ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 4273
Скачиваний: 22
Горнея, движущей силой поведенческих реакций человека и его психической деятельности и
мышления являются бессознательные эмоциональные стремления и порождаемые ими потребности,
желания и импульсы.
Родоначальниками наследственно-конституциональной теории неврозов с навязчивостями были
Морель (1866); Крофт-Эбинг (1867); Крепелин (1910), которые относили навязчивости к разделу
врожденных состояний, отмечая значение различных факторов. В последующем эту точку зрения
разделяли и многие отечественные психиатры С.А. Суханов и П.Б. Ганнушкин (1909); И.Я. Сикорский
(1910); В.Ф. Чиж (1911); П.О. Даршкевич (1917); Т.И. Юдин (1926); М.О. Гуревич и М.Я. Серейский
(1949), которые или расценивали навязчивые состояния как признак наследственной дегенерации, или
считали возможным развитие навязчивостей у лиц с шизоидной или циклоидной конституцией, у
психопатов, у людей с психастеническими чертами характера и т.д.
С.А. Суханов (1912), а затем и Т.И. Юдин (1920) придавали огромное значение тревожно-
мнительному характеру в генезе неврозов с навязчивостями, они считали, что этот характер составляет
основу психастении, которая конституционально обусловлена. П.М. Зиновьев (1927) не считал
психастенический характер конституционально обусловленным. Он относил последний к группе
невротических характеров.
Некоторые авторы хотя и признавали наследственное отягощение в возникновении
навязчивостей при неврозах, но считали, что навязчивости могут возникать у лиц и без наследственной
отягощенности (A.E. Pitres, Regis (1897), J. Lowhenfeld (1897); P. Janet (1903)). В противоположность им
A. Borel и M. Cenax (1933) утверждали, что неврозы с навязчивостями могут возникать у лиц без
патологической наследственности и психопатических черт характера.
Помимо выше описанных теорий, придававших значение генетической обусловленности
неврозов с навязчивостями, ряд авторов стоял на точке зрения их органического происхождения: Th.
Meynert (1888); Ch. Vallon и A. Marie (1899); Wexberg (1929); P. Schilder (1939); Д.С. Озерецовский
(1950).
Интересна точка зрения О.Н. Бинсвангера (1906) и Н.М. Бруханского (1923), высказавшихся
относительно соматической обусловленности неврозов, и H. Hoffman (1928), который считал, что у
невротиков с навязчивостями последние могут появляться под влиянием алкоголизма, у лиц с
наследственной отягощенностью.
Первая попытка объяснить патогенетические механизмы неврозов с навязчивостями
рефлекторной природой была сделана Н.М. Асатиани (1913), который рассматривал фобии как
патологический условный рефлекс. По В.М. Бехтереву (1915) фобии представляют патологические
сочетательно-двигательные рефлексы, в которых участвует вегетативная нервная система. А.В. Гервер
(1924) рассматривал навязчивости при неврозах как проявление сочетательного рефлекса на
центростремительное раздражение, поступающее в головной мозг с внутренних органов и
конечностей.
Подлинно научное толкование патогенетической сущности неврозов с навязчивостями стало
возможным благодаря гениальным трудам И.П. Павлова (1915) о высшей нервной деятельности. Без
преувеличения можно сказать, что им и его школой была произведена настоящая революция в учении
о неврозах. Работы И.П. Павлова в этой области составили эпоху. Большую роль сыграли
экспериментальные данные, в частности полученная М.К. Петровой (1946) фобия глубины у собаки.
И.П. Павлов (1951), перенесший результаты своих исследований нервной деятельности
животных на клинические исследования неврозов с навязчивостями человека, рассматривал фобии как
следствие торможения при наличии слабости корковых клеток. Изучение условно-рефлекторной
деятельности показало, что торможение, вызывающее различной степени пассивно-оборонительную
реакцию, лежит в основе боязливости и трусливости у лиц со слабой нервной системой.
Дальнейшими разработками патогенетических механизмов неврозов с навязчивостями
занимались А.Г. Иванов-Смоленский (1923), Л.Б. Гаккель (1938), Е.А. Попов (1940), С.Д. Доценко
(1954), М.И. Середина (1955), М.М. Трунова (1955), М.Б. Умаров (1956), Е.К. Яковлева (1958), А.М.
