ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 3363
Скачиваний: 98
процесса». Десенсибилизация при аутогенной тренировке направлена наликвидацию или
ослабление чувствительности к пси-хотравмирующим воздействиям. Приведем пример из
наших наблюдений.
Пациент Н., завуч поселковой школы, 29 лет, женат, имеет ребенка, проживает с родителями. Из анамнеза:
год назад в связи с болями в области сердца находился на обследовании в кардиологическом стационаре.
Отклонений в состоянии здоровья выявлено не было. Перед выпиской играл в шахматы с соседом по палате.
Во время игры партнер внезапно скончался от остро развившегося кардиогенного шока. После нескольких
минут оцепенения Н. выпрыгнул из окна (первый этаж) и в пижаме убежал домой.
Таким образом, первичное развитие заболевания шло по типу аффекта, однако в
дальнейшем приобрело характер «психоаллергии».
Через некоторое время Н. стал замечать, что малейшее, даже косвенное, упоминание в разговоре,
кинофильме, книге слова «смерть» вызывает у него резкое ухудшение самочувствия, бледность, слабость,
потребность лечь, тахикардию и повышение артериального давления.
Указанные явления удерживались в течение нескольких дней. До обращения к нам
лечился у невропатолога, кардиолога и гипнолога без существенного улучшения. После
ускоренного курса обучения базисным состояниям аутотренинга (6 сеансов гетеротре-
нинга — только упражнения «тяжести» и «тепла») на фоне релаксации больным
самостоятельно проведен двухнедельный курс аутогенной десенсибилизации. Сущность
самовоздействия заключалась в многократном образном представлении ступенчато
усиливаемого сенсорного образа, вызывающего повышенную психоэмоциональную и
вегетативно-сосудистую реакцию. Усиление аффектогенной эмоциональной окраски сен
-
сорного образа от занятия к занятию рекомендовалось «дозировать» по появлению
признаков легкого беспокойства, однако при этом постоянно помнить, что конечной
целью этих упражнений является спокойное реагирование на образное представление
«той самой ситуации». В качестве отправной точки больному было предложено начать с
общих размышлений на тему «Жизнь имеет начало и конец», которые после выхода из
аутогенного состояния должны были обязательно вербализироваться. Контрольные
собеседования с врачом проводились 1 раз в 3 дня.
В течение 2 нед больным самостоятельно было проведено около 50 сеансов
лечебного аутотренинга с последующей вербализацией. Во время последнего
собеседования с врачом при упоминании о смерти аффектогенная ситуация излагалась Н.
совершенно спокойно, буквально в двух фразах: «Мы сидели, играли в шахматы, а потом
он упал и умер». Вегетативные реакции в норме. При катамнестичес-ком наблюдении в
течение 5 лет рецидива нет.
Сходные или подобные методы были предложены и другими авторами, которые
показали, что эффективность аутогенной тренировки в целях коррекции отклонений в
нервно-эмоциональной сфере существенно повышается, когда пациент находится в опре
-
деленном (исходном) состоянии, которое и требуется изменить. Методика «психической
саморегуляции при искусственно вызванной тревоге» как метод психотерапевтического
воздействия рекомендовалась А. С. Слуцким и А. С. Роменом
. При этом авторы
подчеркивали, что наиболее стойкий и лучший результат может быть получен в тех
случаях, когда занимающийся аутотренингом сможет целенаправленно вызвать
беспокоящее его расстройство. Несмотря на некоторые отличия, эти приемы, бесспорно,
близки к методу десенсибилизации.
Приведенный случай из нашей практики показывает позитивное влияние метода
десенсибилизации
при
нарушениях
психической
регуляции, протекающих
преимущественно на психофизиологическом и поведенческом уровне. Приведем еще один
пример несколько иного плана.
Больной Г., 20 лет, работник аэропорта, авиамеханик. Обратился с жалобами на появление эритемы и
пузырей на открытых участках кожи лица и рук при малейшем контакте с холодным воздухом, водой, снегом.
До этого лечился у дерматолога без существенных признаков улучшения. На период обращения к нам ходил на
работу и с работы (в марте) в перчатках, шапке, закрывая лицо шарфом. В процессе изучения анамнеза и
личности больного выяснилось, что пациент постоянно работает в помещении, теплолюбив. 2 мес тому назад (в
46
Такого рода методы были предложены J. Volpe, а также А. М. Свядощем (1982), которые, как правило, использовали
безусловнорефлекторное подкрепление.
