Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

кратковременные, рудиментарные явления бреда инсценировки. Онейроидные
проявления были стертыми, кратковременными и носили обычно
ориентированный характер. Предпочтительным для этого типа приступов
оказался затяжной (от 2 до 12 недель) развернутый кататонический этап с
преобладанием по времени ступорозных расстройств. На фоне кататонических
расстройств у большинства больных периодически возникали элементы бреда
значения, ложные узнавания, наплывы образных представлений. В трети
наблюдений кататонический этап протекал по типу люцидной кататонии.
Завершались приступы кататоно-гебефренным состоянием, когда наряду с
субкататоническими симптомами в поведении больных появлялись черты
дурашливости. В то же время наступал временный регресс поведенческих
навыков и у отдельных больных — навыков опрятности. Выход из кататоно-
онейроидных приступов был литическим, на протяжении 2—4 недель, во время
которого вновь возникали аффективные расстройства по типу аффективной
лабильности. В гипоманиях растормаживались низшие влечения и инстинкты
(прожорливость, сексуальность). Возникали примитивные стереотипизированные
навязчивости (больные обкусывали ногти., царапали кожу рук, лица,
почесывались, широко раскрывали глаза, поводили плечами и др.). Субдепрессии
характеризовала вялость, сонливость, физическая утомляемость, безразличие к
окружающему. Критика к перенесенному психотическому состоянию не
формировалась. Продолжительность кататоно-онейроидных приступов от 8 до
24 недель.

Завершив описание типов приступов, соответственно рассмотрим формирование
ремиссий у больных обеих групп. У больных, переносивших аффективно-
онейроидные приступы рекуррентной шизофрении ремиссия формировалась
постепенно. На первых этапах ее становления обнаруживались континуальные
аффективные расстройства. По времени преобладали гипомании. Их
характеризовало веселое настроение, жизнерадостность, подъем идеаторной и
моторной активности. Больные становились чрезвычайно энергичными, брались
сразу за много дел, строили «грандиозные» планы на ближайшее будущее,
стремились в общество сверстников, влюблялись. В занятиях они отличались
высокой продуктивностью, быстро выполняли задания, усваивали материал со
слов преподавателя, получали высокие оценки, были уверенными в своих
знаниях. Уже на этом этапе они с критикой относились к перенесенному психозу,
охотно рассказывали о нем врачу. Эти состояния прерывались
кратковременными, от нескольких дней до 1—2 недель, субдепрессиями. К.
особенностям последних следует отнести отсутствие явлений витальности, идей
вины. В депрессиях преобладали астенические расстройства с вялостью,
сонливостью, повышенной утомляемостью, слезливостью, гиперестезией. У
отдельных больных после сомато- и психогений, в периоде менструаций
возникали субдепрессии с сенестоалгиями, вербальными иллюзиями,
сенситивными идеями отношения, опасениями за здоровье свое и близких людей.
В единичных случаях обнаруживались идеи значения. Эти состояния обходились
без дополнительного лечения, после восстановления соматического благополучия,
по миновании психогенной ситуации.

По прошествии в среднем 8—12 месяцев от начала становления ремиссии
аффективные расстройства утрачивали континуальный характер. Начинало
преобладать ровное настроение. Аффективные расстройства возникали
преимущественно сезонно в весенние и осенние периоды в виде монополярных
или биполярных состояний. А еще позднее сходные состояния возникали только в

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

связи с соматическими и психическими провокациями. Далее сглаживалась
выраженность аффективных расстройств, длительность их проявлений
укорачивалась. И, наконец, аффективные расстройства исчезали вовсе. На этом
этапе соматические изменения, возникавшие у больных к концу развернутых
манифестных приступов психоза, сходили на нет, спадала излишняя полнота,
чертам лица возвращалась прежняя живость, тонкость. Наступало, так
называемое, «дозревание ремиссии» (4, 8).

К этому времени становились заметными негрубые личностные изменения.
Больные частично утрачивали свойственную им в преморбиде стеничность,
напористость, легче отступали от своих взглядов, прежних жизненных позиций.
При достаточно сохранной общительности круг знакомых и друзей сужался,
появлялась рациональность в подходе к ним. Отмечалась легкая эмоциональная
нивелировка, подростки спокойнее относились как к неудачам, так и к успеху.
Большинство больных оставались привязанными к близким, прислушивались к их
мнению, советам, но становились посуше в чувствах. К тому же некоторые
ощущали свою несостоятельность, у них появлялась большая зависимость от
родных. Некоторые из них становились сенситивными. Им доступнее было
понимание чужих неудач, они начинали сопереживать другим в невзгодах, беде.
Опасаясь возможности возврата болезни, вырабатывали щадящий режим,
остерегались вредных привычек, следили за здоровьем. Активность, оставаясь
высокой, все-таки не достигала прежнего преморбидного уровня. Подростки
продолжали хорошо учиться, однако теперь на приготовление уроков тратили
больше времени. Не имея возможности приготовить все домашние задания, как
раньше, они начинали выборочно готовить уроки, переносили их выполнение на
последующие дни недели. В работе, интересах становились разбросаннее, быстрее
уставали, нуждались в дополнительном отдыхе.

