Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 8

Умственная отсталость

 F7)

Умственная отсталость (олигофрения) — врожденное или приобре-

тенное в первые годы жизни недоразвитие психических функций. Оли-
гофрении относятся к наиболее распространенным формам психичес-
кой патологии в детском возрасте и составляют от

 до 0,89% больных

в популяции. Следует отметить, что термин «олигофрения» не являет-
ся общепринятым. В частности, в современной классификации психи-
ческих расстройств рубрика, соответствующая олигофрении, называет-
ся умственной отсталостью и основным диагностическим критерием

является показатель IQ.

В основу диагностики умственной отсталости положен клинико-

психопатологический подход. Выделяют следующие диагностические
критерии:

• нарушение функций, проявляющихся в период созревания и

обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когни-
тивных, речевых, моторных и социальных способностей;

• своеобразная структура слабоумия с преобладанием слабости

абстрактного мышления и меньшей выраженностью поражения
предпосылок интеллекта и эмоциональной сферы;

• непрогредиентность интеллектуальной недостаточности и замед-

ленный темп психического развития.

Вспомогательное значение имеет критерий нарушения социаль-

ной адаптации в детском возрасте, в частности критерий невозмож-

ности усвоения программы общеобразовательной школы. Адаптив-
ное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных усло-
виях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой
степенью умственной отсталости может совсем не иметь явного ха-

рактера.

Классификация умственной отсталости:

F70 Легкая умственная отсталость.
F71 Умеренная умственная отсталость.
F72 Тяжелая умственная отсталость.

F73 Глубокая умственная отсталость.
F78 Другая умственная отсталость.
F79 Неуточненная умственная отсталость.

 Минимальные поведенческие нарушения или их отсутствие.

Глава 8  317

F7x.l Значительные поведенческие нарушения, требующие внима-

ния или лечебных мер.

F7x.8 Другие поведенческие нарушения.
F7x.9 Поведенческие нарушения не определены.

Этиология

 многообразна. Большая часть

возникает в результате поражения ЦНС на ранних этапах развития,

обычно до 3 лет. За редким исключением специфические этиологичес-
кие факторы остаются неизвестными, в связи с чем такие формы оли-

 называют недифференцированными (идиопатическими), они

составляют до 65% всех случаев. К дифференцированным относятся
расстройства с уточненной этиологией.

Все клинические формы умственного недоразвития Г.Е. Сухарева

делит на три группы в зависимости от времени воздействия этиологи-

ческого фактора.

1. Умственная отсталость эндогенной природы (в связи с поражени-

ем генеративных клеток родителей): болезнь Дауна, истинная микроце-
фалия, энзимопатические формы

 клинические формы,

характеризующиеся сочетанием слабоумия с нарушением развития
костной системы и кожи.

2. Эмбрио- и фетопатии: умственная отсталость обусловленная ко-

ревой краснухой, перенесенной матерью во время беременности, други-
ми вирусами, умственная отсталость, вызванная токсоплазмозом, лис-

териозом, на почве врожденного сифилиса, клинические формы
умственной отсталости, обусловленные гормональными нарушениями

матери и токсическими факторами, и др.

3. Умственное недоразвитие, возникающее в связи с различными

вредностями, действующими во время родов и в раннем детстве:

умственная отсталость, связанная с родовой травмой и асфиксией в
родах, вызванная черепно-мозговой травмой в постнатальном перио-
де, обусловленная перенесенным энцефалитом или менингоэнцефа-

Наряду с этими группами выделяют атипичные формы олигофре-

нии, связанные с гидроцефалией, локальными дефектами развития го-

ловного мозга, эндокринными нарушениями и пр.

Внутри каждой из названных групп проводят дальнейшую диффе-

ренциацию по виду дополнительных этиологических факторов и осо-
бенностям клинической картины. Так, выделяют формы умственной

отсталости в результате хромосомных аберраций (болезнь Дауна, симп-
том Клейнфельтера, симптом Шершевского-Тернера и др.); наслед-
ственные формы: метаболические (фенилкетонурия, галктоземия и
др.), гаргоилизм, синдром Марфана, синдром Лоуренса и др.; смешан-

318  Психиатрия

ные по этиологии (экзогенно-эндогенные формы): краниостеноз, мик-
роцефалия, кретинизм.

Экзогенно обусловленные формы: рубеолярная, связанная с листе-

риозом, при врожденном сифилисе, токсоплазмозе и др.

Формы с пре- и

 повреждением головного мозга:

умственная отсталость связанная с гемолитической болезнью новорож-
денных, асфиксией при рождении и механической родовой травмой, в
связи с гидроцефалией и др.

Все этиологические факторы разделяются на эндогенно-наслед-

ственные и экзогенные (органические и социально-средовые).

Социальная депривация также является этиологическим фактором

умственной отсталости.

Часто этиологические факторы выступают в сложном взаимодействии.

Клиника

 ядерные симптомы — равномерный и диф-

фузный характер поражения; поражению подвергаются наиболее моло-
дые, интенсивно развивающиеся структуры мозга, которые еще не за-
кончили своего формирования к моменту воздействия патогенетичес-
кого агента. Это проявляется тотальным характером недоразвития при
олигофрении и касается не только интеллектуальной, но и психической

деятельности в целом.

Условные разграничения по степени тяжести расстройства интел-

лекта опираются на градации достигаемого больными уровня социаль-
ного приспособления.

