Файл: Миридонов В.Т. - Донозологический период эпилепсии у детей.pdf

136

4.2. Лечение донозологических проявлений эпилепсии и методика диспансерного

наблюдения при церебральных пароксизмах у детей

Содержанием

пятого

 этапа медицинской тактики является дифференцированное

лечение  детей  с  ЦП. В  связи  с  тем, что  больные  группы  риска  расцениваются  как
пребывающие  в  ДПЭ, всем  им  проводится  комплексное  лечение, предусматриваемое
обычно  и  для  манифестных  форм  заболевания. Имеется  в  виду  дегидратационная  и
рассасывающая 

терапия, оксигенация 

и 

коррекция 

метаболизма 

мозга,

общеукрепляющее  лечение  и  др., которое  осуществлялось  в плановом порядке, чаще
всего  амбулаторно, по  курсовой  методике, с  продолжительностью  курса 1 месяц  и
кратностью 1-2 раза в год на протяжении не менее 2-х лет, которые составили в наших
наблюдениях  среднюю  продолжительность  донозологического  периода  эпилепсии.
Обоснованием  такого  фонового  лечения  являлись  результаты  собственных
исследований, свидетельствующие  о  том, что  основным  этиологическим  фактором
клинических  проявлений  донозологического  периода  заболевания  являются
органические повреждения мозга, идентичные таковым при эпилепсии.

В  качестве  дегидратации  назначали  диакарб, лазикс, фурасемид, и  другие

препараты  в  возрастных  дозах  преимущественно  перорально  на  фоне  введения
препаратов  калия. Предпочтение  отдавалось  диакарбу, суточная  доза  которого
вводилась  однократно  утром, трехдневными  циклами  с  интервалом  в 1 день  на
протяжении 1 месяца.

Рассасывающая  терапия  проводилась  чаще  всего  парэнтеральным  введением

препаратов  стекловидного  тела, ФиБСа  и  др. в  количестве 15-20 инъекций, с
интервалом  в 1-2 дня, за  исключением  больных  обмороками  и  АРП, которым  реко-
мендовали  минимум  инъекций  в  связи  с  их  возможным  провоцирующим  приступ
действием. Применяли  также  электрофорез  с  лидазой  интраназально  или  по
глазозатылочной методике.

Медикаментозная  оксигенация  мозга  чаще  всего  осуществлялась  препаратами

никотиновой кислоты или ее производных типа никошпана, теоникола и др.

В  качестве  корректоров  метаболизма  мозга  использовали  кальция  глюконат  и

глицерофосфат, глутаминовую кислоту, ноотропы, витамин B

6

 по 5-10 мг 2 раза в день

внутрь и др.

Однако  главным  содержанием  комплексного  лечения  больных  группы  риска

137

являлась  превентивная  антиконвульсантная  терапия  в  профилактических  дозах,
назначаемая в качестве непрерывного приема на протяжении не менее 2 лет. Больным
с  судорожным  характером  донозологических  пароксизмов  назначали  фенобарбитал  в
суточной дозе 2-3 мг/кг (при неэпилептических ЦП – 2 мг/кг и при эпилептич6еских 3
мг/кг) или конвулекс – соответственно 10-15 мг/кг распределяемые в два приема. При
определении  профилактической  дозы  фенобарбитала, в  условиях  отсутствия  в наших
исследованиях лабораторного контроля за содержанием препарата в плазме, исходили
из  данных  литературы, согласно  которым  пороговой  величиной  противосудорожного
действия  фенобарбитала  является  его  концентрация  в  плазме, составляющая 15
мкг/мл. При  этом  искомой  величиной, необходимой  для  достижения  стабильности
такой  концентрации  оказалась  суточная  доза  фенобарбитала  не  менее  чем 1,75 мг/кг
[Eadie M.J., 1977, 1983]. В  соответствии  с  приведенными  данными, за  оптимальную
профилактическую  дозу  фенобарбитала  у  больных  неэпилептическими  судорожными
пароксизмами  приняли 2 мг/кг  в  сутки. При  эпилептическом  характере
донозологических  пароксизмов  суточную  дозу  повышали  до 3 мг/кг, и  прежде  всего
это  касалось  больных  эпилептическим  синдромом. При  бессудорожном  характере
пароксизмов  предпочитали  нитразепам, (радедорм, эуноктим, могадон, неозепам) от
0,1 до 0,З  мг/кг  в  сутки. При  гипнических  донозологических  пароксизмах  этот
препарат  назначали  всем  больным, учитывая  известные  данные  литературы  о
нормализации  им  электрофизиологической  структуры  сна  в  сторону  увеличения
представительства его быстрой фазы, препятствующей развертыванию эпилептических
припадков.