В отличие от больных предыдущей группы, почти у всех подростков, больных
приступообразно-прогредиентной шизофренией с кататоно-онейроидными
приступами, на первых этапах становления ремиссии отчетливо обнаруживались
астеноадинамические расстройства. Большинство больных поднимались с
постели только для принятия пищи, рано ложились спать, поздно просыпались, на
протяжении всего дня у них сохранялась сонливость. Подростки ничем не
заинтересовывались, не читали, не смотрели телепередачи. Их почти невозможно
было заставить заниматься, они не могли сосредоточиться на прочитанном. К
окружающему и своему состоянию относились с безразличием. Минимальные
нагрузки вызывали у них выраженное, умственное и физическое истощение. На
этом этапе ремиссии у больных сохранялся повышенный аппетит и наблюдалась
значительная прибавка в весе (до 10—15 кг).

В среднем спустя 6—8 месяцев от начала становления ремиссии у больных
начинала восстанавливаться активность в вечерние часы. Тогда они брались за
выполнение домашних заданий, смотрели телепередачи, обращали внимание на
реакции близких. Еще через 5—10 месяцев постепенно исчезала сонливость по
утрам, затем пропадала необходимость в дневном сне, появлялся интерес к
окружающему, первые признаки восстановления внимания, работоспособности.
Больные начинали помогать родным по хозяйству, стремились заниматься. К
этому периоду у большинства из них исчезала наметившаяся в приступе и на
первых этапах ремиссии полнота, снижался до нормы ранее набранный вес.

Только спустя 18—24 месяцев после завершения приступа болезни наступало

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

«окончательное дозревание ремиссии» (19). Несмотря на то, что к этому времени
астенические проявления болезни значительно редуцировались, активность
больных не достигала преморбидного уровня, сохранялась пассивность,
потребность в постоянной стимуляции извне, низкая успеваемость. Подростки
обнаруживали сухость в чувствах, становились более зависимыми от близких,
нежели привязанными к ним. Замкнутые в преморбиде, после приступа психоза
они становились еще более отчужденными, не тяготились утратой друзей,
предпочитали поддерживать взаимоотношения со знакомыми больными, досуг
проводили в кругу семьи.

В связи с наличием континуальных аффективных расстройств с превалированием
гипоманиакальных фаз, всем больным, перенесшим аффективно-онейроидные
приступы рекуррентной шизофрении, проводили лечение углекислым литием в
дозах от 300 до 1200 мг/сутки. При этом контролировался уровень солей лития в
крови (0,4—0,8 мэкв/литр). Лечение углекислым литием в периоде становления
ремиссии сочетали с небольшими дозами нейролептиков (стелазин, трифтазин
10—15 мг/сутки; неулептил 10—20 мг/сутки; меллерил 30—60 мг/сутки; эглонил
50—150 мг/сутки), транквилизаторов (седуксен, реланиум, валиум 10—
15 мг/сутки; тазепам 10—30 мг/сутки), антидепрессантов (пиразидол,
амитриптилин 25—50 мг/сутки). На протяжении последующих 2—4 лет больные
получали превентивное лечение небольшими дозами углекислого лития (до
600 мг/сутки) с поддержанием уровня в крови не менее 0,33 мэкв/литр. В периоде
становления ремиссии больные нуждались также в предоставлении им
дополнительного свободного дня в учебной неделе, ограждении от поездок в
стройотряды, трудовые лагеря, загородные экскурсии.

Больные, перенесшие кататоно-онейроидные приступы приступообразно-
прогредиентной шизофрении, в лечении углекислым литием не нуждались. В
связи с низкой активностью, сочетающейся с примитивными влечениями и
стереотипизированными навязчивостями, на выходе из приступа и в периоде
становления ремиссии, они продолжали получать небольшие дозы нейролептиков
(неулептил 10—30 мг/сутки; меллерил 20—60 мг/сутки) в сочетании с
ноотропами (пирацетам, ноотропил 400—1200 мг/сутки). Наряду с
медикаментозной терапией, проводились психокоррекционные мероприятия
(снижался уровень предъявляемых требований, индивидуальное обучение).

Сравнивая течение болезни в целом у больных вышеописанных групп, следует
отметить различия в доманифестном и преморбидном периодах болезни.