январе) в связи с дисциплинарным нарушением возникла угроза перевода на менее квалифицированные работы
вне помещения, непосредственно на стоянке самолетов. Тогда же появились и первые признаки эритемы.
Психический фактор в этиологии заболевания был установлен и дерматологом,
который доходчиво объяснил больному, что его заболевание «нервное и связано с
нежеланием работать на улице», однако, естественно, это не принесло успеха.
Баниченную связь с заболеванием, в основе которого лежат нарушения нервной регуляции и
чувствительности к температурным воздействиям.
После краткого обучающего гетерогенного курса (6 занятий — упражнения
«тяжести» и «тепла») больному рекомендовано ежедневно по 3 — 4 раза в день в со
-
стоянии аутогенного расслабления представлять, что прохладный воздух освежает его
лицо, сопровождая сенсорный образ самовнушением: «Лицо спокойно, кожа лица
спокойна, лицо чистое, самочувствие хорошее и т. д.». Через каждые 3 — 5 дней
рекомендовалось «понижать» температурные
характеристики
представляемого
раздражителя (прохладный воздух — прохладная вода — холодная вода — снежинки —
массаж кожи лица и рук кусочками льда).
Полное выздоровление — через 3 нед. Всего больным проведено около 60 лечебных
сеансов аутотренинга. При наблюдении в течение 2 лет рецидивов нет. Метод аутогенной
психологической десенсибилизации наиболее эффективен при выраженной мотивации
больного к выздоровлению, особенно в тех случаях, когда психогенный фактор, лежащий
в основе болезненных нарушений, точно установлен.
Идеомоторные аутогенные упражнения. Сущность идеомоторных упражнений
состоит в том, что после освоения базисных упражнений пациенты в состоянии
пассивного бодрствования (аутогенного расслабления) выполняют идеомоторный
проигрыш конкретного поведенческого (при некоторых фобиях) или моторного акта (при
восстановительной терапии после парезов и параличей). Вначале идеомоторные
тренировки не сопровождаются реальными двигательными или поведенческими актами,
реализуясь лишь на уровне представлений. Применение метода сочетается с рацио
-
нальной психотерапией. Предложенный способ основан на известном положении, что
нейрофизиологическую сущность освоения (реконструкции) какой-либо деятельности или
поведенческого акта составляют формирование и укрепление рефлекторного
динамического стереотипа под влиянием суммации следов нервного возбуждения,
ведущего к повышению функциональной подвижности и концентрации нервных про
-
цессов. А так как и внешняя (сопровождаемая моторными актами), и внутренняя
(воображаемая) деятельность имеет общее строение (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев),
выполнение воображаемых действий повышает эффективность формирования
внутреннего плана внешней деятельности (или интериоризации). С. Л. Рубинштейном
было показано, что существует не только прямая, но и обратная зависимость между тем,
что человек умеет делать и его представлением о своем умении. Эти взаимоотношения
наиболее четко проявляются при фобиях — только представление больного о
невозможности какого-либо действия или поведенческого акта удерживает его, например,
от перехода площади при агорафобии или входа в метро при клаустрофобии и т. п.
Восстановительная терапия парезов и параличей всегда должна включать
применение идеомоторных упражнений, естественно, в сочетании с комплексом других
методов лечения (фармакотерапия, массаж, электростимуляция, иглотерапия и т. д.).
Сущность упражнений заключается в многократном, по 5 — 10 раз в сутки в течение 1—3
мин, представлении выполнения «выпавшего» двигательного акта. При этом пациенты в
некоторых случаях могут достаточно четко локализовать, где именно прерывается
проведение нервного импульса, где находится «препятствие». Некоторые данные
позволяют сделать заключение, что применение указанных упражнений способствует
более успешному восстановлению нервной проводимости, снижает выраженность
атрофических явлений и реакции перерождения в мышцах. Нейрофизиологические
механизмы этих упражнений основаны на многочисленных экспериментальных
исследованиях, которые показали, что невозможно представить себе какую-либо
деятельность, не вызвав сокращения в тех мышцах, которые участвуют в фактической
реализации воображаемой деятельности. На этом же эффекте основан и широко
применяемый в психотерапии для определения внушаемости опыт с маятником.
Вторая модификация данного метода рекомендуется преимущественно для терапии
фобий в тех случаях, когда причина заболевания не установлена. В процесселечения
сочетаются сеансы рациональной психотерапии и гетерогенных функциональных
тренировок с аутогенными идеомоторными упражнениями.
