Файл: Даулинг С. - Психология и лечение зависимого поведения.pdf

116

Ïî ïîñëåäíèì îöåíêàì, îêîëî 30% íàðêîìàíîâ èìåþò ñåðüåç-

íûå àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà, òðåáóþùèå ëå÷åíèÿ, — îñòàëüíûå

îñîáåííîñòè íå òðåáóþò ñðî÷íîãî âìåøàòåëüñòâà (Êleber and Gold,

1978; Mirin, Weiss, Soloqub and Jackuelin, 1984). Ïîçâîëüòå ìíå åùå

ðàç ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ñ ïîñòîÿííûì ðàñïðîñòðàíåíèåì ïñèõîòðîï-

íûõ ïðåïàðàòîâ êàê ÷åðå砓íðàâñòâåííóþ” èíäóñòðèþ çäîðîâüÿ, òàê

è ÷åðåç ïîäïîëüíóþ ôàðìàöåâòè÷åñêóþ èíäóñòðèþ, â ëþáîé èç ñôåð

æèçíè ìû áóäåì íàõîäèòü âñå áîëüøå è áîëüøå ïîòðåáèòåëåé íàð-

êîòèêîâ. Ìíîãèì ëþäÿì ïðîïèñûâàþò àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðà-

òû, ïðåïàðàòû äëÿ ìûøå÷íîé ðåëàêñàöèè èëè îò íàðóøåíèÿ âíè-

ìàíèÿ. Áîëåå ñòà ìèëëèîíîâ ðåöåïòîâ â ãîä íà óïîòðåáëåíèå

áåíçîäèàçèïèíîâ ïîðîæäàåò ìíîæåñòâíîðìîïàòîâ”, êîòîðûõ

íåîáõîäèìî ìÿãêî îòó÷àòü îò ïðåïàðàòîâ, ðàññìàòðèâàÿ ïðè ýòîì èõ

ïîäñïóäíûå ïðîáëåìû. Ïðè ðàáîòå ñ ëþáûìè ïàöèåíòàìè àíàëè-

òèêó ñëåäóåò ïîìíèòü îá àääèêòèâíûõ ìåõàíèçìàõ.

Âûâîäû: î íåñêîëüêèõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ïðîáëåìàõ

Àêöåíò, ñäåëàííûé â äàííîé ñòàòüå íà ðîëè ïîñòòðàâìàòè÷åñ-

êèõ ôàêòîðîâ â âîçíèêíîâåíèè è ïîääåðæàíèè íàðêîòè÷åñêîé çà-

âèñèìîñòè, âûíóæäàåò íàñ ñêàçàòü íåñêîëüêî ñëîâ î âîñïðèèì÷è-

âîñòè è çàùèòíûõ ôóíêöèÿõ â àñïåêòå ïðåäîòâðàùåíèÿ òðàâìû.

Ôðåéä òî÷íî çàêëþ÷èë, ÷òî îïðåäåëåíèå òîòàëüíîé áåñïîìîùíîñ-

òè è ïîêîðíîñòü, êîòîðûå çàïóñêàþò òðàâìàòè÷åñêèé ïðîöåññ,

ñóáúåêòèâíî äåòåðìèíèðîâàíû. Ýòîò âçãëÿä ïðîøåë èñïûòàíèå

âðåìåíåì, ïåðåæèâ ñîâðåìåííûé âçðûâ èññëåäîâàíèé ïî ïîñòòðàâ-

ìàòè÷åñêîé òåìàòèêå. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, Ôðåéä ñ÷èòàë âîñïðèÿ-

òèå ïîâåðõíîñòíûì è ïðàâèëüíûì äàæå â òðàâìàòè÷åñêîé ñèòóàöèè.

 1893 ã. Ôðåéä îäíîâðåìåííî ïðåäëîæèë äâà îïðåäåëåíèÿ òðàâ-

ìû. Â ïåðâîì îïðåäåëåíèè ãîâîðèëîñü, ÷òî òðàâìà çàêëþ÷àåòñÿ â

òîì, ÷òî ÷åëîâåê ñòàëêèâàåòñÿ ñ ïåðåïîëíÿþùèìè åãî ýìîöèÿìè.

