Файл: Калинченко С.Ю. - Транссексуализм. Возможности гормональной терапии.pdf

их уровней в крови. При заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта нарушается всасывание и 
метаболизм гормональных препаратов.

И все же следует отметить, что таблетки являются более традиционной формой лекарств для пациентов, 

удобны в применении, более дешевые по сравнению с другими формами и к тому же накоплен длительный опыт 
их применения (табл. 5). Создаются другие формы эстрогенных препаратов для улучшения их переносимости, 
получения стабильного уровня их в сыворотке крови и, соответственно, для повышения эффективности.

Парентеральный путь введения преследует основную цель — как можно быстрее и без потерь доставить 

лекарственные вещества во внутренние среды организма или непосредственно в патологический очаг (табл. 6). 
Эстрогены,   обладающие   липофильностью,   могут   проникать   через   кожу,   всасываться   в   кровь   и   оказывать 
системное   воздействие.   Разработаны   специальные   терапевтические   системы   для   обеспечения   чрескожного 
поступления   лекарственных   веществ   в   системный   кровоток.   Такие   системы   представляют   собой   особые 
лекарственные   формы,   которые   фиксируются   клейким   веществом   на   коже   и   обеспечивают   медленное   и 
длительное всасывание лекарства, за счет чего пролонгируется его действие.

Показания для парентерального введения эстрогенов для ЗГТ:

●

нечувствительность к оральной ЗГТ;

●

заболевания печения, поджелудочной железы, желудочно-кишечная мальабсорбция;

●

расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза;

●

гипертриглицеридемия до и на фоне оральных и, особенно, конъюгированных эквин-эстрогенов;

●

гипертензия;

●

гиперинсулинемия;

●

повышенный риск холелитиаза;

●

курение;

●

мигренозная головная боль;

Трансдермальное введение эстрогенов позволяет:

●

избежать их прохождение через печень и, соответственно, избежать метаболизма в ней; 

●

поддерживать       сравнительно       стабильный   уровень   эстрадиола   в   крови   без   раннего   пика, 

наблюдаемого при оральном приеме; 

●

поддерживать соотношение эстрадиол/эстрон > 1.

Степень   всасываемости   геля   зависит   от   места   его   нанесения.   Установлено,   что   область   бедер   более 

проницаема для геля с эстрадиолом, чем другие области, например плечо.

Инъекционные препараты эстрогенов могут назначаться ежедневно или пролонгированно (1 раз) в месяц 

для получения эффекта, а в последующем можно переходить на оральные или трансдермальные формы.

Подкожные импланты вводятся 1 раз в 6 мес. Эстрогены из имплантов постепенно абсорбируются в 

кровоток, обеспечивая постоянный их уровень в крови в течение 6 мес. Они наиболее приемлемы для женщин 
после   гистерэктомии,   которые   хорошо   переносят   эстрогены.   Отрицательным   является   невозможность 
прекратить лечение быстро в случае необходимости.

Эстрогены вагинально могут  применяться в виде таблеток, мазей,  свечей и колец. В России имеется 

длительный  опыт  применения вагинального  эстриола Овестина при  урогенитальных  расстройствах.  Овестин 
обладает   кольпотропным   свойством.   Поскольку   Овестин   оказывает   слабое   пролиферативное   действие   на 
эндометрий, не требуется дополнения прогестагенов.

Перед назначением монотерапии эстрогенами проводится общепринятое обследование.

Обследование перед назначением ЗГТ:

●

изучение анамнеза (онкологические заболевания, тромбоэмболии, заболевания печени и др.);

гинекологическое обследование с онкоцитологией;

●

УЗИ эндометрия с оценкой толщины эндометрия (толщина 5 мм); пальпация молочных желез и 

маммография

;

●

липиды крови; 

●

по показаниям: исследование ТТГ, гемостазиограмма, ЭКГ, остеоден-ситометрия;

Первый контроль следует назначать через 3 мес., в последующем — каждые 6 мес.
Побочные   эффекты  эстрогенов:  тошнота,   пастозность,   увеличение   массы   тела,   задержка   жидкости, 

головная боль, мигрень, обильное выделение цервикальной слизи, холестаз.