Больной А., 42 лет, инженер. Обратился в связи с появившейся боязнью пользоваться метро. Последние 2
мес добирается до работы на трамвае, хотя это и требует почти втрое больше времени. Пытался войти в метро
вместе с женой, даже опустился на станцию, однако вынужден был тут же «убежать наверх». Сопутствующие
симптомы — нарушения сна, общая тревожность, раздражительность, утомляемость, замирание сердца и
одышка (при попытке войти в метро).
Прошел полный обучающий курс (12 занятий). Начиная с 6-го занятия проводились гетерогенные
идеомоторные тренировки. После достижения состояния аутогенного расслабления больному предлагалось:
«Представьте себе, Вы вышли из дома, спокойной, уверенной походкой подошли к станции метро,
прочувствуйте еще раз — Вы спокойны и уверенны. Вошли в метро, подошли к автомату для размена монет.
Разменяли монеты, опустили монету на входе, подошли к эскалатору. Еще раз обратили внимание — Вы совер-
шенно спокойны и уверены в себе, как и все окружающие Вас люди. Опускаетесь по эскалатору, не стоите, а
идете вниз, ведь Вы спешите на работу, идете спокойным, уверенным шагом и т. д.».
Такие упражнения пациентом выполнялись ежедневно по 3 — 5 (в отдельных
случаях до 10) раз в день. Всего им проведено около 100 (!) сеансов идеомо-торных
аутогенных тренировок. Выздоровление наступило одновременно с окончанием
гетерогенного обучающего курса. Катамнестическое наблюдение в течение 3 лет — без
рецидивов.
Третья модификация, не имея существенных отличий от второй, рекомендуется
преимущественно при тормозных вариантах нарушения сексуальных функций.
Достаточно типичен случай с больным О.
Инженер, 38 лет, по его словам, образцовый семьянин, алкоголь практически не употребляет, жене
никогда не изменял, но, находясь в командировке, в ресторане познакомился с двумя женщинами, одна из
которых была очень симпатичной, вторая — чем-то неприятной и, как ему показалось, даже уродливой. Втроем
они много выпили. Надежда провести ночь с «красавицей» не оправдалась, так как возле своего дома она
попрощалась и поблагодарила за приятный вечер. Подруга сама предложила провести ночь у нее. При попытке
полового акта, который пациент, по его словам, «пытался исполнить как обязанность, так как деваться было
уже некуда», эрекция не наступила. В связи с этим незадачливый любовник был осыпан площадной бранью по
поводу его мужских достоинств и выставлен на улицу в 3 часа ночи. По возвращении из командировки при
попытке близости с женой эрекция также отсутствовала.
После шести гетерогенных сеансов (только упражнения «тяжести» и «тепла») больному предложено
проводить ежедневные сенсорные репродукции нормального полового акта в аутогенном состоянии. До
появления выраженной эрекции от половых сношений рекомендовано воздержаться (проведена
соответствующая беседа с женой). Полное восстановление сексуальной функции наступило через 15 дней.
Метод отвлечения. Если у акцентуированных личностей мы встречаемся с самыми
различными видами эмоциональных реакций — от явной депрессии до выраженной
эйфории, то в клинических вариантах чаще преобладают эмоциональные состояния с
отрицательным знаком. При этом, как отмечает К. Leonhard (1981), «наблюдается
патологическая зависимость от эмоций с тенденцией к реакциям типа короткого за
-
мыкания». При «застревании» на отрицательных эмоциях бытового или служебного
генеза, появлении навязчивого мудрствования («мысленной жвачки») пациентам
рекомендуется переключать мыслительную деятельность и внимание на какие-либо
необременительные занятия (днем) или приятные воспоминания (ночью) в сочетании с
релаксацией или 4-м упражнением (вызывание ощущения тепла в солнечном сплетении).
При этом подчеркивается необходимость оценки собственных психических процессов
путем самонаблюдения (интроспекции) для определения их содержания и
интеллектуальной оценки значимости стимула, вызвавшего затяжную эмоционально-
интеллектуальную реакцию, с последующим мотивированным разубеждением себя в его
значимости.
Самоприказ на переключение внимания, в зависимости от индивидуальных
особенностей пациентов, рекомендуется давать либо в форме побуждения («Ну, стоит ли
это стольких переживаний?»), либо в императивной форме самоприказа («Не думать об
этом! Есть более важные (интересные, приятные) дела!»). Почти в 50% случаев пациенты
используют для переключения внимания в качестве конкурентных сексуальные
представления (J. Volpe специально рекомендует вызывать сексуальные представления
для переключения внимания при чувстве страха).