Ïî âòîðîìó îïðåäåëåíèþ, òðàâìà âîçíèêàåò òîãäà, “êîãäà ñàìà

íåñîâìåñòèìîñòü âîçäåéñòâóåò íà Ýãî... è Ýãî ðåøàåò îòâåðãíóòü

íåñîâìåñòèìóþ èäåþ. Ýòà èäåÿ íå óíè÷òîæàåòñÿ ïðè îòâåðæåíèè,

à ïðîñòî âûòåñíÿåòñÿ â áåññîçíàòåëüíîå”. Ôðåéä ïðåäñòàâëÿë ñåáå,

÷òî âûòåñíåííîå âîñïðèÿòèå áûëî áåçóïðå÷íî âîñïðèíÿòî è ñîõðà-

íÿåòñÿ â âûòåñíåííîì ñîñòîÿíèè â ñâîåé áåçóïðå÷íîñòè. Ýòîò âçãëÿä

ñîõðàíåí íåèçìåííûì è âî âòîðîì òîì堓Ñåìèíàðñêèõ ÷òåíèé”

(Workshop Series) (Rothstein, 1986). Ïî ìîåìó ìíåíèþ, òàêîé

117

âçãëÿä íå ñîîòâåòñòâóåò çàäà÷àì è îïûòó ðàáîòû ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñ-

êèìè ïàöèåíòàìè, è ýòî íåñîîòâåòñòâèå èìåëî âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ

ïðèìåíèìîñòè ïñèõîàíàëèçà ê íàðêîòè÷åñêîé àääèêöèè (Êrystal,

1988b). Â ñâîåì îáçîðå ÿ îòìåòèë èñêëþ÷èòåëüíóþ âàæíîñòü âêëà-

äà, ñäåëàííîãî Äàóëèíãîì, êîòîðûé ïîä÷åðêíóë, ÷òî èìåííî ïñè-

õè÷åñêèé îïûò è èíòåðïðåòàöèÿ (ò.å., 

çíà÷åíèå, ïðèïèñàííîå âîñïðè-

íèìàåìîìó

)  îáëàäàþò  òðàâìàòè÷åñêèì  ïîòåíöèàëîì.  Òàêèì

îáðàçîì, “ðåêîíñòðóêöèÿ òðàâìû, êàê è ðåêîíñòðóêöèÿ â îáùåì,

åñòü ïîïûòêà ïðåäñòàâèòü ïàöèåíòó òå ñîáûòèÿ, ÷óâñòâà, ôàíòàçèè

è ìûñëè, êîòîðûå è ñîñòàâèëè åãî [òðàâìàòè÷åñêèé] îïûò” (Dow-

ling, 1986). Òî æå ñàìîå ìîæíî íàéòè ó Áðåííåðà. Êàê ÿ óæå îòìå-

÷àë, ññûëàÿñü íà ïåðâîíà÷àëüíóþ ôðåéäîâñêóþ ìîäåëü âîñïðèÿòèÿ,

åå ðåçóëüòàòîì ñòàëî ïðîäîëæèòåëüíîå ñîõðàíåíèå ïåðâîíà÷àëüíîé

îøèáêè â íàøåì ïîäõîäå ê àääèêöèÿì; ìû ïûòàëèñü ëå÷èòü àääèê-

òèâíûõ ïàöèåíòîâ ìåòîäàìè è òåîðèÿìè, êîòîðû堓äîñòàòî÷íî õî-

ðîø蔠äëÿ íåâðîòèêîâ. Ðåçóëüòàò îêàçàëñÿ ïå÷àëüíûì, è ïðèøëî

âðåìÿ ïðèâíåñòè â ýòó îáëàñòü íàøè íîâûå çíàíèÿ è ïðàêòè÷åñêèé

îïûò.

ß óïîìÿíó ëèøü íåñêîëüêî èìåþùèõñÿ ó íàñ âîçìîæíîñòåé.

