Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

тошноты, урчанием  кишечника, метеоризмом, слюноотделением. Могут
наблюдаться  глотательные  и  жевательные  движения. Возникшее  ощу-
щение  не  остается  локализованным, а  поднимается  кверху — к  шее  и
голове. В  последнем случае  обычно  наступает  потеря  сознания и  гене-
рализованный  припадок. Висцеральные  припадки  часто  зависят  от  су-
ществования  патологического  очага  в  височных  долях  головного  моз-
га. В  связи  с  локализацией  ощущений  большая  часть  висцеральных
припадков  описывается  под  обобщенным  названием  эпигастральных
или  абдоминальных. В  качестве  вариантов  висцеральных  припадков
выделяют:

П р и п а д о к   ж е в а т е л ь н ы й   (припадок  мастикаторный)  —  па-

роксизм  непроизвольных  ритмических  жевательных  движений  с  обиль-
ным слюнотечением; в ряде случаев наблюдается прикус языка.

П р и п а д о к   с л ю н о т е ч е н и я  —пароксизм  гиперсаливации;

слюна выливается изо рта или проглатывается.

П р и п а д о к   ф а р и н г о - о р а л ь н ы й  — пароксизм  ритмических

движений  губ. и  языка, сочетающихся  с  актами глотания (больной  напо-
минает  человека  во  время  еды); одновременно  могут  наблюдаться  ги-
персаливация и жевательные движения.

Диэнцефальные (гипоталамические, вегетативные)

припадки

Диэнцефальные  припадки  чаще  возникают  без  продромальных  яв-

лений. Внезапно появляются озноб и дрожь в теле, покраснение или по-
бледнение  лица, пилоэррекция — т.н. "гусиная  кожа", реже  отек  и  кра-
пивница, парестезии  и (или) болевые  ощущения, одышка, тахикардия,
артериальная  гипертензия, слюнотечение, полидипсия, головокружение,
мидриаз, слезотечение, шум  в  ушах. Очень  частым  симптомом  диэнце-
фального  пароксизма  является  немотивированный  страх. Могут  наблю-
даться  различные  степени  нарушения  ясности  сознания, но  они  никогда
не  достигают  той  глубины, которая  встречается  при  генерализованных
припадках. Диэнцефальный  пароксизм  продолжается  минуты — 1—2
часа. В  постприпадочном  периоде  наблюдаются: императивные  позы-
вы  на  дефекацию, нередко  в  форме  жидкого  стула, и  мочеиспускания
(последнее  сопровождается  обычно  полиурией  с  выделением  светлой
мочи); реже  встречается  задержка  мочеиспускания. У  части  больных  на-
блюдаются булимия или анорексия, явления адинамии и сонливость.

Е.Ф.Давиденкова-Кулькова (1969) выделила  различные  типы  диэн-

цефальных припадков:

222

1) пароксизмы, проявляющиеся  одними  лишь  вегетативными  рас-

стройствами;

2) пароксизмы вегетативных  расстройств, сопровождаемые  н; •:- чие

ниями сознания, близкими к т.н. особым состояниям сознания (см. гшже

1

3) пароксизмы, сочетающие  вегетативные  расстройства  с  состояни-

ями обездвиженности;

4) пароксизмы  вегетативных  расстройств  с  присоединением  тоничес-

ких судорог;

5) пароксизмы  вегетативных  расстройств, сочетающиеся  с  тон;-г: не-

кими судорогами и "более или менее полной" потерей сознания.

Припадки с психопатологическими феноменами

Данную  группу, возможно, целесообразнее  обозначить  как "бессу-

дорожные  формы  пароксизмов" (А.С.Тиганов, 1983), т.к. последнее  н а -
звание  подчеркивает  ее  существенное  отличие  от  предыдущих i p t \
групп, в которых судорожный  компонент  являлся или постоянным, и и
достаточно  частым  симптомом. Клиническая  картина  пароксизмов, от-
носящихся  к  этой  группе, включает  разнообразные  продуктивные  пси-
хопатологические  расстройства, с  которыми  психиатры  встреч .потея
при  изучении  эндогенных  и  соматически  обусловленных  психозов. К
ним  относятся  аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные, бредо-
вые, ступорозные  расстройства, а  также  различные  по  своим  психо-
патологическим  проявлениям  состояния  помрачения  сознания. В  тер-
минологическом  словаре  по  эпилепсии (1975) данную  группу  парок-нч-
мальных  расстройств  предварительно  обозначили  как "пароксизм
ные" (острые) психозы  у  больных  эпилепсией. Считают, что  подобн,
болезненные  состояния  возникают  у  больных  эпилепсией  с  очагами  по-
ражения  височной, височно-лобной  и  височно-теменных  областей  корь
головного мозга.