Пятый

 этап медицинской тактики включает в себя и составление рекомендаций

по  полноценному  лечению  остальных  больных  с  ЦП, составивших  большинство  во
второй  группе  наших  наблюдений. Они  не  являлись  в  данный  момент  времени
носителями  опасных  сочетаний  значимых  факторов  риска  по  эпилепсии  и
расценивались как не угрожаемые по развитию этого заболевания. Всем этим больным
рекомендовалось лечение основного заболевания, возрастной режим дня и назначалась
седативная  терапия. В  качестве  седативных  средств  предпочитали  препараты
растительного  происхождения - отвар  и  таблетки  корня  валерианы, отвар  травы
пустырника, а также некоторые препараты, которые относят к аддитивным средствам
при лечении нозологической стадии эпилепсии - сиднокарб, феназепам, витамин B

6

 и

138

др. Лечение 

этими 

медикаментами 

рекомендовали 

проводить 

курсами,

продолжительностью 1 мес, которые чередовали на протяжении 2-х лет.

Из  всех  клинических  разновидностей  донозологических  пароксизмов

эпилептические  припадки, диагностированные  в  рамках  эпилептического  синдрома
являлись  самыми  опасными  по  угрозе  формирования  эпилепсии, в  связи  с  наличием
столь грозного фактора риска, каковым мы считали текущее органическое заболевание
мозга. Поэтому, вопросы  прогнозирования  эпилепсии  и  назначения  превентивной
антиконвульсантной терапии решались у этих больных в два этапа. В остром периоде
органического  заболевания  мозга, например, перинатальной  энцефалопатии,
энцефалита  и  др. медицинская  тактика  полностью  соответствовала  вышеизложенной
только  при  наличии  двух  условий: однократного  пароксизма  и  полной  редукции
очаговых  неврологических  симптомов  в  остром  периоде  заболевания. Если  в  этом
периоде  эпилептические  припадки  повторялись  или  развертывалась  серия
пароксизмов, а  также  в  случаях  персистирования  очаговых  неврологических
симптомов, или  рецидива  припадков  на  выходе  заболевания  в  восстановительный
период, то  применялся  второй  тактический  прием, важным  содержанием  которого
становилось продление антиконвульсивной терапии на период времени от 3 до 5 лет.

Заключительным

  этапом  медицинской  тактики  является  составление

рекомендаций  по  диспансеризации  детей  с  ЦП. Эти  рекомендации  включали  в  себя
индивидуальное  и  комплексное  лечение, настойчивую  реабилитацию  заболевших,
раннюю  диагностику  эпилепсии, превентивное  лечение, профилактику  манифестных
форм и прогрессирующего течения эпилепсии.

В процессе динамического наблюдения этих детей формируются три группы. В

первую

  входят  больные  с  церебральными  пароксизмами  без  факторов  риска  по

формированию  эпилепсии, во  вторую - больные, находящиеся  в  донозологическом
периоде эпилепсии, и в третью группу – больные с диагностированной эпилепсией.

Большинство  больных  первой  группы  составляют  дети  с  неэпилептическими

пароксизмами и меньшую часть – перенесшие однократную эпилептическую реакцию
или  единственный  спонтанный  ЭП, а  также  дети  с  единичными  ЦП, эпилептическая
или неэпилептическая природа которых не определена. Все эти больные не обладают
опасными сочетаниями значимых факторов риска по эпилепсии в количестве не менее
двух, и в данный момент времени не являются угрожаемыми по развитию эпилепсии.

139

Они  наблюдаются  с  частотой  не  менее  чем 1 раз  в 6 месяцев, а  при  рецидивах
эпилептических  пароксизмов - по  мере  их  развертывания. В  случае  ремиссии  по
пароксизмам  продолжительность  наблюдения  не  должна  составлять  менее 2-х  лет, в
течение  которых  плановое  ЭЭГ  исследование  осуществляется  ежегодно. При
рецидивах  пароксизмов  ЭЭГ  исследование  проводится  с  частотой 1 раз  в 6 месяцев.
Всем  больным  этой  группы  осуществляется  комплексное  лечение  основного
заболевания, проводится  седативная  терапия, однако  антиконвульсанты  не
назначаются. При ремиссии по пароксизмам и отсутствии неблагоприятной динамики
на ЭЭГ в течение 2-х лет, больной подлежит снятию с диспансерного учета с исходом
в выздоровление. При рецидивах пароксизмов в течение 2-х летнего периода возможно
возникновение двух  принципиальных  ситуаций, связанных  с  характером пароксизмов
и  условиями  их  развертывания. Так, при  рецидивах  типичных  неэпилептических
пароксизмов  больной  остается  в  первой  группе, а  лечение  и  наблюдение  ему
автоматически  продляется  еще  на 2 года. Вторая  ситуация  связана  с  возможным
переводом  больных  первой  группы  во  вторую, а  именно: при  рецидиве  спонтанного
эпилептического  припадка  больной  переводится  во  вторую  группу  немедленно, а  в
случае рецидива фебрильных припадков и неэпилептических пароксизмов - лишь при
появлении одного из факторов риска высокой значимости, таких как пароксизмальная
активность на ЭЭГ и атипизм клинических проявлений и обстоятельств развертывания
приступов.