1. Ìû çíàåì òåïåðü, ÷òî âîñïðèÿòèå ÿâëÿåòñÿ ñëîæíûì, ìíî-

ãîøàãîâûì ïðîöåññîì ñ ïîâòîðíîé îáðàáîòêîé ðàííèõ, ñìóò-

íûõ áåññîçíàòåëüíûõ ðåãèñòðàöèé è “ôèíàëüíî锠ñòèìóëüíî-

ïðîêñèìàëüíîé ðåãèñòðàöèåé, â îòíîøåíèè êîòîðî頗 äëÿ

î÷åíü íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïîïàâøèõ â ñîçíàíèå âîñïðèÿ-

òè頗 ìû ìîæåì îæèäàòü “èíòåðñóáúåêòèâíîãñîãëàñèÿ.

2. Îäíîâðåìåííî ñ ïîâòîðíîé îáðàáîòêîé âîñïðèÿòèé ïðîèñõî-

äèò ïàðàëëåëüíàÿ îïåðàöèÿ — îòâåò íà âîïðîñ “×òî ýòî?”. Ýòà

÷àñòü ïðîöåññà âîñïðèÿòèÿ, êàê è èìïóëüñû è èäåè, îñóùåñòâ-

ëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ñîçäàíèÿ àññîöèàöèé. Àññîöèàöèè, êàê âñå

ìåíòàëüíûå ýëåìåíòû, íåñóò ñ ñîáîé ñèãíàëüíûå àôôåêòû

(ò.å. àôôåêòû ïîäïîðîãîâîé èíòåíñèâíîñòè). Ýòè ñèãíàëüíûå

àôôåêòû ìîáèëèçóþò çàùèòû, òèï êîòîðûõ ÷àñòî ñâÿçàí ñ

òèïîì äîìèíèðóþùèõ õàðàêòåðîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé,

îïðåäåëÿþùèõ, êàê è ãäå, â êàêîì ñîñòîÿíèè ñîçíàíèÿ áóäåò

çàðåãèñòðèðîâàíà äàííàÿ èäåÿ èëè âîñïðèÿòèå (Westerlundh and

Smith, 1983).

3. Åñëè âîñïðèÿòèå ïåðåæèâàåòñÿ êàê îïàñíîå (“áîëåçíåííîå”,

Dorpat, 1985), òîãäà, ïî ìîäåëè Äîðïàòà, àêòèâèðóåòñÿ îòðè-

öàíèå, êîòîðîå èíèöèèðóåò çàùèòíûå èñêàæåíèÿ è, ìîæåò

áûòü, äàæå âûòåñíåíèå èäåè. Âî âñÿêîì ñëó÷àå, ïñèõè÷åñêèé

ýëåìåíò íå îñòàåòñÿ â ñâîåé ïåðâîíà÷àëüíîé ôîðìå, è íåëüçÿ

îæèäàòü, ÷òî, áóäó÷è âîññòàíîâëåí, îí äàñò íàì òî÷íûé ðåò-

ðîñïåêòèâíûé âçãëÿä íࠓâíåøíþþ ðåàëüíîñòü”.

4. Â ðàáîòå ðÿäà àâòîðîâ (ñì. îáçîð: Krystal, 1985) ñóùåñòâóåò

ïîäòâåðæäåíèå òîìó, ÷òî òðàâìàòè÷åñêîå âîñïðèÿòèå ìîæåò ïå-

ðåæèâàòüñÿ êàê íåñîâìåñòèìîå ñ âûæèâàíèåì è ìîæåò áûòü

ðàçðóøåíî è çàáûòî, îñòàâèâ çà ñîáî頓äûðó”. Ýòîò ìíèìûé

âàêóóì óãðîæàåò èíòåãðèðîâàííîñòè ÷åëîâåêà; âîêðóã ýòîé

“äûðû” âûñòðàèâàþòñÿ îïðåäåëåííûå çàùèòû, êîòîðûå Êîýí

è Êèíñòîí íàçâàë蠓îáúåêòíûé íàðöèññèçì”, ñðàâíèâ ñ àëåê-

ñèòèìèåé. Êðèòè÷åñêèì çäåñü ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî 

