Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

326 + Психиатрия

С позиции эволюционно-динамического подхода к возрастным зако-

номерностям патогенеза психических заболеваний у детей и подростков,
необходимо учитывать теорию периодизации индивидуального разви-
тия. Согласно этой теории индивидуальное развитие рассматривается
как поэтапный переход от одного качественного состояния к другому, ка-
чественно более высокому, причем новые формы реагирования и функ-
ционирования головного мозга, не вытесняют старые, а преобразуют и
подчиняют их. Каждая стадия развития раскрывает новый уровень функ-
циональной организации ребенка. Она одновременно — и период эволю-
ции психики, и тип поведения человека, который на каждом этапе разви-

тия ведет себя соответственно уровню зрелости его нервной системы.

В детском и подростковом возрасте симптомы психических рас-

стройств имею ряд особенностей. Прежде всего эти симптомы малоспе-
цифичны в нозологическом отношении, т.е. одни и те же симптомы
встречаются при различных психических заболеваниях (невротические
реакции, органическое поражение ЦНС, шизофрения). Кроме того,
исходя из теории этапности психического развития, считается, что пси-
хопатологические расстройства отражают тип нервно-психического ре-
агирования, характерный для данного возрастного периода. Эти симп-
томы свойственны определенному возрасту и не встречаются или воз-
никают как исключение и в значительно измененной форме на других
возрастных этапах.

Таким образом, патогенетическую основу преимущественных для

детского и подросткового возраста психических расстройств как раз и
составляют механизмы сменяемости различных уровней патологичес-
кого нервно-психического реагирования на те или иные вредности. Схе-
матически выделяют четыре основных возрастных уровня.

 уровень реагирования

 (0-3 года), которому

свойственны различные варианты невропатического синдрома, рас-
стройства проявляются нарушениями со стороны внутренних органов,
преимущественно желудочно-кишечного тракта, нарушением сна, веге-
тативными расстройствами.

Психомоторный уровень реагирования

 (4-7 лет); к нему относятся

синдром гиперактивности, неврозоподобные двигательные расстрой-
ства (тики, заикание, мутизм). Выделение данного уровня для детей

дошкольного и младшего школьного возраста объясняется тем, что с

6 до 12 лет происходит дифференциация функций двигательного ана-

лизатора и к 7 годам ядро корковой части двигательного анализатора

приобретает структуру, сходную с архитектоникой у взрослых.

Аффективный уровень патологического реагирования

 (5-10 лет).

Для него характерны симптомы страхов, уходов и бродяжничества, по-

Глава 9 + 327

вышенной аффективной возбудимости. Появление этих расстройств
связано с началом формирования самооценки и самосознания.

Наиболее поздно, в возрасте

 лет, проявляется преимущест-

венно

 уровень реагирования.

 Психические

расстройства возникают на основе сверхценных образов, к которым
склонны подростки. Это суицидальные реакции, ипохондро-дисморфо-
фобические расстройства, синдромы сверхценных интересов и увлече-
ний и философской интоксикации.

9.2. СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ,

НАБЛЮДАЕМЫХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО

В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Синдром невропатии или врожденной детской нервности

 наиболее

распространен в возрасте от 0 до 3 лет, разгар клинических проявлений
приходится на возраст 2 года, затем постепенно симптомы угасают, но в

трансформированном виде может наблюдаться в дошкольном и млад-

шем школьном возрасте.

В грудном возрасте основными проявлениями невропатии выступа-

ют соматовегетативные расстройства и нарушение сна. К первым отно-

сятся нарушение функции органов пищеварения: срыгивания, рвота, за-
поры, поносы, снижение аппетита, гипотрофия. Вегетативные рас-
стройства — бледность кожных покровов, неустойчивость, лабильность
пульса оживленные вазомоторные реакции, повышение температуры
тела, не связанное с соматическим заболеванием. Нарушение сна — не-
достаточная глубина и извращенная формула. Для таких детей харак-
терна повышенная чувствительность к любым раздражителям — двига-
тельное беспокойство, плаксивость в ответ на обычные раздражители
(смена белья, изменение положения тела и т.п.). Имеет место патология
инстинктов, прежде всего повышен инстинкт самосохранения; с этим
связана плохая переносимость всего нового. Соматовегетативные рас-
стройства усиливаются при перемене обстановки, изменении режима

дня, ухода и пр. Выражена боязнь незнакомых людей и новых игрушек.

