы
F52.7 Повышенное половое влечение
F52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим

расстройством или заболеванием

F52.9

 половая дисфункция, не обусловленная органи-

ческим расстройством или заболеванием

F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с пос-

леродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные

с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связан-

ные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разде-

лах

F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные

с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.9 Послеродовое психическое расстройство неуточненное

F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с рас-

стройствами или заболеваниями, классифицированными в других

разделах

F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости

F55.0 Антидепрессанты
F55.1 Слабительные
F55.2 Анальгетики
F55.3 Средства снижения кислотности
F55.4 Витамины
F55.5 Стероиды или гормоны
F55.6 Специфические травы и народные средства
F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости
F55.9 Неуточненные

Нервная анорексия

 — обусловленное нейроэндокринными изме-

нениями нарушение пищевого поведения, характеризующееся отка-

зом от приема пищи и/или ее неприятием. Впервые это состояние бы-
ло описано более 200 лет назад. Нервная анорексия определяется ней-
роэндокринными нарушениями функционирования регуляторных
систем организма, протекающими на фоне или являющимися след-
ствием психодинамических расстройств. Последнее уточнение весьма

важно, поскольку одни нейроэндокринные нарушения могут быть как
частью самого стиля поведения (неприятие еды), а другие возникают
вторично под влиянием таких факторов, как снижение массы тела и

депрессия.

Глава 6 + 293

Распространенность.

 На протяжении двух последних десятилетий в

западных странах значительно увеличилось число лиц, страдающих
нервной анорексией. Данное состояние встречается среди девочек
школьного возраста в Швеции с частотой 1:150; в Англии ее частота сре-
ди девочек в частных школах составила 1:200, а в государственных шко-
лах 1:550; среди английских школьниц в возрасте

 лет и старше часто-

та этого заболевания достигла 1:90.

Структуры, участвующие в регуляция аппетита.

 Основной мозго-

вой структурой, участвующей в регуляции аппетита, является гипота-

ламус, вентромедиальная его часть ответственна за насыщение, а лате-
ральная, по-видимому, принимает участие в процессе инициации прие-

ма пищи, т. е. играет роль центра голода. Существует множество экспе-

риментальных данных о том, что путем стимуляции этих двух участков
гипоталамуса можно вызвать противоположные изменения пищевого
поведения. Кроме структур гипоталамуса, к пищевому поведению при-
частны эндогенные опиоидные пептиды. Индуцируемый стрессом аппе-
тит (хорошо известный синдром у человека и животных) многие специ-
алисты связывают с активацией эндогенной опиоидной системы. В экс-
перименте на животных было показано, что после прекращения

действия повторных стрессов, индуцирующих потребление пищи, раз-

вивается синдром отмены, сходный с тем, который наблюдается у нар-
команов. Эти данные подтверждают представление о том, что ожирение
может быть результатом пристрастия к собственным эндогенным опио-
идам.

Патофизиология.

 Нервная анорексия характеризуется резким сни-

жением секреции гонадотропных гормонов за счет уменьшения частоты

и амплитуды импульсного выделения лютеинизирующего гормона, а
также ослаблением активности гонадотропного рилизинг-гормона, что
приводит к нарушению репродуктивной функции. Колебания альфа-
адренергической активности в паравентрикулярном ядре гипоталамуса

могут обусловить эпизодические колебания пищевого поведения. Сни-
жение секреции гонадотропных гормонов ассоциировано с повышени-
ем опиоидной активности мозга (избыточное потребление пищи) и/или

избыточной продукцией кортикотропин-релилизинг-гормона (анорек-
сия). Наряду со снижением секреции гонадотропных гормонов проис-
ходит нарушение метаболизма половых гормонов, проявляющееся ги-
поэстрогенемией. Ученые считают, что имеющиеся при нервной ано-
рексии сдвиги в метаболизме эстрогенов, по всей вероятности, неспеци-
фичны и связаны с изменением массы тела или характера питания.
Именно гипоэстрогенное состояние у пациенток с нервной анорексией

лежит в основе их предрасположенности к остеопорозу. Его тяжесть

294  Психиатрия

ределяется длительностью гипоэстрогенемии. В связи с нарушениями
метаболизма гонадотропных и половых гормонов пациенты с нервной