ñòðóêòóðû

îêàçûâàþòñÿ ïîâðåæäåííûìè èëè ðàçðóøåííûìè; òàêèì îá-

ðàçîì, ïî óòâåðæäåíèþ Êîýíà è Êèíñòîíà, òà êîíêðåòíàÿ

ðåêîíñòðóêöèÿ, êîòîðóþ íåîáõîäèìî ñäåëàòü, ÿâëÿåòñÿ ðåêîí-

ñòðóêöèåé ñòðóêòóð. Åñëè ýòà öåëü áóäåò äîñòèãíóòà, à íàäåæ-

íîñòü òåðàïåâòà áóäåò ïðîâåðåíà â ñåðüåçíûõ, à èíîãäà è íå-

ñóùèõ óãðîçó äëÿ æèçíè êðèçèñàõ, òîãäà òåðàïåâò è ïàöèåíò,

ðàáîòàÿ âìåñòå, ìîãóò ñîîáùà ñîçäàòü íà ïåðâîì ýòàïå íåäî-

ñòàþùèå ïñèõè÷åñêèå ýëåìåíòû. Ê ýòîìó ÿ äîáàâëþ, ÷òî òà-

êîå ñîáûòèå, âåðîÿòíåå âñåãî, ïðîèñõîäèò â èçìåíåííîì ñî-

ñòîÿíèè ñîçíàíèÿ (Krystal, 1988a).

5. Íàêîíåö, ÿ õî÷ó îòìåòèòü åùå ðàç, ÷òî ó àääèêòèâíûõ èíäè-

âèäîâ, ñòðàäàþùèõ îò ïîñëåäñòâèé èíôàíòèëüíîé ïñèõè÷åñ-

êîé òðàâìû è èìåþùèõ òÿæåëûå íàðóøåíèÿ ñïîñîáíîñòè çà-

áîòèòüñÿ î ñåáå, ìû ìîæåì îæèäàòü èäîëîïîêëîííè÷åñêèé

ïåðåíîñ; ýòî îçíà÷àåò, ÷òî íåîáõîäèìî ãîòîâèòüñÿ ê ðàáîòå ñ

îñòàòêàìè ðàííèõ äîâåðáàëüíûõ ñëåäîâ ïàìÿòè, äëÿ ÷åãî ïî-

òðåáóåòñÿ ïîíÿòü, êàê îáðàùàòüñÿ ñ âíîâü ïåðåæèâàåìûìè

àìîäàëüíûìè, ñåíñîìîòîðíûìè ïåðåíîñàìè è àôôåêòàìè.

119

5. ÝÐÎÒÈ×ÅÑÊÀß ÑÒÐÀÑÒÜ:

ÅÙÅ ÎÄÍÀ ÔÎÐÌÀ ÀÄÄÈÊÖÈÈ

Àííà Îðíøòåéí

 íàøè äíè íàáëþäàåòñÿ òåíäåíöèÿ ãîâîðèòü î ìíîæåñòâå âè-

äîâ ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ, íå ñâÿçàííîãî ñ èñïîëüçîâàíèåì

íàðêîòèêîâ èëè àëêîãîëÿ, êàê î ïîâåäåíè蠓àääèêòèâíîì”. Àíî-

ðåêñèÿ è áóëèìèÿ, ñåêñóàëüíûå èçëèøåñòâà, àçàðòíûå èãðû — âñå

ýòî ïðè÷èñëÿåòñÿ ñåãîäíÿ ê ðàçðÿäó àääèêöèé, â ïåðâóþ î÷åðåäü

ïîòîìó, ÷òî ýòè ôîðìû ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ óïðàâëÿþò-

ñÿ ñèëüíûìè áåññîçíàòåëüíûìè èìïåðàòèâàìè è ñóáúåêòèâíî ïåðå-

æèâàþòñÿ êàê îáÿçàòåëüíûå è áåçóñëîâíûå. Åñëè òàê áóäåò ïðîäîë-

æàòüñÿ è äàëüøå, òî ñëîâî 

àääèêòèâíûé

 ïîòåðÿåò äëÿ êëèíè÷åñêîé

ñèòóàöèè âñÿêèé ñìûñë.