Халецкий (1958), Н.М. Асатиани (1963) и др. На основании экспериментальных данных этих авторов
был сделан важный вывод, что патогенетической основой неврозов с явлениями навязчивостей
является патологическая инертность в коре и низлежащих отделах центральной нервной системы с
образованием резко изолированных патологических пунктов в мозговой коре.
Определенное значение в понимании патофизиологических механизмов неврозов с
навязчивостями имели исследования К.М. Быкова (1956; 1960) и его сотрудников. Они показали, что
наряду с беспрерывно идущей центростремительной сигнализацией со стороны экстерорецепторов к
коре мозга направляется столь же мощная импульсация от интерорецепторов. Причем и эта
сигнализация может сочетаться с безусловными раздражителями по механизму временной связи,
образуя интероцептивные условные рефлексы.
Клиническим выражением идей К.М. Быкова являются, так называемые навязчивые ощущения,
в образовании которых большую роль играет нарушение интероцептивных связей описываемые все
чаще рядом авторов В.А. Гиляровский (1954); В.Т. Бахур (1961); С.Н. Давыденков (1963); А. Крейндлер
(1963); Д.А. Каменецкий (1968).
Ряд авторов (Bremer (1936); Morruzzi (1954); Magoun (1960)) глубоко изучал строение и функции
ретикулярной формации ствола мозга. Большой интерес представляет анализ явлений торможения,
проведенный П.К. Анохиным (1957; 1958). Анализируя сущность лежащего в основе неврозов
взаимодействия процессов возбуждения и торможения, П.К. Анохин говорит о борьбе двух
противоположных реакций организма, например реакции ориентировочно-исследовательской и
биологически отрицательной. Эти два возбуждения, если они взаимно задерживаются и взаимно
стабилизируют друг друга, могут создавать длительное перенапряжение тормозного процесса,
лежащего в основе невроза.
При таком сложном процессе, как указывает П.К. Анохин, может тормозиться лишь один
двигательный компонент сложной реакции, в то время как вегетативный ее компонент будет
сохраняться, что обусловит состояние стойкого, застойного возбуждения. Длительное возбуждение в
коре приводит к застойному возбуждению в ретикулярной формации, таковы, по мнению П.К.
Анохина, патогенетические механизмы навязчивых состояний в рамках невроза.
Мы разделяем точки зрения тех авторов, которые считают, что под неврозом следует понимать
те заболевания, которые вызываются либо непосредственно психической травмой, либо другими
причинами, например соматическими. В результате действия психической травмы организм реагирует,
прежде всего, изменениями в центральной нервной системе. Но одновременно с центральной нервной
системой на стресс реагирует и эндокринная система, о которой говорил Г. Селье.
В
результате
действия
психической
травмы
на
организм
человека
наступает
разрегулированность основных нервных процессов: тормозного и возбудительного, изменяются их
качества: сила и подвижность, и возникают отрицательно-рефлекторные связи, которые проявляются в
разнообразных симптомах, в том числе и навязчивых.
При снижении силы тормозного процесса он становится инертным, малоподвижным, что влияет
на изменение эмоционального фона, снижение адаптационных способностей организма, замедление
деятельности эндокринного аппарата, приводящее к появлению разнообразных соматических болезней.
Наши представления об этиопатогенетических механизмах возникновения неврозов позволили создать
собственную концепцию психотерапевтического воздействия врача на больного.
Глава 3. Вопросы общей психопатологии в клинике неврозов
Нервно-психические заболевания отличаются многообразной симптоматикой. Для каждого
отдельного случая болезни характерна своя, индивидуальная клиническая картина, составленная теми
или иными символами, совокупность которых в определенных комбинациях позволяет клиницисту
правильно диагностировать заболевание для более эффективного терапевтического воздействия на
больного.
Некоторые симптомы были ранее описаны исследователями (Е. Эскироль (1858), Морель (1861),
Фальре (1867), В. Маньян (1897), В. Гризингер (1868), Вернике (1893) и др.) и до настоящего времени
сохранили свои названия. Они играют важную роль в характеристике клинической структуры
болезненного процесса.