Аффективные  пароксизмы  занимают  по  частоте  первое  место. Сре-

ди  них  доминируют  различные  по  своей  структуре  дисфории (см. раз-
дел "Интрапсихические  расстройства"). Много  реже  аффективные  рас-
стройства  возникают  в  форме  гипоманиакальных  и  маниакальных  со-
стояний. И  те, и  другие  могут  сопровождаться  или  экстатической, или
повышенно-дурашливой (мориоподобной) окраской. Изредка  встреча-
ются  больные, у  которых  наблюдается  чередование  биполярных  аффек-
тивных  расстройств, как  это  свойственно  больным  с  циклотимией
(МДП). При большинстве, а может быть и при всех пароксизмально

223

возникающих  аффективных  расстройствах  у  больных  существуют  раз-
личная  по  степени  выраженная  раздражительность  и  нередко  склонность
к агрессивным действиям. В части случаев, в первую очередь при дис-
фориях, возникают импульсивные влечения.

Среди  пароксизмов, сопровождаемых  помрачением  сознания, пер-

вое  по  частоте  место  занимают  различные  по  психопатологической
структуре  сумеречные  состояния (см. раздел "Синдромы  помрачения  со-
знания").

В  тех  случаях, когда  в  картине  помрачения  сознания  доминируют

последовательно  меняющиеся  сценоподобные  зрительные  галлюцина-
ции,  говорят  об  э п и л е п т и ч е с к о м   д е л и р и и   или  дел и ри -
о з н о й   с п у т а н н о с т и .  Наличие  в  структуре  помраченного  сознания
бредовых  и  галлюцинаторных  расстройств  фантастического  содержа-
ния  и  отсутствие  их  запамятования  вслед  за  окончанием  пароксизма  по-
зволяет  диагностировать  э п и л е п т и ч е с к и й   он е й р ои д .   После-
дний нередко сменяется стойким резидуальным бредом.

О с о б ы е   с о с т о я н и я  — М.О.Гуревич, 1946; сноподобные  со-

стояния (dreamy states) — J.H.Jackson, 1931 — разновидность  онейро-
идного  помрачения  сознания; при  нем  фантастические  переживания  со-
четаются  с  выраженными  аффективными  расстройствами (страх, трево-
га, экстаз, растерянность), дезориентировкой  в  окружающем (при  со-
хранности  аутопсихической  ориентировки), нарушениями  восприятия
времени, которое  кажется  то  нескончаемо  долгим, то  воспринимается,
как  одно  мгновение; симптомами "уже  виденного", "никогда  не  виден-
ного" и  их  другими  эквивалентами, расстройствами  схемы  тела, опти-
ко-вестибулярными  нарушениями, состояниями  обездвиженности. К
особым  состояниям, во  всяком  случае, к  бессудорожным  формам  паро-
ксизмов, можно  отнести  и психические  ауры. На фоне простой  формы
сумеречного  помрачения  сознания  возникают  различные  двигательные
расстройства, объединяемые термином " а в т о м а т и з м  ы".