В дошкольном возрасте соматовегетативные расстройства уходят на
второй план, однако длительно сохраняются плохой аппетит, избира-

тельность в еде, жевательная лень. Часто отмечают запоры, поверхност-
ный сон с устрашающими сновидениями. На первом плане — повышен-
ная аффективная возбудимость, впечатлительность, склонность к стра-
хам. На этом фоне под воздействием неблагоприятных факторов легко
возникают невротические расстройства. К школьному возрасту прояв-

328 + Психиатрия

ления синдрома полностью исчезают. В редких случаях он трансформи-
руется в невротические нарушения либо формируются патологические
черты характера астенического типа. Нередко симптом невропатии или

его компоненты предшествуют развитию шизофрении.

Синдром раннего детского аутизма.

 Детский аутизм описан Канне-

ром в 1943 г. Это редкая форма патологии — встречается у 2-х из 10 000

детей. Основные проявления синдрома — полное отсутствие потребнос-

ти в контакте с окружающими. Развернутая клиника наблюдается в воз-
расте от 2-х до 5 лет. Некоторые проявления этого синдрома становят-
ся заметными уже в грудном возрасте. На фоне соматовегетативных
расстройств наблюдается слабая реакция на внешние раздражители, на

дискомфорт, нет комплекса оживления при контакте с матерью, отсут-
ствие чувства голода. Сон у таких детей прерывистый, поверхностный,
часто наблюдается беспричинный

 В раннем детстве — это дети

равнодушные к близким, безразличные к их присутствию. Иногда у них
как бы отсутствует способность дифференцировать одушевленные и
неодушевленные предметы. Страх новизны еще более выражен, чем при
невропатии. Любое изменение привычной обстановки вызывает недо-
вольство и бурный протест с плачем. Поведение однообразное, игровая

деятельность стереотипна — это простые манипуляции с предметами.

От сверстников отгораживаются, участие в коллективных играх не при-

нимают. Контакт с матерью поверхностный, привязанности к ней не
проявляет, нередко развивается негативное, недоброжелательное отно-
шение. Мимика маловыразительна, пустой взгляд. Речь иногда разви-
вается рано, чаще задерживается в развитии. Во всех случаях плохо раз-
вита экспрессивная речь, главным образом страдает коммуникативная

функция, автономная речь может быть сформирована достаточно. Ха-
рактерны патологические формы речи — неологизмы, эхолалии, скан-

дированное произношение, о себе говорят во втором и третьем лице.

Моторно такие дети неуклюжи, особенно страдает тонкая моторика.
Интеллектуальное развитие чаще всего снижено, но может быть и нор-

мальным.

Динамика синдрома зависит от возраста. К концу дошкольного пе-

риода соматовегетативные и инстинктивные расстройства сглаживают-
ся, моторные нарушения редуцируются, часть детей становится более
общительной. Видоизменяется игровая деятельность, она отличается
особым стремлением к схематизму, формальному регистрированию
объектов (составление схем, таблиц, маршрутов езды транспорта).

В младшем школьном возрасте сохраняются приверженность рутин-

ному образу жизни, эмоциональная холодность, замкнутость. В даль-
нейшем синдром или редуцируется (достаточно редко) или формиру-

Глава 9 + 329

ются психопатические черты характера, атипичные формы умственной
отсталости, нередко шизофрения.

Выделяют психогенный вариант, связанный с эмоциональной деп-

ривацией, который наблюдается у детей, содержащихся в государствен-
ных учреждениях, если в первые 3-4 года жизни отсутствовал контакт

с

 матерью. Он характеризуется нарушением способности общаться с ок-

ружающими, пассивностью, безучастностью, задержкой психического

развития.

Синдром Аспергера.

 Имеют место основные клинические проявле-

ния характерные для раннего детского аутизма. В отличие от синдрома
Канера при этом виде расстройства наблюдаются нормальный или даже
выше среднего уровня интеллект, опережающее развитие речи (ребенок
начинает говорить раньше, чем ходить), встречается преимущественно

у мальчиков. Прогноз более благоприятен при синдроме Аспергера, ко-
торый рассматривается как особый вариант начального этапа формиро-

вания шизоидной психопатии.