Симптоматика соответствующих заболеваний является пестрой и разнообразной и несмотря на
значительные успехи в развитии нозологического направления психиатрии и психотерапии, требует
дальнейшего изучения.
Глубокое изучение симптоматики при расстройствах нервно-психический сферы человека
крайне необходимо каждому клиницисту, пожелавшему избрать своей профессией профессию врача
психиатра или психотерапевта.
Вычленение отдельных признаков болезни, симптомов носит несколько искусственный, до
некоторой степени условный характер, но крайне необходимо для понимания сущности целостного
болезненного процесса.
В изложении вопросов общей психопатологии, по нашему мнению, наиболее целесообразно
использовать принцип условных рефлексов, с точки зрения которых физиологи рассматривают всю
практическую деятельность.
3.1. Восприятие
Начнем с рассмотрения процесса восприятия внешнего мира и его расстройств.
Что такое восприятие?
Под восприятием следует понимать сложный психический процесс конкретного отражения в
сознании человека предметов и явлений окружающего нас мира в совокупности их различных свойств
и частей, данных нам в ощущениях.
Ощущения появляются в результате воздействия раздражителей внешнего мира на органы
чувств (зрение, слух, вкус, обоняние, осязание). Впечатления, доставляемые органами чувств, как бы
заряжают личность, включают те условно-рефлекторные акты, которые, вступая между собой во все
более сложные связи, образуют основу того, что И.П. Павлов назвал высшей нервной или психической
деятельностью.
В оценке значения внешних впечатлений для психики существовали идеалистические и
материалистические концепции. Материалисты сыграли важную роль в утверждении значения
воздействия внешнего мира на человека. Так, Д. Дидро, (1791) утверждал, что в интеллекте нет ничего
того, чего не было бы в ощущениях. Он считал, что органы чувств являются свидетелями, а интеллект
— судьей. Мы не можем с этим согласиться потому, что с нашей точки зрения психика — это нечто
единое целое, и центры и периферия не могут быть независимыми друг от друга.
Согласно материалистическим воззрениям, материальный мир оказывает воздействие на наши
органы чувств, вызывая у нас те или иные ощущения.
По утверждению философов материя есть объективная реальность, данная нам в ощущениях, а
ощущение — источник нашего познания. Это положение имеет для нас исключительное значение.
Если бы не было внешних впечатлений, доставляемых органами чувств, не было вообще психического
функционирования, то не было бы основных предпосылок для развития психики. Подтверждением
этому могут быть некоторые патологии.
Если ребенок рождается глухим, и без специального обучения речь его не разовьется, он
сделается слабоумным. Если ребенок оглох в возрасте 2-3 лет, его развитие тормозится. Однако в этих
случаях, до десятилетнего возраста, при помощи особых методов обучения для глухонемых можно
научить их говорить и понимать речь, и развитие пойдет правильно.
Органы чувств, таким образом, играют большую роль в развитии мышления именно как орудие
познания внешнего мира и освоения окружающей среды. Но, конечно, восприятие не сводится только
к работе того или другого органа чувств. Компонентой зрительного или слухового восприятия
являются и чисто физиологические процессы, однако зрение ни в коем случае нельзя приравнять,
например, к простому фотографированию. Процессы восприятия не следует рассматривать как
механическое образование отпечатков. Общее положение, что человек сам подбирает для себя
окружающую среду, в данном случае находит выражение в том, что из массы окружающих объектов
человек выбирает для восприятия только ограниченное количество именно тех, которые соответствуют
его целевым установкам. Это одна из форм проявления единства личности, интеграции всего
поведения в соответствии с его целевой направленностью.
Таким образом, процесс восприятия является одновременно и центропетальным и
центрифугальным, включает в себя не только идущие с периферии сигналы, но и импульсы, идущие из
центра.
Физиологи (И.М. Сеченов, И.П. Павлов) давно обратили внимание на то, что в зрительном акте
участвуют глазные мышцы. Процессы фиксации зрения на определенных предметах, адаптация к ним,
включает в себя также моторные акты, свидетельствуя в то же время об активности, а не о пассивности
имеющих место психических актов восприятия. Это обстоятельство потому имеет большое значение,
что само восприятие является частью более сложных актов познания окружающего.