Что   касается   противопоказаний   к   ЗГТ,   то   в   этом   аспекте   также   отмечена   определенная   эволюция 

взглядов. Если 10 лет назад опухоли любой локализации и тромбоэмболии являлись противопоказанием для 
ЗГТ,   то   в   последнее   время   считается,   что   «противопоказания   сегодня   могут   становиться   показаниями 
завтра» [Вirkhayser M, 1998].

Противопоказания для ЗГТ у женщин на сегодняшний день:

●

маточное кровотечение неясного генеза;

●

острое тяжелое заболевание печени;

●

острый тромбоз глубоких вен;

●

острое тромбоэмболическое заболевание;

●

рак молочной железы и гениталий (диагностирован, но не леченный);

●

эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами);

●

менингиома (противопоказаны прогестагены).

Относительные противопоказания:

●

эндометриоз, миома матки;

●

рак молочной железы, яичников и шейки матки в анамнезе; 

●

тромбоэмболия в анамнезе; 

●

меланома; 

●

желчнокаменная болезнь.

«Нейтральные» обстоятельства (не являются новыми показаниями, гормонотерапия не противопоказана, 

но требует внимания):

●

оперативные вмешательства;

●

эпилепсия;

●

бронхиальная астма;

●

тетания;

●

отосклероз;

●

рассеянный склероз;

●

системная красная волчанка.

Обстоятельства,   при   которых   ЗГТ   не   противопоказана   (по   данным   Собрания   экспертов   Европы   в 

Великобритании, 1995);

●

пролактинома;

●

меланома;

●

аденома печени;

●

варикозное расширение вен;

●

диабет типа 2;

●

отосклероз;

●

гипертиреоз;

●

серповидно-клеточная анемия;

●

гиперплазия эндометрия.

Профилактическое применение эстрогенной ЗГТ показано:

●

при желании женщины получать терапию, для улучшения качества жизни, профилактики 

остеопороза, сердечнососудистых заболеваний, болезни Альцгеймера и др.;

●

при отсутствии симптомов климактерического синдрома;

●

при отсутствии противопоказаний.

ЗГТ, основанная только на эстрогенных препаратах без прогестагенов, повышает риск гиперплазии и рака 

эндометрия и применима только у женщин, перенесших гистерэктомию.

Нежелательное   действие   эстрогенов   на   слизистую   оболочку   матки   предотвращается   добавлением 

прогестагенного компонента.

Прогестерон   —   гормон   второй   фазы   менструального   цикла,   само   название   которого   объясняет   его 

основное предназначение — рro gestatio, т. е. для беременности. Дефицит прогестерона зачастую имеет место при 
бесплодии   и   невынашивании,   и   поэтому  именно   эти   патологические  состояния   в   первую   очередь   являются 
показанием к применению прогестагенов.

Известно также, что эстрогены обеспечивают процессы пролиферации эндометрия, а прогестерон — его 

секрецию   в   ходе   подготовки   к   имплантации   оплодотворенной   яйцеклетки.   Поэтому   относительный   или 
абсолютный дефицит прогестерона обусловливает развитие гиперпролиферативных процессов в эндометрии.

Именно гиперпластические процессы в эндометрии, а также состояния с высоким риском их развития 

являются второй по частоте группой показаний к применению прогестагенов.

Изучение особенностей  стероидогенеза  в  яичниках  и метаболизма  половых  стероидов в организме,   а 

также   открытие   стероидпродуцирующей   функции   глии   и   обмена   нейростероидов   в   мозге   обусловили 
применение   прогестагенов   в   лечении   пациентов   с   такими   заболеваниями,   как   предменструальный   синдром, 
дисменорея и др.

Таким   образом,   сегодня   сформулированы   основные   показания   к   применению   прогестагенов   в 

гинекологической практике (табл. 7).