Файл: Миридонов В.Т. - Донозологический период эпилепсии у детей.pdf

131

их, прийти  к  определенному  выводу. При  этом  традиционные  дифференциально-
диагностические  трудности  акцентируются  тем  обстоятельством, что  пароксизмы
являются первыми или немногочисленными. Поэтому широко известные их признаки,
выделенные  у  больных  находящихся  в  развернутой  стадии  заболевания  не  всегда
могут  быть  использованы. Речь  идет, например, о  таких  типичных  признаках
эпилептических  припадков  у  больных  эпилепсией, как  цикличность, стереотипность
клиники, спонтанность и повторность.

Производится  тщательный  анализ  клинических  проявлений  пароксизма  и

обстоятельств  его  развертывания, при  этом  непременно  учитываются: возраст
больного, возможные  провоцирующие  факторы, время  суток, род  занятий, поза,
положение  тела  и  общее  состояние  больного  непосредственно  перед  началом  па-
роксизма. Изучается  анамнез  заболевания, жизни, наследственный  анамнез,
результаты объективного соматического, неврологического и дополнительных методов
исследования. В  случаях 

непреодолимых  затруднений 

в  идентификации

эпилептического  или  неэпилептического  характера  пароксизма, мы  удовлетворялись
выявлением  признаков  указывающих  на  его  церебральную  природу, на  основании
соответствующих критериев, содержащихся в определении церебрального пароксизма,
разработанного комитетом экспертов ВОЗ, и приведенного в первой главе.

В данной ситуации мы не переоценивали и результаты ЭЭГ исследования, помня

о том, что они не могут заменить собой квалифицированную обработку клинического
материала или надежно идентифицировать характер пароксизма. Данные литературы и
собственный  опыт  не  позволяют  сделать  вывод  о  большой  ценности  ЭЭГ
исследования  при  первых  ЦП  у  детей. Кроме  того, при  первых  безусловно
эпилептических пароксизмах, патологические ЭЭГ изменения не должны приобретать
прямого диагностического значения. Их следует истолковывать лишь как фактор риска
по  эпилепсии  в  связи  с  тем, что  в  донозологическом  периоде  еще  отсутствует
основной  клинический  критерий  заболевания, определяющий  диагноз  эпилепсии, а
именно повторные спонтанные ЭП.

На

втором

  этапе  медицинской  тактики  идентифицированный  ЦП  относили  к

одному  из  четырех  возможных  клинических  вариантов  ДПЭ. Причем, если  первый
пароксизм расценивался в качестве эпилептического припадка, то его относили либо к
спонтанным  припадкам, либо  считали  проявлением  эпилептической  реакции  или

132

эпилептического  синдрома  в  соответствии  с  критериями  изложенными  выше. При
неэпилептическом  характере  пароксизмов, последние  занимали  свое  место  в
соответствующем перечне, содержащемся в первой и второй главах. При этом, во всех
случаях  где  это  было  возможно, в  диагнозе  заболевания  учитывался  основной
патологический процесс, проявлением которого являлись церебральные пароксизмы. В
качестве  примеров  формулирования  диагноза  на  втором  этапе  медицинской  тактики
могут 

быть 

следующие: «Перинатальная 

энцефалопатия 

гипоксически-

травматического генеза. Ранний восстановительный период. Эпилептический синдром.
Первый  эпилептический  генерализованный  судорожный  тонико-клонический
припадок». Или: «Острая  респираторная  вирусная  инфекция. Первый  фебрильный
генерализованный  судорожный  припадок». Если  у  больного  не  могли  быть  выявлен-
ными  ни  предполагаемая  этиология, ни  непосредственные  провоцирующие  припадок
факторы, то  это  также  находило  соответствующее  отражение  в  диагнозе, например:
«Первый спонтанный эпилептический припадок grand mal невыясненной этиологии».

Примеры  формулирования  диагноза  заболевания  с  неэпилептическими

пароксизмами  в  клинической  картине: «Вегетативная  дистония  травматической
этиологии. Нейрогенный  обморок»; или «Невроз. Пароксизмальные  нарушения  сна.
Ночные страхи»; или: «Рахит. Тетания. Карпопедальные спазмы» и др.