К ним относятся:

1 ) а м б у л а т о р н ы й   а в том а ти зм  — непроизвольное  блужда-

ние  с  упорядоченным поведением и нередко с  выполнением  сложных  дей-
ствий, возникающих  спонтанно  или  в  качестве  реакции  на  внешние  раз-
дражения; продолжительность  амбулаторного  автоматизма  минуты—
часы; изредка — дни—недели;

2)  с о м н а м б у л и з м   ( л уна тизм,   с н о х о ж д е н и е )   —  амбула-

торный  автоматизм, возникающий  во  время  сна; сопровождается  выпол-
нением привычных движений и действий;

3)  т р а н с ф у г а   —  кратковременное  (доли  минуты,  1—2  мин)  со-

стояние  амбулаторного  автоматизма, сопровождаемое  импульсивными
действиями: больной  внезапно  начинает  раздеваться; мочится  на  людях;
бросается  куда-то  бежать; совершает  вращательные  движения  телом  и
т.д. Все амбулаторные автоматизмы сопровождаются полной амнезией.

Пароксизмальные  психозы  у  больных  эпилепсией  могут  проявиться

состояниями  обездвиженности  различной  глубины (см. раздел "Ступо-
розные состояния").

К  бессудорожным  формам  пароксизмов  относятся  и  некоторые  сны,

которые, может  быть, целесообразно  обозначить  как " э п и л е п т и ч е с -
к и е  сн ы". В 1897 г. Ch.Fere описал " с н ы  п р и п а д к о в", или
" п р и п а д о ч н ы е   сн  ы" — reves d'acces, — сновидения,содержанием
которых  является  весь припадок или  какая-то его  часть, хотя  самого
припадка в этот  момент не наблюдалось. По наблюдению Ch.Fere, reves
d'acces могут  предвещать  скорое  появление  припадков, которые  пока
еще  не  наступали. Ducoste (1899) описал  другую  разновидность  эпилеп-
тических  снов — " с н о в и д е н и я   п р и п а д к о в "  — songes d'attaques.
Это  значительно  более  часто  распространенное  пароксизмальное  рас-
стройство  встречается  как в изолированном виде, так  и  при наличии
различных, в  частности, наступающих  в  бодрствующем  состоянии  при-
падков. Songes d'attaques — специфические  сновидения. Они  наглядны,
во  многих  случаях  сценоподобны, а  если  в них преобладают  какие-ни-
будь детали, например, части тела, то последние всегда определяются с
четкостью. Сновидения  обычно  отличаются  яркостью: то  это  блеск, све-
чение, что-то  слепящее, то  окраска  в  различные, преимущественно  в  на-
сыщенные  цвета. Пожалуй, наиболее  частым  является  красный  и  близ-
кие к нему цвета: кровь, красные флаги, мясо, солнце, розовые  облака
или закат и т.д. В красный и иные цвета может быть окрашена вся карти-
на  сновидения; в  других  случаях  цвет  выступает  локальным  пятном: ко-
стер на берегу реки, черный человек или черные руки на фоне той или
иной  картины  и  т.д. Почти  всегда  сновидения  сопровождаются  резко
выраженной  тревогой, страхом, мучительно-тягостными  переживания-
ми, для выражения которых больные часто не находят слов. В снах очень
часто  присутствует  движение. Если  двигается  сам  больной, то  это  обыч-
но  ощущение падений, провалов, полетов, приближений  к  краю чего-то
угрожающего  жизни, например, к  краю  пропасти. То  это  быстрые, то
замедленные, но  всегда  неотвратимые (и  в последнем  случае, нередко
более  мучительно-страшные) ощущения  передвижения. Если  же  движет-
ся окружающее (больной во сне в этот момент может в страхе бежать или

15-587

224

225

в ужасе  застыть, не  в силах пошевелиться), то  обычно  такое  движение
происходит  по  направлению  к  больному — за  ним  гонятся, на  него  обру-
шиваются  стены, здания, наезжает  транспорт  и  т.д. Нетрудно  заметить
сходство  содержания songes d'attaques с  содержанием  зрительных  гал-
люцинаций  при  психотическом  варианте  сумеречного  помрачения  созна-
ния (см. Синдромы помрачения сознания).