В зависимости от культуральных норм исследователи должны сами

решать, как лучше определять коэффициент интеллектуальности (КИ)
или возраст умственного развития в соответствии с нижеприведенными
группами.

Рубрика

F70
F71
F72

F73

Умственная

отсталость

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Глубокая

50-69
35-49

20-34

 20

Диапазон

(возраст)

 (до

 лет

6-9

 лет

3-6

 лет

до 3

 лет

Для определения степени сопутствующих нарушений поведения мо-

жет использован четвертый знак:

 Нарушения поведения отсутствуют или минимальны.

F7x.l Значительные нарушения поведения, требующие внимания

или терапии.

Глава 8 + 319

F7x.8 Другие нарушения поведения.
F7x.9 Сведения о нарушении поведения отсутствуют.

¥70

 Легкая умственная отсталость

Люди с легкой умственной отсталостью приобретают речевые навы-

ки с некоторой задержкой, но большинство из них приобретают способ-
ности использовать речь в повседневных

 целях,

 поддерживать беседу и

участвовать в клиническом расспросе. Большинство из них достигают
также полной независимости в сфере ухода за собой (прием пищи, умы-
вание, одевание, контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря),
в практических и домашних навыках, даже если развитие происходит

значительно медленнее, чем в норме. Основные затруднения обычно

наблюдаются в сфере школьной успеваемости, причем у многих особен-
ными проблемами являются чтение и письмо. Тем не менее при легкой

умственной отсталости значительную помощь может принести образо-
вание, предназначенное для развития их навыков и проявления ком-
пенсаторных возможностей. В большинстве благоприятных случаев

легкой умственной отсталости возможно трудоустройство, требующее
способностей не столько к абстрактному мышлению, сколько к практи-
ческой деятельности, включая неквалифицированный и полуквалифи-
цированный ручной труд. В социокультуральных условиях, не требую-
щих продуктивности в

 сфере, некоторая сте-

пень легкой умственной отсталости сама по себе может и не представ-

лять проблемы. Тем не менее, если наряду с этим отмечается заметная
эмоциональная и социальная незрелость, то проявятся и последствия
ограничения социальной роли, например, неспособность справляться с
требованиями, связанными с брачной жизнью или воспитанием детей,

или затруднения в адаптации к культуральным традициям и нормам.
При использовании надлежащих стандартизованных тестов по опреде-

лению коэффициента умственного развития на легкую умственную отс-
талость указывают цифры в диапазоне 50-69.

¥71

 Умеренная умственная отсталость

У лиц этой категории медленно развиваются понимание и использо-

вание речи, а окончательное развитие в этой области ограничено. Отста-
ет также развитие навыков самообслуживания и моторики. Некоторые
пациенты нуждаются в надзоре на протяжении всей жизни. Ограничены
школьные успехи, но часть пациентов осваивает основные навыки, необ-
ходимые для чтения, письма и счета. Образовательные программы могут

дать им возможности для развития своего ограниченного потенциала и
приобретения некоторых базисных навыков; такие программы соответ-
ствуют замедленному характеру обучения с небольшим объемом усваи-

ваемого материала. В зрелом возрасте лица с умеренной умственной отс-

320

 Психиатрия

талостью обычно способны к простой практической работе при тщатель-
ном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

Совершенно независимое проживание достигается редко. Тем не менее

такие люди в общем полностью мобильны и физически активны и боль-

шинство из них обнаруживают признаки социального развития, что зак-

лючается в способности к установлению контактов, общению с другими
людьми и участию в элементарных социальных занятиях.

Коэффициент умственного развития обычно находится в диапазоне

от 35 до 49.

F72 Тяжелая умственная отсталость (выраженная

По клинической картине, наличию органической этиологии и сопут-

ствующих расстройств эта категория во многом сходна с категорией
умеренной умственной отсталости. Нижние уровни функционирова-
ния, отмеченные в

 наиболее характерны и для этой группы пациен-

тов. У большинства больных здесь наблюдаются выраженная степень
моторного нарушения или другие сопутствующие дефекты, указываю-
щие на наличие клинически значимого повреждения или аномального
развития центральной нервной системы. Коэффициент умственного
развития обычно находится в пределах от 20 до 34.

F73 глубокая умственная отсталость (идиотия).

 У больных этой

рубрики коэффициент умственного развития ниже 20; это означает, что

пациенты весьма ограничены в способностях к пониманию или выпол-
нению требований или инструкций. Большинство таких больных не-
подвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержани-
ем мочи и кала; с ними возможны лишь самые рудиментарные формы
невербальной коммуникации. Психическая жизнь ограничивается бе-
зусловными рефлексами, вторая сигнальная система почти не развива-
ется. Идиот не осмысливает окружающего, не дифференцирует близ-
ких, он может продуцировать лишь однообразные движения и нечлено-
раздельные звуки. Эмоциональная жизнь находится в зачаточном сос-
тоянии, эмоции проявляются в злобных реакциях и крике при неприят-
ных раздражителях. Они неспособны или малоспособны заботиться о
своих основных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и
надзоре. Понимание и использование речи ограничиваются в лучшем
случае выполнением основных команд и выражением элементарных
просьб. Могут приобретаться наиболее базисные и простые зрительно-
пространственные навыки, и при адекватном надзоре и руководстве

'больные могут принимать участие в домашних и практических делах.
В большинстве случаев устанавливается органическая этиология.

Наиболее четко дифференцированными формами

 яв-

ляются следующие.