Пример  формулирования  диагноза  заболевания  с  не  идентифицированным

эпилептическим  или  неэпилептическим  характером  пароксизма: «Резидуальные
явления  перинатальной  энцефалопатии. Первый  ночной  церебральный  пароксизм
бессудорожной семиологии» и др.

На

третьем

  этапе  медицинской  тактики  осуществлялось  прогнозирование

эпилепсии в каждом наблюдении. Основным содержанием процесса прогнозирования
являлся  поиск  значимых  факторов  риска  с  учетом  специфических  особенностей
основных  разновидностей  ЦП  и  индивидуальных  клинических  проявлений
заболевания.

При эпилептическом характере первых пароксизмов искомыми факторами риска

по  эпилепсии  высокой  значимости  являлись  следующие: сам  факт  однократного
развертывания  пароксизма, наследственный  анамнез, осложненный  по  эпилепсии,
обнаружение пароксизмальной активности на ЭЭГ, текущее органическое заболевание
мозга, либо перенесенное ранее и выявленное на основании результатов комплексного

133

объективного обследования, клиническая тяжесть пароксизма и послеприступного сос-
тояния. Под  клинической  тяжестью  понимали  судорожный  характер, большую
продолжительность  и  серийность  пароксизмов, глубокое  расстройство  сознания  и
замедленный  темп  его  восстановления, нарушение  поведения  в  послеприступном
периоде  или  очаговый  неврологический  дефицит. Кроме  того, у  больных
фебрильными  припадками  производился  поиск  еще  двух  дополнительных  факторов
риска  высокой  значимости, выявленных  на  материале  первой  группы  наблюдений  у
больных  эпилепсией  с  фебрильными  припадками  в  анамнезе. Первый  из  них
выявлялся  уже  при  однократном  припадке  и  состоял  в  фебрильных  значениях
температуры  тела, провоцирующей  первый  припадок, и, следовательно, в  отсутствии
гипертермии. Сюда  же  отнесли  единичные  наблюдения  с  генерализованными
судорожными припадками, вызванными перегревом ребенка неинфекционного проис-
хождения - продолжительным пребыванием на солнце, в горячей ванне, в бане. Второй
фактор  риска  этой  группы  обнаруживался  у  больных  с  повторными  фебрильными
припадками  и  состоял  в  прогрессирующем  снижении  температуры  тела,
провоцирующей  очередные  фебрильные  припадки. Например, первый  фебрильный
припадок  развертывался  на  температуру  тела 40,0°С, второй - на 39,0°С, третий - на
38,0°С или на упомянутый выше перегрев неинфекционного происхождения. У таких
больных  четко  прослеживалась  тенденция, состоящая  в  угрозе  появления
афебрильного (неспровоцированного) припадка  в  качестве  очередного  приступного
эпизода, что  и  имело  место  в  действительности  у  ряда  больных  эпилепсией  с
фебрильными припадками в анамнезе.

У 

больных 

эпилептическим 

синдромом 

прогнозирование 

эпилепсии

осуществляется  в  два  этапа. В  остром  периоде  органического  заболевания  мозга,
например 

при 

энцефалите, диагностированном 

варианте 

перинатальной

энцефалопатии  острого  периода, протекающей  с  судорожным  синдромом, в  группу
риска  по  эпилепсии  помещали  всех  больных, учитывая  характер  основного
патологического  процесса. В  дальнейшем, медицинская  тактика  у  них  зависела  и  от
других  факторов - непосредственного  исхода  основного  заболевания, динамики
неврологического  статуса  и  рецидива  пароксизмов, о  чем  дополнительно сообщается
ниже.

В  целом, прогнозирование  эпилепсии  у  детей  с  первыми  эпилептическими

134

припадками нам представляется вполне обычным делом. Но если ранее, этот процесс
осуществлялся  эпизодически, не  всеми  врачами  и  на  фоне  не  редких  тактических
ошибок, то в настоящем исследовании ему придается облигатный характер и научное
обоснование в виде выделения донозологического периода заболевания, по окончании
которого эпилепсией заболевают не все дети, перенесшие единичные эпилептические
припадки, а  лишь  носители  значимых  факторов  риска  по  эпилепсии, которые
проявляют  свое  действие  в  условиях  отсутствия  квалифицированной  врачебной
помощи.