Если  больной  просыпается, ощущение  страха  и  истинности  пережи-

того  вначале  не  оставляет  его. Обычно  при пробуждении  наблюдаются
отчетливые  или  просто  резко  выраженные  вегетативные  расстройства
— ощущение  удушья, тахикардия, пот, головокружение. Пробуждение
от сна может и не произойти. В любом случае содержание сна остается
в  его  памяти, нередко в  деталях  и надолго. Эпилептические  сны не  яв-
ляются  частыми  и  могут  иметь  различное  содержание. В  ряде  случаев
эпилептический  сон  усложняется  судорожным  припадком, о  котором  у
больного  не  сохраняется  воспоминания. Последнее  обстоятельство  под-
тверждает  высказанное  еще  в  начале  текущего  столетия  мнение, соглас-
но которому эпилептические сны представляют собой ауру.

Бессудорожные  формы  пароксизмов, или "пароксизмальные  психо-

зы", у  больных  эпилепсией  многие  психиатры  вслед  за J.P.Falret'oM
(1860) и Hoffmann'oM (1862) называют  эпилептическими  эквивалента-
ми.* H.Gastaut (1975) считает  термин "эпилептический  эквивалент"
анахронизмом. Психиатры, однако, продолжают  его  использовать. Это
обусловливается  тем  обстоятельством, что  в  случаях  проявления  эпи-
лепсии  лишь  в  форме  эквивалентов  возникающие  в  последующем  лич-
ностные изменения ничем не отличаются от тех, которые возникают и в
случаях эпилепсии, проявляющейся судорожными пароксизмами.

Вторично-генерализованные  припадки

— большие (тонико-клони-

ческие) эпилептические  припадки, которые  развиваются  вслед  за  аурой.
Аура  может  быть  психической (иллюзорной, галлюцинаторной) или  дви-
гательной, например  в  форме  жевательно-глотательных  движений. Час-
то  генерализация  припадка  наступает  настолько  быстро, что  фокальное
начало (аура) может  не  быть  определено  клинически. Дифференциаль-
ный  диагноз  вторичного  генерализованного  припадка  с  припадком  пер-
вично  генерализованным  проводится  в  этих  случаях  на  основании  ре-
зультатов электрофизиологического обследования. Последнее при вто-

* Психический  эпилептический  эквивалент (эпилептический  эквивалент) —

кратковременное  психическое  расстройство  в  виде  дисфории, помрачения

сознания, преходящих  психозов (бредовых, ступорозных) или  импульсив-

ных  влечений, замещающее  эпилептический  припадок. Энциклопедический

словарь медицинских терминов. Т.З, 1984, с. 388.

226

рично  генерализованных  припадках  нередко  выявляет  очаги  локально-
го  поражения  в центральной, височной, височно-лобной, теменной  или
затылочной зонах коры головного мозга.

ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ  ПРИПАДКИ — пароксизмы  миокло-

нических  судорог  одной  половины  тела, сопровождающиеся  отключе-
нием  сознания  и  вегетативными  расстройствами. Могут  возникать  в  фор-
ме  эпилептического  статуса, оставляя  после  себя  симптомы  гемипареза.
Наблюдаются в раннем детстве. В одних случаях припадки исчезают, в
других сменяются двигательными пароксизмами, преимущественно джек-

соновскоготипа.

Перечисленные  припадки  составляют  сравнительно  небольшую

часть  того, что  к  настоящему  времени  описано  в  специальной  литера-
туре. Наиболее  полные  сведения, касающиеся  психопатологии  припад-
ков, встречающихся  при  них  электроэнцефалографических  изменений
и данных о их локализации в головном мозге среди публикаций на рус-
ском языке можно найти в терминологическом словаре по эпилепсии

(1975).

ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЙ  СИНДРОМ. Возникает  при  экзогенно-