Рассматривая метод отвлечения, необходимо провести четкую грань между
понятиями «эмоция» и «переживание», которые еще нередко объединяются, а иногда
используются как синонимы.
Эмоция всегда бессловесна, а переживание есть
вербализованный, интеллектуальный эквивалент эмоциональной реакции.
Между этими
двумя
составляющими
интеллектуаль-но-эмоциональной
реакции
существуют
выраженные отношения обратной связи. Чаще всего эмоциональную реакцию нельзя
«отменить», но всегда можно воздействовать на ее индивидуальное переживание, ра
-
ционализировать его, создать конкурентное переживание с положительным знаком,
помочь личности в преодолении патологического развития эмоционального состояния.
Механизм этого метода
47
связан с одним из основных законов высшей нервной
деятельности — законом отрицательной индукции. Согласно этому закону, новая
доминанта в коре больших полушарий вызывает торможение патологических
функциональных очагов, обусловливающих невротические симптомы. Следует отметить,
что в ряде случаев само выполнение стандартных упражнений, оказывая общий пози
-
тивный эффект, одновременно способствует переключению внимания, играя роль
отвлечения.
Аутогенная терапия памяти.
Как уже отмечалось, в ряде случаев болезненные
переживания и нарушения связаны с прошлым пациента, актуально присутствующим в
его сознании в виде мучительных воспоминаний. При этом пациенты часто не только
избегают рассказа об имевших место переживаниях (чаще лишь косвенно касаясь их), но
даже к их детальной репродукции в представлениях, наедине с самим собой, настроены
крайне отрицательно. В подобных случаях мы рекомендуем разъяснять пациентам, что
именно мучительные воспоминания являются причиной болезненных нарушений,
которые могут пройти только в случае многократного образного их воспроизведения,
выполняемого как можно детальнее, с представлением обстановки, времени действия и
ситуации при обязательности вербализации. Чаще всего вербализация болезненных
переживаний в состоянии активного бодрствования крайне трудно дается пациентам. По
этому мы применили метод сенсорной (зрительной) репродукции воспоминаний с их
вербализацией в состоянии аутогенного расслабления
48
. При этом сенсорная репродукция
болезненного воспоминания осуществляется пациентом во время аутогенных сеансов 2 —
3 раза в день, а их вербализация в присутствии врача — 1 раз в 3 — 4 дня. Параллельно
используется косвенное внушение, что после вербализации болезненные симптомы
исчезнут. Если во время вербализации пациент начинает плакать, врач ни в коем случае не
должен прибегать к утешению, а даже наоборот («Плачьте и продолжайте рассказ»).
Возможно, кому-то из наших читателей это покажется недостаточно гуманным, но такие
«психохирургические» вмешательства иногда оказываются единственным путем к вы
-
здоровлению.
В ряде случаев сам рассказ о пережитом приносит выраженное облегчение.
Содержание таких рассказов часто связано с асоциальными и безнравственными
проступками, индивидуальные критерии которых весьма различны. То, что для одного
человека может пройти незамеченным, для другого может стать источником
нравственных страданий на всю оставшуюся жизнь. Иногда активная вербализация
прошлых переживаний (в присутствии врача) оказывается невозможной. Можно
предположить, что в этих случаях речь идет уже не о «нравственных преступлениях», а о
более серьезных событиях прошлой жизни пациентов. В отдельных случаях аутогенная
стимуляция воспоминаний позволяет определить не выявляемые другими способами
47
Психотерапевтическое отвлечение было предложено В. М. Бехтеревым (1921).
48
Подобные методы рекомендуются А. М. Свядощем (1982) с использованием гипнотического или наркотического сна.
причины невротических реакций, актуализация которых иногда оказывает поразительный
эффект. Весьма характерно следующее наблюдение.
Пациент В., 37 лет, инженер. По характеру живой, общительный, энергичный, несколько романтического
склада. Из анамнеза: 7 лет назад разошелся с женой, по его словам, из-за ее ужасно скандального характера
(«крик и сцены по любому поводу»). Год назад женился повторно. Детей не имеет. В отличие от первой, вторая
жена никогда не скандалит, однако при малейших размолвках «начинает молчать», иногда по 2 — 3 дня не
обращаясь к В. и не отвечая на его вопросы. В таких ситуациях у пациента появляется трудно сдерживаемый
приступ ярости («боюсь сам себя», «готов убить жену»). Несколько раз во время ссор бил посуду, скверносло-
вил, чего раньше с ним не случалось. На жену руки не поднимал, но опасается, что это может произойти.