Что  касается  прогнозирования  эпилепсии  у  детей  с  неэпилептическими  ЦП, то

сам этот факт имеет определенную новизну, связанную с преодолением традиционных
ошибочных представлений о полном отграничении их от эпилептических припадков во
всех  клинических  ситуациях  и  у  всех  больных. На  практике  это  нередко  приводит  к
полному  игнорированию  патологического  значения  неэпилептических  пароксизмов  в
качестве факторов риска по эпилепсии, отказу от превентивного лечения заболевания у
одной трети больных эпилепсией и предоставление донозологическому периоду этого
заболевания возможности спонтанного течения.

Между  тем, по  данным  литературы  и  личного  опыта  мы  убедились  в  том, что

практически  трудно  назвать  известные  церебральные  пароксизмы, которые  не  могли
бы  оказаться  в  анамнезе  больных  эпилепсией. Некоторые  авторы  уже  применяют
превентивное  назначение  постоянного  приема  АЭП  при  отдельных  разновидностях
пароксизмов, приобретающих  в  своей  динамике  пограничные  с  эпилептическими
припадками  клинические  черты - аффективно-респираторных, обморочных,
фебрильных, метаболических  пароксизмах. Известен  положительный  эффект
применения  АЭП  при  мигрени, других  пароксизмальных  цефалгиях,  лицевых  болях,
вегетативных пароксизмах и даже при синдроме Меньера. Наша задача состояла в том,
чтобы  систематизировать  отдельные  научные  факты  и  накопленный  опыт  и
распространить  его  на  повседневную  клиническую  практику. Принципиальные
особенности  течения  неэпилептических  пароксизмов  в  донозологическом  периоде
эпилепсии изложенных выше. Здесь же необходимо назвать два новых фактора риска
по  эпилепсии, выделенных  нами  у  подобных  больных: повторное  развертывание
пароксизмов и атипизм их клиники и обстоятельств развертывания.

Таким  образом, определились  две  существенные  особенности  прогнозирования

135

эпилепсии связанные с характером донозологических ЦП. Первая состояла в том, что у
больных  с  эпилептическим  характером  первого  ЦП  прогнозирование  эпилепсии  и
формирование группы риска начинали медленно. Необходимым же фактором риска у
больных  неэпилептическими  ЦП  являлось  их  повторное  развертывание, в  процессе
анализа которого в некоторых наблюдениях выявлялся и другой фактор риска высокой
значимости, а  именно  атипизм  клинических  проявлений  и  обстоятельств
развертывания приступов.

Содержанием

четвертого

  этапа  медицинской  тактики  является  формирование

группы риска по эпилепсии, состоящей из больных с единичными ЭП и повторными,
атипично протекающими неэпилептическими ЦП. Критерием отбора ребенка в группу
риска было наличие у него 2-х и более факторов риска высокой значимости (см. схему
прогнозирования эпилепсии во второй главе). Именно такое их сочетание обнаружено
в  донозологическом  периоде  у  каждого  ребенка  заболевшего  эпилепсией. В
предыдущих  главах  представлены  клиническая  структура, количественный  состав  и
удельный вес ЦП у детей составивших группу высокого риска по эпилепсии в наших
наблюдениях  и  представлен  анализ  результатов  комплексного  исследования  ДПЭ  у
детей.

Принципы  формулирования  диагноза  на  данном  этапе  врачебной  тактики

оставались  теми  же, что  и  при  первичной  идентификации  ЦП. Для  обозначения  же
принадлежности  заболевания  к  группе  риска  по  эпилепсии  и  обоснования
превентивной  антиэпилептической  терапии, в  диагноз  вносили  соответствующие
дополнения, например: «Перинатальная  гипоксическая  энцефалопатия. Поздний
восстановительный период. Аффективно-респираторные припадки с факторами риска
по формированию эпилепсии» и др.