органических  поражениях  головного  мозга. Проявляется  припадками
(пароксизмами) сходными, а  часто  неотличимыми  от  тех, которые  воз-
никают  при  эпилепсии. Преобладающими  при  эпилептиформном  синд-
роме  являются  фокальные  припадки. Во  многих  случаях  эпилептиформ-
ный  синдром  на  всем  своем  протяжении  исчерпывается  только  ими. Зна-
чительно  реже  возникают  большие (тонико-клонические) судорожные
припадки, и  еще  реже  абсансы. Припадки  могут  быть  редкими, часты-
ми, возникать  сериями  и  в  форме  эпилептического  статуса. Фокальные
припадки  часто появляются первыми, а  затем  их  могут  сменить  генера-
лизованные  припадки. В  одних  случаях  фокальные  припадки  сопро-
вождаются  выраженным  судорожным  компонентом  и  утратой  созна-
ния, в  других — судорожный  компонент  бывает  минимальным. Отклю-
чение  сознания  отсутствует. В  постприпадочном  периоде  при  эпилепти-
формном  синдроме  с  фокальными  припадками  часто  возникают  невро-
логические  и  психические  расстройства: парезы, явления  гипэстезии, су-
жение  и  выпадение  полей  зрения, симптомы  моторной  и  сенсорной  афа-
зии, астенические  расстройства, ухудшение  памяти  и  интеллектуальных
возможностей. Чем  отчетливее  такие  расстройства  и  чем  они  продол-
жительнее, тем  больше  вероятность  того, что  основное  заболевание
имеет  прогредиентное  развитие. Пароксизмальные  расстройства  при
эпилептиформном  синдроме  могут  проявляться  и  лишь  одними  припад-
ками с психопатологическими симптомами: состоянием дереализации и

227

15*

деперсонализации, психическими аурами, сумеречными и сноподобны-
ми состояниями, дисфориями и т.д. Фокальные и генерализованные су-
дорожные припадки могут сочетаться с припадками психическими. Так,
у больного сначала возникают большие судорожные припадки с после-
дующим оглушением, а затем оглушение сменяется сумеречным помра-
чением сознания. Обычно эпилептиформный синдром возникает при
наличии симптомов, характеризующих психоорганический синдром. Его
проявления могут быть легкими и преходящими или, напротив, выра-
женными и стойкими. В последнем случае и, в частности, тогда, когда
развитие основного заболевания ведет к появлению отчетливых симп-
томов слабоумия, эпилептиформный синдром начинает редуцироваться
или же припадки представляют лишь эпизодическое расстройство на
протяжении всего, нередко многолетнего, течения болезни — старчес-
кое слабоумие, болезнь Альцгеймера, опухоли головного мозга. В дру-
гих случаях прогредиентного развития основного заболевания, напри-
мер, при сосудистых и травматических поражениях головного мозга,
наблюдается учащение фокальных припадков, в ряде случаев полимор-
фных. Если проявления психоорганического синдрома незначительны
или обратимы, эпилептиформный синдром редуцируется и может исчез-
нуть совсем. Изменения личности при эпилептиформном синдроме, су-
ществующем длительное время, обычно соответствуют тем, которые
свойственны основному заболеванию. Длительное преобладание в кли-
нической картине эпилептиформного синдрома, развившегося в отда-
ленном периоде черепно-мозговой травмы, проявляющегося в первую

очередь большими судорожными припадками, нередко сопровождается
появлением личностных изменений, свойственных эпилептической бо-
лезни. Эпилептиформный синдром возникает при самых различных эк-
зогенно-органических поражениях головного мозга: при острых и хро-
нических инфекционных заболеваниях, токсикоманиях, последствиях
черепно-мозговой травмы, опухолях и абсцессах головного мозга, ат-
рофических и сосудистых процессах, аутоинтоксикациях (эклампсия) и др.

Синдромы органического поражения головного мозга

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ  СИНДРОМ— симптомокомплекс  на-

рушений  памяти, интеллекта  и  аффективности. Для  большинства

болезней, сопровождаемых  этим  синдромом, характерно  наличие

астении.

E.Bleuler (1916) ввел  термин "органический  симптомокомплекс", кото-

рый, по его мнению, являлся синонимом амнестического синдрома. В после-

228

дующем  термин "органический  симптомокомплекс" начал  рассматриваться

более широко  и заменил  существовавший  в  русской и немецкой  психиатрии

с конца XIX  века термин "органические психические расстройства". К  насто-

ящему  времени  в  отечественной и  немецкой  психиатрии  получили  распрост-

ранение  обозначения  этого  расстройства, предложенные  М.В1еи1ег'ом —

"органический  психосиндром" (1955), "диффузный  мозговой  психосиндром"

(1979). В  английской  психиатрии  это  расстройство  обозначают  как "хрони-

ческий мозговой синдром", а в американской — "органический мозговой  син-

дром". Термин, используемый  американскими  психиатрами, включает  в  себя

также и расстройства, относящиеся к экзогенному типу  реакции, в первую

очередь делирий.

