Файл: Миридонов В.Т. - Донозологический период эпилепсии у детей.pdf

141

исследование им проводится в плановом порядке каждые 6 мес. В случае ремиссии по
припадкам  в  течение 2 лет  и  отсутствия  отрицательной  динамики  на  ЭЭГ, можно
назначать постепенное снижение дозы антиконвульсанта с целью полной его отмены.
Продолжительность этого процесса не должна составлять менее 6 мес., по истечению
которых  и при отсутствии рецидивов припадков больной снимается с учета.

Третья

  группа  диспансерного  наблюдения  формируется  из  больных,

находящихся  в  стадии  манифестных  проявлений  эпилепсии. Основным  критерием
диагностики  заболевания  должно  быть  наличие  у  больного  не  менее  двух
неспровоцированных  эпилептических  припадков  за  период  времени, максимальная
продолжительность  которых  составляла  не  более 5 лет. Эти  больные  наблюдаются
активно с частотой не реже 1 раз в 3 мес. и подвергаются ЭЭГ контролю дважды в год.
Вопросы лечения, диспансеризации, течения болезни и критерии выздоровления детей
больных  эпилепсией  подробно  обсуждаются  в  соответствующей  литературе, в  том
числе и в нашем руководстве для врачей   [Миридонов В.Т., 1994]. И наконец, по мере
наблюдения  за  больными  необходимо  предусмотреть  возможную  динамичность
состава  всех  трех  групп  за  счет  выздоровления  детей, естественного  поступления
новых больных и перемещения наблюдаемых из первой группы во вторую, из второй –
в третью группу наблюдений.

В  донозологическом  периоде  эпилепсии  реабилитационные  мероприятия

являются  неотъемлемой  составной  частью  диспансерного  наблюдения. Ограничение
посещения  детских  учреждений  и  школы, не  допускаются. Производится  контроль
возрастного  режима  дня  и  диеты. Рекомендуемая  продолжительность  сна, включая  и
дневное  засыпание  для  детей  младшего  возраста  составляет 12 часов, а  для  детей
старшего возраста 10 часов. Основы диеты больных должна составлять белковая пища
со  значительным  количеством  молочных  белков (творог, сыры  и  т.д.). Следует
ограничивать прием жидкости, соленой пищи, копченостей и пряностей.

Всем больным показана лечебная физкультура и утренняя гимнастика. Вопрос о

занятиях  в  спортивных  секциях  с  участием  в  соревнованиях  следует  решать
индивидуально. Противопоказаны водные, некоторые силовые виды спорта, например
бокс, связанные  с  риском  для  жизни  в  случае  развертывания  припадка, либо
дополнительно травмирующие больного.

Вопрос о профилактических прививках решается также индивидуально с учетом

142

существующих  официальных  инструкций. Так, при  неэпилептическом  характере
донозологических  пароксизмов  прививки  осуществляются  по  возрастному  графику,
без каких-либо противопоказаний. При эпилептической реакции и первых спонтанных
эпилептических припадках, вакцинацию весьма реактогенными вакцинами, как АКДС,
вируса клещевого энцефалита и др., следует задержать на 6 месяцев. При судорожном
варианте  энцефалической  реакции, судорогах при нейротоксикозе, профилактические
прививки  следует  отсрочить  на 6-12 месяцев, а  при  эпилептическом  синдроме - до
окончания  позднего  восстановительного  периода  основного  заболевания. При
проведении  профилактических  прививок  рекомендуется  шире  использовать
антигистаминные препараты за 7-10 дней до и в течение 2 недель после прививки.