 êëèíè÷åñêîì ïðèìåðå, êîòîðûé ÿ ñîáèðàþñü ïðåäñòàâèòü,

ïðîÿâèëàñü êîìïóëüñèâíàÿ ïðèðîäà ëþáîâíûõ îòíîøåíèé ïàöèåíò-

êè, â êîòîðûõ ïðîñëåæèâàëèñü ÷åðòû àääèêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ. Ìîé

äîêëàä áóäåò â ïåðâóþ î÷åðåäü ïîñâÿùåí òåì çíà÷èìûì ïàòîãåííûì

ôàêòîðàì, êîòîðûå óäàëîñü ðåêîíñòðóèðîâàòü â õîäå àíàëèçà è êî-

òîðûå ïîìîãëè îáúÿñíèòü èñòî÷íèꠓñåêñóàëüíîé àääèêöè蔠ïàöè-

åíòêè*.

Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð

 ïåðèîä, î êîòîðîì èäåò ðå÷ü, ìèññèñ Õîëëàíä áûëà 35-ëåò-

íåé çàìóæíåé æåíùèíîé ñ äâóìÿ ìàëåíüêèìè äåòüìè. Îíà âñÿ

îòäàâàëàñü ëþáèìîìó äåëó, çàíèìàÿñü äîìà æèâîïèñüþ. Õîòÿ åå

*Ïñèõîàíàëèòè÷åñêèé îòâåò íà âîïðîñ “×åì ìîòèâèðóåòñÿ êîíêðåòíîå àääèê-

òèâíîå ïîâåäåíèå?” ìîæåò áûòü ïîëó÷åí òîëüêî ïðè ãëóáèííîì èçó÷åíèè êîíêðåò-

íîãî èíäèâèäóàëüíîãî ñëó÷àÿ. Ïðèìåíèòåëüíî ê ïàòîãåíåçó áîëåçíè íåëüçÿ äåëàòü

îáîáùåíèÿ, òàê êàê ïîëó÷åííûå â ðàìêàõ ïñèõîàíàëèçà äàííûå ðàçëè÷àþòñÿ â ñî-

îòâåòñòâèè ñ èõ òåîðåòè÷åñêîé îðèåíòàöèåé. Â äàííîì ñëó÷àå àíàëèç ïðîâîäèëñÿ

ïî ïðèíöèïàì ïñèõîàíàëèòè÷åñêîé ß-ïñèõîëîãèè.

120

ñ÷èòàëè îäàðåííîé, îíà íèêîãäà íèãäå ñïåöèàëüíî íå îáó÷àëàñü.

È, êàê âûÿñíèëîñü â õîäå àíàëèçà, ñàìûì áîëüøèì ïðåïÿòñòâèåì,

ìåøàþùèì åé ñòàòü ïðîôåññèîíàëüíûì õóäîæíèêîì, ñòàë åå îá-

ðàç ß. Ïàöèåíòêà ÷óâñòâîâàëà, ÷òî ðèñóåò íåäîñòàòî÷íî õîðîøî äëÿ

òîãî, ÷òîáû ïîñòóïèòü â øêîëó æèâîïèñè, è â òî æå âðåìÿ â íåé

æèëî óáåæäåíèå, ÷òî åå ðàáîòû ïðåâîñõîäíû è, ñòàëî áûòü, îíà

íå íóæäàåòñÿ â èíñòðóêöèÿõ è ñîâåòàõ. Áîÿñü êðèòèêè, îíà íå îò-

âàæèâàëàñü ïîêàçûâàòü ñâîè êàðòèíû íèêîìó, îäíàêî äî ìåëî÷åé

ïðåäñòàâëÿëà òîò äåíü, êîãäà ìèð “îòêðîåò” åå êàê âûäàþùåãîñÿ

õóäîæíèêà.