Ощущения являются основным, но не единственным источником познания. Большую роль в
познании играет мышление. Оно оперирует с образами и представлениями, которые рассматриваются
как воспроизведенные восприятия. Мышление — это активная психическая деятельность,
направленная на переработку данного в ощущениях и представлениях материала, расчленение его,
упорядочение, установление связей вновь воспринятого с прежним, сопоставление, сравнение,
выделение главного и второстепенного, образование умозаключений и общих понятий. Высшая форма
мышления — это мышление в понятиях, притом целенаправленное. Мышление, таким образом, не
только интеллектуальная, но и волевая работа, при которой выделяется то, что является наиболее
существенным с точки зрения достижения намеченной цели, и оттесняется все, что этому мешает.
Этот схематически очерченный путь процесса познания может нарушаться на каком-либо этапе.
Для уяснения сущности происходящих явлений нужно помнить, что термин «восприятие» сохранился
от прежней ассоциативной психологии и в настоящее время в него вкладывают совершенно другое
содержание. С точки зрения ассоциативной психологии, восприятие какого-либо объекта — это сумма
элементарных ощущений, соответствующих отдельным частям этого объекта. Полагалось, что в основе
лежит анализ, разложение сложного процесса восприятия на более или менее значительное количество
элементарных ощущений. Современные психологи считают такую интерпретацию неправильной по
двум причинам: во-первых, изолированных ощущений не бывает, так как на органы чувств всегда
воздействуют комплексы раздражителей, а во-вторых, восприятие не обязательно связано с анализом
воспринимаемого объекта, с разложением его на отдельные составные части. Чтение, например, не
требует предварительного разложения слова на буквы, так как читаются не отдельные буквы, а все
слово, поэтому мы часто не замечаем опечаток. Для того чтобы узнать человека, нет необходимости
тщательно рассматривать, а достаточно схватить наиболее характерные для него черты.
Что происходит в тех случаях, когда приходится знакомиться с каким-нибудь более сложным
объектом, например рассматривать картину или быть свидетелем какой-нибудь сцены?
Конечно, при этом не происходит разложения на отдельные части, а объект воспринимается как
нечто целое. Тем не менее известно, что свидетели одного и того же происшествия почти никогда не
передают одинаково его детали, потому что восприняли они его по-разному, хотя у каждого
получилось цельное впечатление. Это происходит потому, что у людей отношение к воспринимаемому
материалу не пассивное, а активное и притом избирательное: для одного более существенными
представляются одни элементы, для другого — другие. Эта избирательность для каждой личности своя,
и она прослеживается при каждом восприятии более сложного материала.
Чем объясняется такая избирательность, такая направленность внимания на определенные
комплексы элементов? В первую очередь особенностями личности, ее предшествующим опытом и ее
основными установками. Благодаря той или иной направленности внимание привлекают только
некоторые окружающие явления, которые и делаются объектами восприятия.
При расстройствах восприятия им предшествуют элементарные нарушения из сферы ощущений
в виде патологического их ослабления, усиления, извращения или полной утраты. Перечислим
некоторые из них.
Гипостезия
— это ослабление ощущений в сравнении с силой вызывающих их раздражений.
Она может встречаться при разных заболеваниях, при которых отмечается снижение общего
жизненного тонуса (черепно-мозговые травмы с оглушением сознания, снижение эмоционального
уровня при разных депрессиях), у больных с шизофренией и другими органическими заболеваниями,
приводящими к снижению интеллектуальной деятельности.
Гиперестезия
— характеризуется тем, что всякое ощущение становится чрезмерным для
больного. Все ранее переносимые раздражители внешнего мира становятся чрезмерными,
невыносимыми. Обычный свет кажется для больного слишком ярким, звук — чрезмерно громким;
прикосновение — болезненным настолько, что инъекции становятся непереносимыми,
сопровождаются криком, плачем, даже отказом от процедур. Гиперестезия отмечается при любых
заболеваниях, вызывающих глубокую астенизацию организма. Это и органические заболевания
центральной нервной системы, и неврозы (неврастения).