Профилактика  эпилепсии  традиционно  складывается  из  мероприятий

первичного  и вторичного, специфического и неспецифического характера. Первичная
профилактика, к  сожалению, не  является  специфической, хотя  и  имеет  своей  целью
недопущение  развертывания  у  ребенка  не  только  эпилептических, но  и
неэпилептических  пароксизмов. Поскольку, в  наших  наблюдениях, основным
этиологическим  фактором  церебральных  пароксизмов у детей  являлись органические
повреждения  мозга, полученные  в  период  беременности  и  родов, становится
очевидным, что основу первичной профилактики эпилепсии составляет профилактика
пре- перинатальной энцефалопатии. Однако, этого мало. Оказалось, что органический
очаг у больных эпилепсией и неэпилептическими пароксизмами часто локализуется в
неспецифических  системах  мозга, повреждение  которых  не  всегда  вписывается  в
рамки  традиционных  клинических  вариантов  перинатальной  энцефалопатии. Более
того, клинически  оформленный  вариант  этого  заболевания  с  наличием  его  острого
периода  отнюдь  не  является  обязательным  для  получения, тем  не  менее,
эпилептогенного  повреждения  мозга. В  то  же  время  установлено, что  подавляющее
большинство  детей, больных  эпилепсией, рождается  в  условиях  действия  факторов
риска  по  органическому  повреждению  мозга  в  период  беременности  и  родов.
Следовательно, под  первичной  профилактикой  эпилепсии  нужно  понимать  широкий
комплекс  не  только  медицинских, но  и  социальных  мероприятии, направленных  на
охрану здоровья матери и ребенка, находящихся в конкретной среде обитания, с целью
ограничения  или  нейтрализации  воздействия  упомянутых  факторов  риска. Более
реальной  мерой  первичной  профилактики, при  сохранении  неспецифичности  ее  по

143

отношению  к  эпилепсии, является  раннее  и  настойчивое  лечение  всех  клинических
вариантов  перинатальной  энцефалопатии, постнатальных  органических  заболеваний
мозга, общих  инфекций  и  интоксикаций, полный  учет  противопоказаний  к
профилактическим прививкам.

Не  следует  возлагать  существенных  надежд  на  медико-генетическое

консультирование, за  исключением  тех  редких  случаев, когда  дается  совет  по
ограничению рождаемости в семьях с заболеванием эпилепсией обоих родителей, либо
с наследственностью, осложненной по эпилепсии по линии отца и матери.

Вторичная  профилактика  эпилепсии  имеет  специфическое  содержание  и

начинается  с  появлением  первых  церебральных  пароксизмов. Ее  основу  составляет
превентивное 

лечение 

эпилепсии 

с 

включением 

постоянного 

приема

антиконвульсантов  больными  группы  риска. В  нашей  повседневной  деятельности
вопросы вторичной специфической  профилактики тесно связаны  с прогнозированием
эпилепсии  у  детей  и  решаются  одновременно  по  факту  наличия  первых  ЦП. Мы  не
можем поддержать попытки и предложения, содержащиеся в современной литературе,
проводить  превентивную  антиконвульсантную  терапию  детям, имеющим  кровных
родственников, болеющих  эпилепсией, либо  при  выявлении  пароксизмальной, пусть
даже  и  эпилептической  активности  на  ЭЭГ, или, наконец, при  сочетании  этих
факторов  у  ребенка, не  имевшего  в своем личном анамнезе ни одного церебрального
пароксизма.

Таким  образом, основные  особенности  изложенной  медицинской  тактики  при

первых церебральных пароксизмах у детей состоят в дифференцированной их оценке,
признании  существования  донозологического  периода  эпилепсии  на  основе  совре-
менных  представлений  о  природе  церебральных  пароксизмов, прогнозировании
эпилепсии  в  каждом  наблюдении  с  выделением  опасных  сочетаний  значимых
факторов риска по этому заболеванию, проведении превентивной антиэпилептической
терапии  с  включением  антиконвульсантов  на  постоянной  основе  больным  группы
риска  и  активном  диспансерном  наблюдении. Данная  тактика  легко  осуществима  в
современных  условиях  практического  здравоохранения, направлена  на  раннюю
диагностику эпилепсии и реальную профилактику ее манифестных форм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

144

Известный  эпилептолог  Гасто  в  своей  статье  под  названием «Когда  и как надо