Вторая

  группа  состоит  из  больных, находящихся  в  донозологическом  периоде

эпилепсии. Это  дети, перенесшие  однократные  или  повторные  эпилептические
реакции, спонтанные эпилептические припадки, больные эпилептическим синдромом
и  некоторые  больные  с  повторными  неэпилептическими  пароксизмами  и  с
повторными  ЦП, эпилептический  или  неэпилептический  характер  которых  еще  не
определен  окончательно. Диагноз  эпилепсии  этим  больным  не  ставится, однако  в
связи с тем, что все они являются носителями опасных сочетаний значимых факторов
риска  по  эпилепсии  им  проводится  лечение  основного  заболевания  и  назначается
постоянный  превентивный  прием  антиконвульсантов  по  методике  рассмотренной
выше, на  период  времени  не  меньший  чем 2 года  после  последнего  пароксизма.
Однако  на  практике, у  конкретных  больных, согласно  общим  принципам
антиэпилептического 

лечения 

продолжительность 

превентивной 

терапии

140

антиконвульсантами увеличивалась при воздействии дополнительных провоцирующих
факторов  в  период  ремиссии  по  припадкам. Например, при  получении  до-
полнительных  органических  повреждений  мозга (черепно-мозговой  травмы,
энцефалита, менингита  и  др.) продолжительность  превентивного  лечения
увеличивалась  еще  на 2 года, а  при  наступлении  пубертатного  периода - до  его
окончания.

Крайне  важным  является  выполнение  принципов  продолжительности  и

непрерывности  превентивного  лечения. Исходя  из  этого, мы  не  можем  поддержать
методику  назначения  антиконвульсантов  больным  группы  риска  по  эпилепсии
короткими  курсами - на  период  лихорадки, при  ушибах  головы  и  др. по  нескольким
причинам. Во-первых, некоторые  антиконвульсанты, например, фенобарбитал,
достигают  стабильной  терапевтической  концентрации  в  плазме  через 1,5-3 недели  от
начала  его  приема  в  средних  суточных  дозах. В  этих  условиях  антиэпилептическое
действие препарата не успевает проявиться во время лихорадки, которая заканчивается
обычно  значительно  быстрее. Далее, та  же  методика  предполагает  и  быстрое
прекращение  приема  антиконвульсантов  после  окончания  временного периода  риска,
что  может, в  свою  очередь, спровоцировать  припадок. И, наконец, известно, что
вероятность  как  рецидива  припадков, так  и  выздоровления  больного  эпилепсией,
непосредственно  связаны  с  продолжительностью  ремиссии, то  есть  чем  более
продолжительной  является  ремиссия  по  припадкам, тем  реже  их  рецидив  и  более
возможным становится исход донозологического периода эпилепсии в выздоровление.
В  то  же  время  замечено, что  одной  из  самых  частых  причин  рецидива  припадков  у
больных  эпилепсией  является  нарушение  принципа  непрерывности  приема  АЭП,
порой даже в виде однократного пропуска приема препаратов.

Стойкость  ремиссии  по  припадкам  в  донозологическом  периоде  эпилепсии, а

следовательно  и  ее  продолжительность, обеспечивается  также  и  непрерывным
поддержанием постоянного уровня концентрации препарата в плазме. Поэтому, весьма
важным  является  своевременное  увеличение  абсолютной  величины  суточной  дозы
антиконвульсантов  в  связи  с  возрастом  ребенка  и  увеличением  массы  его  тела. Для
этого в процессе диспансерного наблюдения необходимо взвешивать ребенка не реже
чем 1 раз в 3 мес. и поддерживать запланированную дозу препарата из расчета на 1 кг
массы  тела. В  целом  эти  больные  наблюдаются  с  частотой 1 раз  в 3 месяца  и  ЭЭГ