В  зависимости  от  нозологической  природы  заболевания  характери-

зующие  психоорганический  синдром  нарушения  сочетаются  друг  с  дру-
гом  в  самых  различных  соотношениях. Так, при  Корсаковском  психо-
зе, старческом  слабоумии, болезни  Альцгеймера  доминируют  расстрой-
ства  памяти; при  прогрессивном  параличе  и  болезни  Пика  страдают  в
первую  очередь  различные  стороны  интеллекта; при  опухолях  мозга  оп-
ределенной  локализации  преобладают  аффективные  расстройства  и  т.д.
М.В1еи1ег'ом  предложена  классификация  форм  психоорганического  син-
дрома, исходящая  из  предпочтительного  поражения  той  или  иной  пси-
хической  функции. На  самом  деле  избирательное  поражение  отдельных
сторон  психической  деятельности  является  всегда  относительным. Свой-
ственные  психоорганическому  синдрому  нарушения  отличаются  различ-
ной  степенью  выраженности. Если  они  легкие — говорят  об  органичес-
ком  снижении  уровня  личности; если  тяжелые — их  определяют  терми-
ном "органическая деменция".

Нарушения  памяти  при  психоорганическом  синдроме  затрагивают

в той или иной степени все  три основные ее стороны: запоминание, ре-
тенцию (способность  удерживать  воспринятое) и  репродукцию (способ-
ность  активизировать  запасы  памяти). В  одних  случаях  преобладают
дисмнестические  расстройства, в  других — амнестические, в  первую
очередь  фиксационная  и (или) прогрессирующая  амнезия. Нарушения
памяти, особенно  в  форме  амнезий, нередко  сопровождаются  появлени-
ем  образных  воспоминаний  событий  прошлой  жизни, а в  ряде  случаев  и
конфабуляций.

Психоорганический  синдром  сопровождается  нарушением  воспри-

ятия  окружающего — снижением  или  даже  невозможностью  охватить
какую-либо  ситуацию  целиком: больные  улавливают  в  ней  лишь  част-
ности. Ограничивается  объем  внимания, особенно  пассивного — авто-
матической реакции на появившийся раздражитель. Нарушения памя-

229

ти, восприятия и внимания тесно связаны с ухудшением ориентировки —
вначале  в  окружающем, а  при  утяжелении  состояния — ив  собствен-
ной личности.

Различные  стороны  интеллектуальной  деятельности  утрачиваются

неравномерно. Пока  здесь  не  обнаружено  никакого  другого  правила,
кроме  того, что  в  первую  очередь  страдают  более  поздно  приобретен-
ные навыки, в то время как старые сохраняются долго и в них больные
способны  даже  превосходить  здоровых  лиц. О  нарушении  интеллекту-
альной  деятельности  свидетельствуют  снижение  уровня  суждений (спо-
собности  понимать  полученные  сведения, взвешивать  различные  альтер-
нативы  и  формировать  четкий  план  действий) и  умозаключений (уста-
новление  отношений  и  взаимосвязей  между  отдельными  объектами  внеш-
него и внутреннего мира). Одним из самых ранних признаков снижения
интеллекта  является  нарушение  критических  способностей  в  отношении
самооценки и оценки окружающего.