Синдром Каннера

 возникает при сочетании наследственно-консти-

туционального фактора с ранним органическим поражением головного
мозга. В генезе синдрома определенная роль отводится также непра-
вильному воспитанию (эмоциональная депривация). В происхождение
синдрома Аспергера наследственно-конституциональный фактор рас-
ценивается как ведущий

Гипердинамический синдром, синдром двигательной расторможен-

 встречается у 5-10% школьников младших классов, причем у

мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. В США в период с 1990 по

1993 г. количество обращений по поводу гипердинамического рас-

стройства у детей возросло с 1,6 до 4,2 млн в год.

Первое клинической описание этого синдрома было представлено в

Британском журнале «Ланцет» в 1902 г. доктором Джорджем
В 1940 г. было отмечено, что хороший лечебный эффект при гипердина-

мическом расстройстве получен при применении амфетаминов (метил-
фенидата), после чего эти препараты стали основой фармакотерапии в

западных странах (в Советском Союзе амфетамины при гипердинами-
ческом синдроме применялись крайне ограниченно). Как самостоятель-
ная нозологическая форма под названием «Гиперкинетическая реакция
детского возраста» расстройство было выделено в классификации

DSM-2 в 1980 г.

Синдром встречается в возрастном диапазоне от 1,5 до 15 лет, одна-

ко наиболее интенсивно он проявляется в конце дошкольного и начале
школьного возраста. Основные проявления — общее двигательное бес-
покойство, неусидчивость, обилие лишних движений, импульсивность

330 + Психиатрия

в поступках, нарушение концентрации активного внимания. Дети бега-
ют, прыгают, не удерживаются на месте, хватают или трогают предметы,
попадающие в их поле зрения. Задают много вопросов и не выслушива-
ют ответов на них. Часто нарушают дисциплинарные требования. Пере-
численные симптомы приводят к нарушению школьной адаптации при
хорошем интеллекте, дети испытывают трудности в усвоении учебного
материала. Динамика следующая: первые проявления в виде общего
беспокойства в раннем и преддошкольном возрасте, наиболее интенсив-
ная симптоматика в 6-8 лет и 9-10 лет, двигательная расторможен-
ность сглаживается и полностью исчезает в 14-15 лет.

Встречается при всех психических заболеваниях детского возраста,

наиболее часто при органическом поражении ЦНС. В этиологии веду-
щее место занимает действие экзогенного патологического фактора в
перинатальном или раннем постнатальном периоде.

Синдром уходов и бродяжничества

 очень разнообразен по причи-

нам возникновения, но однообразен по внешним проявлениям. Встре-
чается в возрасте от 7 до

 лет, но чаще в пубертатном периоде. На эта-

пе формирования проявления этого симптома отчетливо зависят от
индивидуальных особенностей личности и микросоциального окруже-
ния. У детей и подростков с чертами тормозимости, обидчивых,

чувствительных уходы связаны с переживанием обиды, ущемленного
самолюбия, например после физического наказания. При преоблада-
нии черт эмоционально-волевой неустойчивости, инфантилизма ухо-

ды связаны с боязнью трудностей (контрольная, строгий педагог). Ги-

пертимные подростки, а также здоровые дети испытывают потребность
в новых впечатлениях, развлечениях («сенсорная жажда»), с чем и свя-
заны уходы. Особое место занимают немотивированные уходы на эмо-
ционально холодном фоне. Дети уходят в одиночку, неожиданно, бес-
цельно блуждают, не проявляют интереса к ярким зрелищам, новым
впечатлениям, неохотно вступают в контакт с окружающими (часами
катаются по одному маршруту на транспорте). Они сами возвращают-
ся и ведут себя так, как будто ничего не случилось. Это бывает при ши-
зофрении и эпилепсии. Независимо от причин начальных уходов, фор-
мируется своеобразный стереотип реагирования на психотравмирую-
щие обстоятельства. По мере повторения уходов предпочтение отдают
асоциальным формам поведения, присоединяются правонарушения,
влияние асоциальных групп. Длительное существование уходов при-
водит к формированию патологических черт личности: лживость, из-
воротливость, стремление к примитивным удовольствиям, отрица-
тельное отношение к труду и всякой регламентации. С 14-15 лет этот
симптом сглаживается, в одних случаях личность не меняется, в других