Сопутствующие жалобы — нарушение сна, повышенная раздражительность, снижение продуктивности в
работе. Вне конфликтных ситуаций отношения в семье характеризует как хорошие, жену любит, боится ее
потерять, сексуальную дисгармонию отрицает. От предложения пригласить жену к психотерапевту для
консультации отказался. Проведено 6 сеансов гетерогенных тренировок (индивидуально), усвоение
упражнений очень успешное. На 7-м сеансе после выполнения комплексов «Релаксация», «Тяжесть» и «Тепло»
пациенту предложенонастроиться на восприятие любых зрительных образов-воспоминаний из его прошлого и
одновременно описывать словесно все, что он будет видеть.
Образные представления практически никогда не связываются с настоящим. Они
либо «направлены» в будущее (мечты, фантазии), либо обращены к прошлому
(«ретроспективная визуализация»). В первом случае эти образы, как уже отмечалось, в
определенной степени отражают содержание мотивационной сферы, нереализованные
желания, ценностные ориентации и направленность личности; во втором — возникающие
образы очень часто связаны с аффективными (положительными или отрицательными)
переживаниями. При этом, в отличие от вербальных воспоминаний, образные всегда
более «размыты», мало дифференцированы, не имеют характерного для речи причинно-
следственного логически мотивированного построения. Сенсорная репродукция образа,
представляя собой вариант свободных ассоциаций, позволяет выявлять те образные
ассоциации, которые
связаны
с
актуальным (наличным) содержанием
психоэмоциональной сферы (доминантными, индивидуально значимыми переживаниями
субъекта). В отличие от зарубежных авторов, использующих сходные приемы, мы
считаем сохранение врачебной нейтральности в процессе таких сеансов необоснованным,
так как в ряде случаев именно участие врача позволяет выявить следы аффективных
переживаний. Приводим протокол вербализации сенсорных образов упомянутого пациен
-
та В. (слова врача и примечания в описании сеанса выделены курсивом).
«Свет... Очень яркий... Мельказабора... Слева... нет справа... от него женщина... Очень высокая... Мальчик что-то говорит ей...
Что он
говорит?...
Не слышно... Он плачет...
А она?...
Она не слышит... Разговаривает с кем-то...
С кем?...
Его не
видно... Пионерский лагерь... Самолет... Что-то неясное... Горы или город...
(молчит). Дальше...
Свадьба...
Столы... Калитка... Мальчик возле забора... Та же девушка... Он ей что-то говорит...
А она?...
Не отвечает...
Кто
этот мальчик?...
Не знаю... Лица не видно... Очень плохо... Кажется... это я...
(молчит). Сколько лет мальчи-
ку?...
Пять... Шесть...
А девушке?...
Лет шестнадцать
(без паузы)
музей какой-то... Картины... Я в музее... Снова
мальчик... Опять музей... Теперь технический... Высокая гора... Очень быстро мелькает...
(молчит).
Та же
девушка... Очень сильные ноги...
Кто она?
Не знаю... Я ее вижу сзади... Косы... Ноги...
Кто она? (молчит).
Вспомните...
Подруга...
Чья подруга?..
Сестры
(без паузы)
она тоже где-то здесь, только не видно...»
Можно было бы продолжить описание сеанса вербализации сенсорных образов
прошлого, но приведенных уже достаточно для наглядности. 50
«мальчик в шортах»
лет «пяти-шести», который обращается к «девушке» (вначале В. называет ее «женщиной»,
но потом идет уточнение — «та же девушка»); мальчик обращается к вполне
определенной девушке («очень высокая», «сильные ноги», «косы»), хотя и не видит ее
лица; к девушке, занятой разговором с кем-то, причем мужчиной («...Его не видно...»), и
не отвечающей на обращение мальчика к ней (вначале — «...Она не слышит...», а затем —
«...Не отвечает»). И «...мальчик плачет...» Этим мальчиком оказывается сам пациент, а
девушка — «подругой» и снова уточнение — подругой сестры. Весьма красноречивы и
смены тем при акцентуации внимания на аффективных образах
(«А девушке?
...Лет
шестнадцать
(без паузы)
музей какой-то... Картины...»).
49
«Мелькание» длите* около
2
мин (в тексте опущено).
50
Вспомним уже приведенное нами сравнение с музыкальной формой канона (см. с. 135).