Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 6 + 281

Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проб-

лемы и трудности, которые очевидны для других. Любые проблемы, ко-

торые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным
симптомам.

F44.0 Диссоциативная амнезия.

 Основной признак — потеря памя-

ти обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органичес-
ким психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объ-
ясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно
фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные слу-
чаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциаль-
ной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варь-
ируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но посто-

янным общим признаком является невозможность вспомнить в состоя-

нии бодрствования. Полная и негенерализованная амнезия является
редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги
(F44.1). В этом случае она должна быть классифицирована в качестве

таковой. Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию,
очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут
быть очевидными растерянность, дистресс и разные формы поведения,
направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция
спокойной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте,
причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, под-
верженных стрессу. У пожилых людей неорганические диссоциативные
состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяж-
ничество, обычно сопровождающееся гигиенической запущенностью и
редко продолжающееся более одного двух дней.

Диссоциативная фуга.

 Диссоциативная фуга имеет все признаки

диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными пу-

тешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой.

В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обыч-
но на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивитель-

ной степенью полноты. Организованное путешествие может быть в
места, ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги
амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблю-

дателей может представляться совершенно нормальным.

Диссоциативный ступор.

 Поведение больного отвечает критериям

ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обус-

ловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, допол-

нительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме не-

давних стрессовых событий

 или

 выраженных межперсональных или со-

циальных проблем.

282 + Психиатрия

Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсут-

ствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние сти-
мулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной

лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти пол-

ностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения.
Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания.
Мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание
глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понят-
ным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознатель-
ном

Трансы и состояния овладения.

 Расстройства, при которых имеется

временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного
осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки
управляются другой личностью, духом, божеством или «силой». Вни-
мание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на од-
ном-двух аспектах из непосредственного окружения, и часто наблюда-
ется ограниченный, но повторяющийся набор движений, поз и выска-
зываний. В их число должны включаться только те трансы, которые яв-

ляются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повсед-

невную деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне
рамок религиозных или других

 приемлемых ситуаций.

Сюда не следует включать трансы, развивающиеся в течение шизоф-

рении или острых психозов с бредом и галлюцинациями или расстрой-
ства множественной личности. Эту категорию не следует использовать
и в тех случаях, когда предполагается, что состояние транса тесно свя-
зано с любым физическим расстройством (таким как височная эпилеп-
сия или черепно-мозговая травма) или интоксикацией психоактивны-
ми веществами.

Диссоциативные расстройства моторики.

 Самым частым вариан-

том диссоциативного расстройства моторики является утрата способ-

ности к движению конечности или ее части или к движению конечнос-

тей. Паралич может быть полным или частичным, когда движения сла-
бы или замедленны. Могут проявляться различные формы и степени
нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обуславлива-
ет вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помо-
щи (астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание од-
ной или более конечностей или всего тела. Сходство может быть близ-

ким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии,

дизартрии, дискинезии или паралича.

Диссоциативные судороги.

 Диссоциативные судороги (псевдоп-

рипадки) могут очень точно двигательно имитировать эпилептичес-

Глава 6 4- 283

кие припадки, но при диссоциативных судорогах нет прикусывания

языка, тяжелых кровоподтеков в связи с падениями и испускания мо-
чи, потеря сознания отсутствует или имеют место состояния ступора

или транса.

Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия. Об-

ласти кожной анестезии часто имеют такие границы, что становится яс-

ным: скорее они отражают представления больного о телесных функци-

ях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знаниями. Могут
быть изолированные потери в сферах чувств, которые не могут обуслав-
ливаться неврологическими повреждениями. Утрата чувственного

восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.

Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает то-

тальной, и при нарушениях зрения чаще речь идет об утрате остроты

зрения, его общей неясности или о «сужении поля зрительного воспри-
ятия». Вопреки жалобам на потерю зрения часто удивительно хорошо
сохраняются общая подвижность больного и его моторная продуктив-
ность.

Синдром Ганзера.

 Описанное Ганзером сложное расстройство, ко-

торое характеризуется «приблизительными ответами» обычно в сопро-
вождении некоторых других диссоциативных симптомов и в обстоя-
тельствах, предполагающих психогенную этиологию.