Ïàöèåíòêó íàïðàâèë íà àíàëèç àíàëèòèê åå ìóæà. Ìóæ áûë

îçàáî÷åí íåóñòîé÷èâûì, ñòðàííûì ïîâåäåíèåì æåíû: îíà ìîãëà

èìïóëüñèâíî óéòè èç äîìà (õîòÿ íèêîãäà ïðè ýòîì íå ñòàâèëà ïîä

óãðîçó áåçîïàñíîñòü äåòåé) è ïåðèîäè÷åñêè ïåðåæèâàëà ïåðèîäû

äîâîëüíî òÿæåëîé äåïðåññèè, âî âðåìÿ êîòîðûõ ïîãîâàðèâàëà î

ñàìîóáèéñòâå. Ïàöèåíòêà ïðèâåòñòâîâàëà àíàëèç, ïîñêîëüêó îùó-

ùàëà ñåáÿ â òîò ìîìåíò “íà ãðàí蔠÷åãî-òî, òàÿùåãî îïàñíîñòü. Åé

ïðèåëàñü îáûäåííîñòü, îíà èçáåãàëà áëèçêèõ êîíòàêòîâ ñî âñåìè,

êòî âõîäèë â åå ñîöèàëüíûé êðóã. Ìóæ íå îñîçíàâàë âñåõ òðóäíî-

ñòåé, ïåðåæèâàåìûõ ïàöèåíòêîé, òàê êàê òà èñïðàâíî ñïðàâëÿëàñü

ñî âñåìè ëåæàùèìè íà íåé îáÿçàííîñòÿìè.

Õîä àíàëèçà è ïðèðîäà ïåðåíîñà

Ìèññèñ Õîëëàíä áûëà î÷åíü ïðèâëåêàòåëüíîé æåíùèíîé. Îíà

ïðèõîäèëà íà ñåññèè, îäåòàÿ ñ î÷àðîâàòåëüíîé íåáðåæíîñòüþ, ñâè-

äåòåëüñòâóþùåé îá îñîáåííîì ÷óòüå, êîòîðîå ïðèïèñûâàþò ëþäÿì

ñ íåîðäèíàðíûì óìåíèåì ïðèäàâàòü ñâîåìó âíåøíåìó âèäó âïå÷àò-

ëåíèå ñîâåðøåíñòâà.

Âî âðåìÿ ñâîåãî ïåðâîãî ïîñåùåíèÿ ìèññèñ Õîëëàíä óïðåêàëà

ñâîåãî ìóæà â âûïàâøèõ íà åå äîëþ òÿãîòàõ çàìóæåñòâà (îí “óæàñ-

íûé ïóðèòàíèí”, åìó íå õâàòàåò þìîðà, îí ïîñòîÿííî ïîó÷àåò åå,

êàê ðåáåíêà). Îäíàêî âñêîðå ïàöèåíòêà çàãîâîðèëà î ñâîåì ñòðàõå

çà áðà÷íûé ñîþç è ñòàëà ïðîÿâëÿòü áåñïîêîéñòâî î òîì, ÷òî â ñëó-

÷àå åãî ðàñïàäà îíà ëèøèòñÿ äåòåé. Ìèññèñ Õîëëàíä áåñïîêîèëà

ïðèðîäà åå âíåáðà÷íûõ ñâÿçåé: íà âñåì ïðîòÿæåíèè çàìóæåñòâà îíà

âñòóïàëà â èíòèìíûå ñâÿçè ñ äðóãèìè ìóæ÷èíàì蠗 â ôàíòàçèÿõ èëè

â ðåàëüíîñòè. Îçàáî÷åííîñòü ïàöèåíòêè ñâîèìè ëþáîâíûìè ïðè-

êëþ÷åíèÿìè è ñâÿçàííàÿ ñ ýòèì ðàçíîîáðàçíàÿ ëîæü ïðèâåëà ê òîìó,