Сенестопатии
— это такого рода гиперестезии, для которых интероцептивные ощущения, в
норме не достигающие сознания, становятся чрезмерно интенсивными для ослабленного мозга. Как
правило, сенестопатии носят крайне неприятный и затяжной характер. Они могут встречаться и при
неврозах, в виде навязчивых ощущений (об этом подробно мы расскажем ниже), и при психических
заболеваниях, достигая яркости галлюцинаторных образований (висцеральные галлюцинации).
Парестезии
— это такие элементарные кожные ощущения, которые могут возникнуть без
всякого внешнего раздражения. В таких случаях больные начинают жаловаться на ощущение онемения
на разных, строго ограниченных участках кожных покровов. Так, при шизофрении парестезии чаще
всего локализуются в области мошонки и на коже головы. Иногда онемение может распространяться
на обширные участки тела (при невритах, расстройствах кровообращения местного характера —
тромбофлебиты конечностей).
Анестезии
— это состояние полного отсутствия каких бы то ни было ощущений, то есть
человек перестает чувствовать как болевые, так и температурные раздражители. Анестезия может быть
как положительным, так и отрицательным явлением. В качестве положительного явления она
вызывается искусственно при необходимости оперативного вмешательства врача во время
хирургического лечения по жизненным показаниям. Такого рода анестезию называют местной или
общей.
Невропатологи подразделяют анестезии на проводниковые, сегментарные и периферические в
зависимости от локализации болезненного процесса. Они связывают анестезию с поражением
проводящих путей, периферических нервов либо с локальными повреждениями в сером веществе
центральной нервной системы.
Анестезии выявляются при различных нервно-психических заболеваниях. Часто анестезии
встречаются у больных, страдающих истерическим неврозом, в виде стигм.
Известны случаи обширных анестезий у олигофренов-идиотов, которые упорно наносят себе
разнообразные повреждения, расцарапывают кожу лица, рук и других частей тела. Довольно глубокое,
но обратимое снижение болевой чувствительности наблюдается также у депрессивных больных и
больных шизофренией.
Синестезии
— довольно редкая форма нарушения ощущений, связанная с феноменом так
называемого цветного слуха, когда «слуховые ощущения определенного тона связываются с
чувственно окрашенными представлениями об определенном цвете» или же царапаньем железным
ножом по стеклу, и могут вызвать серьезные висцеральные ощущения в виде спазмов. Эти явления
хотя и не имеют сугубо практического значения, но помогают понять происхождение одного из видов
галлюцинаций, описанных Кальбаумом под названием рефлекторных галлюцинаций.
3.2. Иллюзии
Иллюзиями принято называть искаженные восприятия реально существующих предметов или
явлений окружающего нас мира. Иногда лежащее на кровати скомканное одеяло воспринимается как
лежащий в постели человек; висящее на стене полотенце — как ружье и т.д. Иллюзии делят на
физические, физиологические и патологические. К физическим иллюзиям относят так называемые
«здоровые иллюзии». Число их типов соответствует количеству органов чувств: зрительные, слуховые,
обонятельные, вкусовые, тактильные. Возникают они обычно при различных колебаниях
эмоционального тонуса. Легко могут возникать у тугоухих людей.
Отмечаются случаи, когда у одаренных людей из числа художников наблюдаются врожденные
способности к фантастическому иллюзорному восприятию. В пятнах плесени или щербинах каменных
стен, рисунках обоев, плывущих облаках и в солнечных бликах, в древесных сучьях и корнях деревьев
они различают причудливые образы в виде пейзажей, очертания зверей, замков, фигур. Такой вид
искажения называется парейдолией.
Патологические иллюзии
— это те же иллюзии, которые наблюдаются у психически
нездоровых людей. К таким относятся больные, страдающие различного рода депрессиями, эндогенно
обусловленными. Особый интерес представляют иллюзии, возникающие при развитии делириозного
расстройства сознания на его раннем этапе. При онейроиде появляются патологические парейдолии,
которые не были присущи больному до возникновения этого заболевания. Часто наблюдаются
слуховые иллюзии у больных с бредом преследования или ревности. Так, часто больной, страдающий
хроническим алкоголизмом, подслушивает беседу жены с посторонними лицами, боясь подтверждения
измены и начинает слышать это в неясном говоре собеседников. У больных с маниакально-
депрессивным психозом (МДП) в маниакальной фазе нередко встречаются зрительные иллюзии в виде
ложных узнаваний.