 в гормональном плане как бы возвращаются к препубертат-

ному состоянию. При этом нарушение репродуктивной функции следу-
ет рассматривать как защитную реакцию в условиях пищевого дефици-
та и психических нагрузок. Потому для восстановления возрастной сек-
реции гонадотропного рилизинг-гормона требуются достижение иде-
альной массы тела и ликвидация психического стресса. Наряду с гипо-

эстрогенемией нервная анорексия характеризуется повышением в кро-
ви кортизола (гормона надпочечников) с выделением его избыточного
количества с мочой, а также снижением гормонов щитовидной железы —
тироксина Т4 и ТЗ. Недостаточная калорийность питания при нервной
анорексии может обусловить повышение уровня гормона роста.

Клинические проявления. Нервная анорексия в 50% случаев может

протекать эпизодами булимии, после которых пациенты проявляют
особенно явные признаки тревоги, раскаяния и депрессии. Развитие бу-

лимии у пациентов с анорексией может указывать на то, что врожден-

ные факторы и влияния окружающей социальной среды выступают в
качестве своеобразного биопсихологического противовеса, направлен-
ного на борьбу с голоданием и поддержание массы тела.

Клинические проявления

 нервной анорексии имеют свои особенности:

• резкое преобладание девочек-подростков (описаны лишь отдель-

 ные случаи среди мальчиков препубертатного возраста);

• соблюдение подростками строжайшей диеты с навязчивым

стремлением к похуданию, часто приводящей к резкому истоще-

 нию;

 • зависящая от степени снижения массы тела плохая переноси-

 мость холода и особенно тепла;

 • патологическая боязнь утерять контроль над приемом пищи и

 массой тела с эпизодами переедания (булимия) и искусственной

 стимуляцией рвоты;

 • чрезмерное, навязчивое самоутверждение;

 • неправильная самооценка с утратой способности различать тол-

 щину и худобу;

 • снижение температуры тела (зябкость);

• снижение артериального давления (гипотония);
• исчезновение менструаций (аменорея) — важный признак, кото-

рый может появляться еще до снижения массы тела, а также од-
новременно или после начала похудания.

Эти особенности отличают нервную анорексию от «простого поху-

дания» или отвращения к пище и снижения массы тела при таких забо-

Глава 6  295

леваниях, как гипопитуитаризм (недостаточность клеток гипофиза,

вследствие чего снижается выработка гормонов). Больные с нервной
анорексией в типичных случаях агрессивны и сосредоточены на самих
себе, испытывают внутренний психологический конфликт и плохо
адаптируются к окружающей обстановке.

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) масса тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожи-

даемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достиг-

нут. В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность
набрать масса тела в период роста;

б) потеря массы тела вызывается самим пациентом за счет избегания

пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следую-
щих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные
гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих ап-
петит или диуретиков;

в) искажение образа своего тела принимает специфическую психо-

патологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняет-
ся в качестве навязчивой сверхценной идеи, и больной считает допусти-

мым для себя лишь низкий вес;

г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-

гипофиз-половые железы, и проявляющееся у женщин аменореей, а у
мужчин потерей полового влечения и потенции. Могут быть повышен-
ными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического
метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина;

д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного

периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост,
у девочек не развиваются молочные железы и имеет место первичная
аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы). При
выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но
поздно наступает первая менструация.

Лечение и исход.

 Большинство пациентов обращаются к врачу еще

до развития тяжелого нарушения питания. В таких случаях излечение

может наступать спонтанно без врачебного вмешательства. Если все же
пациенты нуждаются в медицинской помощи, то она традиционно
включает психотерапию, инструктаж членов семьи и принудительное
кормление. Независимо от применяемых методов лечения состояние
большинства больных улучшается, масса тела увеличивается на 1-2 кг
в неделю. Регулярные физические нагрузки резко повышают уровень
эстрогенов, что позитивно отражается не только на менструальной
функции, но и на плотности костной ткани. Однако очень часто нерв-

,ная анорексия угрожает жизни пациента и требует врачебной помощи.