Разновидность этого расстройства — синдром псевдодеменции, ко-

торый характеризуется мнимой утратой простейших знаний и умений.

На самые элементарные вопросы больные дают неправильные ответы
(миморечь), но в плане задаваемого вопроса. Не могут выполнять прос-

тейшие инструкции или выполняют их нарочито неправильно (мимо-
действие), на лице постоянно глупая улыбка, широко раскрытые глаза.
Больные не могут себя обслуживать, становятся беспомощными в быто-
вых вопросах.

Соматоформные расстройства.

 Главным признаком соматоформ-

ных расстройств является повторяющееся возникновение физических
симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследо-
ваний вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заве-

рениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Ес-
ли физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют при-
роду и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности
больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно
связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или
конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения воз-
можности ее психологической обусловленности; это может иметь место

даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов.

284

 Психиатрия

Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является
разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень исте-

рического поведения, направленного на привлечение внимания, осо-
бенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить
врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в

необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

F45.0 Соматизированное расстройство

Основным признаком является наличие множественных, повторно

возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, ко-
торые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших
обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли

длительный и сложный путь, включая первичную и специальную меди-
цинскую службу, в ходе которого были получены негативные результа-
ты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции.

Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наибо-

лее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыж-

ка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные
ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.).
Нередки сексуальные и менструальные жалобы.

Часто обнаруживаются отчетливая депрессия и тревога. Это может

оправдать специфическое лечение.

Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочета-

ется с длительным нарушением социального, межперсонального и се-

мейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у жен-
щин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте. Нередко об-
наруживается зависимость или злоупотребление лекарственными пре-
паратами (обычно седативными или анальгетическими) как следствие
частых медикаментозных курсов.

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство.

 Эта

категория должна использоваться в случаях, когда соматические жало-
бы множественны, вариабельны и длительны, но в то же время полная
и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не
обнаруживается. Например, может отсутствовать напористый и драма-
тический характер предъявления жалоб, последние могут быть сравни-
тельно малочисленны или может полностью отсутствовать нарушение
социального и семейного функционирования. Основания для предпо-
ложения психологической обусловленности могут иметь место, а могут
и отсутствовать, но не должно быть соматических оснований для психи-
атрического диагноза. Если все-таки существует отчетливая вероят-
ность соматического расстройства, лежащего в основе жалоб, или если

Глава 6  285

ко времени диагностического кодирования психиатрическое обследова-
ние еще не завершено, то следует использовать другие категории из со-
ответствующих глав

F45.2 Ипохондрическое расстройство. Основной признак заключа-

ется в постоянной озабоченности возможностью заболевания одним
или более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством.

Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют

озабоченность своим соматическим состоянием. Нормальные или
обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются больным
как анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусирует-

ся на одном или двух органах или системах организма. Больной может
назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем
не менее степень убежденности в наличии заболевания обычно меняет-
ся от консультации к консультации, причем пациент считает более ве-
роятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполага-
ет, что, помимо основного заболевания существует и дополнительное.

Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога, которые мо-

гут оправдывать установление дополнительного диагноза. Расстрой-
ство редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет, а симптомати-
ка и нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнооб-
разный характер. Не должно быть устойчивого бреда, тема которого ка-
сается функций или формы тела. Здесь должны кодироваться страхи
наличия одного или более заболеваний.

Этот синдром встречается как у мужчин, так и у женщин, а особые

наследственные характеристики здесь отсутствуют (в отличие от сома-
тизированного расстройства). Многие больные, особенно с легкими
формами этого расстройства, продолжают наблюдаться в рамках пер-
вичной медицинской помощи или непсихиатрических медицинских
служб. Обращение больных к психиатру часто отвергается, если только
его не удается осуществить на ранних этапах в результате тактичного
взаимодействия между врачом и психиатром. Степень нарушения про-

дуктивности очень разнообразна. Некоторые больные в результате име-

ющейся у них симптоматики главенствуют в семье и манипулируют ею,
а также социальными структурами, и лишь небольшая часть пациентов
функционирует нормально.

F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция.

 Жалобы предъ-

являются больным таким образом, будто они обусловлены физическим
расстройством той системы или органа, которые в основном или пол-
ностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т.е.
сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы.

В их число частично входит и мочеполовая система. Наиболее частые и