Аффективные  реакции  неустойчивы, подчас  меняются  ежеминутно,

бурно  проявляются ( н е д е р ж а н и е   аффекта ),  но  обычно  непродол-
жительны  и  быстро  гаснут. Смены  аффекта  происходят  и  спонтанно, и
под  влиянием  внешних  факторов, порой  самых  незначительных. В  ча-
стности, аффект  больного  легко  и  многократно  меняется  в  зависимости
от  тона,  в  котором  с  ним  ведется  беседа  ( а ф ф е к т и в н а я   и ндукц ия) .
Господствующий  аффект  легко  подчиняет  себе  действия  больных, а  од-
новременное  снижение  уровня  суждений  и  критики  могут  повлечь  за  со-
бой  совершение  ими  противоправных  деяний. Ограничение  круга  инте-
ресов, невозможность  осмысления  сложных  ситуаций, обеднение  пред-
ставлений, нарушение  тонких  эмоций (такт, чувство  долга  и  т.п.), мо-
гут  иметь  следствием  эмоциональное  равнодушие  больных  к  тому, что
не  имеет  непосредственного  отношения  к  господствующему  у  них  в
данный  момент  аффекту  и  их  заинтересованности. Нарушенная  аф-
фективность  и  снижение  критических  способностей  сочетаются  то  с
повышенной  внушаемостью, то  с  повышенным  и  даже  не  знающим
меры  упрямством, или  же  то  и  друго,е  сосуществуют. Обычно  темп
психических  процессов  более  или  менее  замедлен. Речь  обеднена
словами, часто  сопровождается  употреблением  вспомогательных
слов, словесных  шаблонов. Легко  застревают  на  одних  и  тех  же
представлениях, не  могут  сразу  переключиться  с  одной  мысли  на
другую, не  способны  в  разговоре  выделить  главное, в  связи  с  чем
застревают  на  несущественных  деталях. Часто  встречаются  различных
степеней дизартрия и персеверации.

230

Астенические  расстройства  выражены  слабо  или  же  отсутствуют

совсем  лишь  при  атрофических  процессах: болезнь  Пика, хорея  Гентин-
гтона, старческое  слабоумие, болезнь  Альцгеймера. При  всех  осталь-
ных  заболеваниях, сопровождаемых  развитием  психоорганического  син-
дрома, астения — постоянное  расстройство. В  одних  случаях  преобла-
дают  симптомы  повышенной  истощаемое™, вплоть  до  адинамии (сосу-
дистые  поражения  центральной  нервной  системы, некоторые  эндокрин-
ные  заболевания); в  других  наблюдается  повышенная  раздражительность
с  эксплозивностью  или  злобой (последствия  черепно-мозговых  травм,
сифилис  сосудов  головного  мозга). Свойственная  астении  утомляемость
всегда  способствует  колебаниям  интенсивности  проявлений  психоорга-
нического синдрома, которые усиливаются при нарастании астении.

В  начальных  стадиях  развития  психоорганического  синдрома  и  в

тех  случаях, когда  его  проявления  выражены  слабо, чаще  происходит
заострение  присущих  больному  характерологических  черт, в  частности,
появляются  психопатоподобные  нарушения. При  выраженном  психоор-
ганическом  синдроме  происходит  нивелировка  личностных  особеннос-
тей — вплоть  до  полного  их  исчезновения. При  некоторых  заболевани-
ях (прогрессивный  паралич, болезнь  Пика) нивелировка  личности  на-
блюдается  уже  с  самого начала  заболевания, свидетельствуя  тем  самым
о его тяжести.

Психоорганический  синдром  часто  сопровождают  головные  боли,

ощущение  давления  в  голове, головокружение, плохая  переносимость
жары, перепадов  атмосферного  давления; его  могут  сопровождать  раз-
нообразные неврологические симптомы.

Для  значительного  числа  больных  с  психоорганическим  синдромом

характерна "нажитая", зависящая  от  происходящих  в  головном  мозге
органических  изменений, с и м п т о м а ти ч е с ка я   л а би л ь н ос ть  —
возникновение  экзогенных  типов  реакции  под  влиянием  интеркуррент-
ных заболеваний и  различных интоксикаций, а  в ряде  случаев и  тера-
пии, в  том  числе  психотропными  средствами. Чаще  других, обычно  в
ночное  время, возникает  делирий, реже — сумеречное  помрачение  со-
знания. Симптоматическая  лабильность  возрастает  параллельно  усиле-
нию  тяжести  психоорганического  синдрома. Поэтому  американские  пси-
хиатры  и  включают  в  структуру  выделяемого  ими  органического  моз-
гового синдрома и экзогенные типы реакций.

Многие  больные  с  легкими  проявлениями  психоорганического  синд-

рома  склонны  к  психогенным  реакциям. Их  наиболее  частой  формой  яв-
ляются субдепрессивные состояния. Неглубокие проявления психоорга-

231