начинать  лечить  эпилепсию  у  детей», [Hastaut H., 1988] высказался  определенно:
лечить  надо  начинать  тогда, когда  поставлен  диагноз  эпилепсии. Главным
содержанием  ответа  на  вторую  часть  вопроса  являлось  многолетнее  применение
профильных  для  данного  больного  АЭП  в  индивидуально  подобранных, порою  в
субтоксических  дозировках. Однако  по  нашему  мнению, для  постановки  столь
тяжелого  в  клиническом  и  социальном  отношении  диагноза, каковым  мы  считаем
эпилепсию, врачу  необходимо  иметь  веские  основания. Ведущим  же  критерием
диагностики  эпилепсии, согласно  рекомендациям  ВОЗ, являете  наличие  у  больного
повторных спонтанных (неспровоцированных) эпилептических припадков, допустимое
количество  которых, необходимое  для  постановки  диагноза  не  определено, и  лишь
чисто  теоретически  не  может  быть  менее, чем  два  припадка. В  то  же  время,
специальные исследования последних лет показали, что при спонтанном течении (без
лечения) заболевания, промежуток  времени  от  первого  неспровоцированного
эпилептического  припадка, до  его  рецидива  в  среднем  составляет  от  нескольких
месяцев  до  нескольких  лет, причем вероятность развертывания повторных припадков
после  единичного приступа  не  превышает 70% [Hart R.G., Faston J.D., 1988]. В то же
время доказано, что рецидивы припадков становятся маловероятными при достижении
ремиссии  после  первого  эпилептического  припадка  продолжительностью 1-2 года
[Besser R., Kramer G., 1983]. Изложенные факты явились основанием для трех важных
суждений: во-первых - первый и единственный эпилептический неспровоцированный
припадок  не  дает  оснований  диагностировать  эпилепсию; во-вторых  в  течении
заболевания  непременно  должны  быть  определенные  условия, при  наличии  которых
первый  спонтанный  эпилептический  припадок  обнаруживает  склонность  к
рецидивированию  и в-третьих - даже  при наличии этих  предрасполагающих условий,
после 

первого 

спонтанного 

эпилептического 

припадка 

проходит 

весьма

продолжительный  период  времени  до  его  рецидива, чаще  всего  дающего  основание
поставить диагноз эпилепсии.

Помимо  спонтанных  эпилептических  припадков  в  детском  возрасте  нередко

встречаются  и  спровоцированные  припадки  единичного  и  повторного  характера,
диагностируемые  в  рамках  эпилептического  синдрома  при  различных  текущих
органических  заболеваниях  мозга, например, при  таких  как  перинатальная

145

энцефалопатия, черепно-мозговая  травма, энцефалиты  и  др. а  также  так  называемые
случайные  спровоцированные  единичные  припадки, известные  в  нашей  стране  под
названием  эпилептических  реакций  и  выделенные  последней  международной
классификацией  эпилепсии 1989 r. в  качестве  специальных  синдромов: фебрильные
судороги, припадки  при  острых  токсических  состояниях  и  др. Согласно
рекомендациям  ВОЗ  эти  припадки  также  не  являются  еще  эпилепсией, но
определенная связь их с этим заболеванием несомненна и не отрицается в литературе.
Более  того, в  настоящем  издании  приведены  данные  литературы  и  результаты
собственного  исследования  прогностического  значения  относительно  эпилепсии
многих  разновидностей  неэпилептических  пароксизмов. При  этом  констатировалось,
что  у  детей, страдающих  подобными  пароксизмами, эпилепсия  в  последующем
развивается  чаще, чем  в  среднем  в  популяции  и  значительно  чаще, чем  у  детей  без
каких-либо  церебральных  пароксизмов  в  личном  анамнезе. Так  например, П.М.
Сараджишвили  и  Т.Ш  Геладзе  в  известной  монографии «Эпилепсия» отмечают: «...
всем  хорошо  известно  и  то, что  началу  эпилептической  болезни  непосредственно, а
иногда  и  задолго  предшествуют, казалось  бы  безобидные  спазмофильные  или
фебрильные 

припадки, ночные 

страхи, головные 

боли, абдоминальные,

эпигастральные  и  другие  вегетативные  кризы, снохождения, ночной  энурез, а  также
множество других пароксизмальных проявлений мозговой патологии» [Сараджишвили
П.М., Геладзе Т.Ш., 1977].

Следует  также  отметить  и  появление  в  литературе  таких  терминов  и  понятий,

как «фебрильная 

эпилепсия», «аффективно-провоцируемая 

эпилепсия»,

«обморокоподобная  эпилепсия», «гипоталамическая  эпилепсия», «эпилептические
ночные  страхи», «эпилептические  снохождения», «эпилептоидная  форма  мигрени» и
др. По  нашему  мнению  эти  термины  появились  не  случайно  и  было  бы  ошибкой
безусловно  расценивать  их  как  только  профессиональные  заблуждения  отдельных
авторов. Наоборот, они  подчеркивают  определенную  степень  общности  неврологии
неэпилептических и эпилептических пароксизмов, и как следствие этого - возможную
преемственную связь между ними. Мы отдавали себе отчет в том, что применение этих
терминов  в  качестве  клинического  диагноза  составляет  предмет  для  дискуссий,
поскольку  рано  или  поздно, у  подавляющего  большинства  больных  в  развернутой
стадии  заболевания  эпилепсия  начинает  проявляться  типичными, как  правило  легко