У большинства больных рекуррентной шизофренией подростков за 0,5—3 года до
манифестного аффективно-онейроидного приступа возникали близкие к
циркулярным аффективные расстройства. Субдепрессии протекали с идеаторной
и моторной заторможенностью, суточными колебаниями настроения,
соматовегетативными расстройствами; гипомании — с радостным
мироощущением, высокой активностью, продуктивностью в занятиях,
общительностью. А у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией за
0,5—3 года до манифестного кататоно-онейроидного приступа отмечались
атипичные аффективные расстройства. Субдепрессии протекали с вялостью,
пассивностью, безразличием к окружающему, утратой интереса к занятиям или с
раздражительной слабостью, суетливостью. Больные легко утомлялись,
испытывали затруднения в усвоении нового материала, жаловались на головную
боль, мышечную слабость, головокружение. Несмотря на продолжительный

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

ночной сон, просыпались они поздно, ощущали разбитость в утренние часы,
отказывались от еды. В течение суток состояние колебалось, в вечерние часы
уменьшалась вялость, пассивность, утомляемость, повышались аппетит и
работоспособность. Гипомании протекали как «плоские», без веселости,
жизнерадостности с взбудораженностью, гневливостью, сексуальными
влечениями, утратой интереса к учебе, прежним увлечением.

В преморбиде больных рекуррентной шизофренией, перенесших аффективно-
онейроидные приступы, можно было определить как гипертимных стеничных
шизоидов с высокими интеллектуальными способностями. У отдельных больных
женского пола в периоды менструаций отмечалась раздражительность. В
преморбиде больных приступообразно-прогредиентной шизофренией,
переносивших кататоно-онейроидные приступы, можно было определить как
пассивных и сенситивных шизоидов со средними интеллектуальными
способностями. Причем, у всех больных женского пола в периоды менструаций
отмечались вялость, раздражительность, нарушения сна, аппетита («астенические
вкрапления», по М. В. Коркиной, 5).

Клинико-катамнестическое наблюдение обнаружило у 5 из 12 больных
рекуррентной шизофренией, через 18—24 месяцев после завершения
манифестных аффективно-онейроидных приступов, повторные (вторые, третьи)
приступы болезни. Они наблюдались в большинстве своем после соматических и
психических провокаций (инфекций, травм, работы в трудовых лагерях,
стройотрядах, перемены места жительства, школы и т. д.). Повторные приступы в
основном были кратковременными аффективно-онейроидными, в половине
наблюдений — транзиторными, редуцированными аффективно-бредовыми. По
миновании повторного приступа психоза во время ремиссии наблюдались
континуальные аффективные расстройства с преобладанием (по времени)
гипоманий. Однако, гипомании протекали с апродуктивностью, элементами
дурашливости в поведении, гневливостью, субдепрессии — с выраженным
астеническим компонентом: повышенной утомляемостью, сонливостью, легко
возникавшей раздражительностью, слезливостью. На этом фоне периодически
возникала кратковременная тревога, навязчивые опасения возможности возврата
болезненного состояния, отрывочные идеи отношения. Аффективные
расстройства после повторных приступов болезни редуцировались в более
короткие сроки (7— 8 месяцев). Хотя у большинства больных после повторных
приступов рекуррентной шизофрении не удалось обнаружить дальнейшего
углубления дефекта, все же одни подростки становились более практичными,
другие — инфантильными с симбиотической зависимостью от матери.

У 12 из 33 подростков, больных приступообразно-прогредиентной шизофренией,
также отмечались повторные приступы. Психопатологическая картина в них
утяжелялась в сторону преобладания кататонических расстройств, онейроидный
радикал в приступах утрачивался. После повторных приступов болезни выявлена
сходная с ранее описанной динамика становления ремиссии. В структуре
личностного дефекта более отчетливо обнаруживалась редукция энергетического
потенциала и нарастало эмоциональное оскудение.

Катамнестическое обследование больных рекуррентной шизофренией
(12 человек), в возрасте 18—23 лет, показало, что 6 из них учились в высших
учебных заведениях, 4 — в техникумах, 2 — заканчивали обучение в школе

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

общего типа.

Катамнестическое обследование 33 больных приступообразно-прогредиентной
шизофренией, перенесших кататоно-онейроидные приступы, в возрасте 18—
23 лет, показало, что 2 из них учились в высших учебных заведениях, 4 — в
техникумах, 5 — заканчивали среднюю школу, 11 — после окончания школы и
ПТУ работали на производстве, 8 — в лечебно-трудовых мастерских, 3 — имели
II группу инвалидности.

Итак, проведенное сравнительное клинико-катамнестическое исследование
группы подростков (45 человек), больных рекуррентной и приступообразно-
прогредиентной шизофренией, показало, что после аффективно-онейроидных, как
и после кататоно-онейроидных приступов, ремиссии формировались поэтапно в
течение длительного времени. Ранее ряд авторов (6, 20) писали о так называемой
«инактивной» шизофрении во время литического выхода из острого периода
приступообразно текущего процесса, который продолжается месяцами, нередко
годами, и определяли его как переходный период наступающей стабилизации
процесса, становления ремиссии, формирования и компенсации дефекта.

На нашем материале период становления ремиссии после аффективно-
онейроидных приступов затягивался на 1 —1,5 года. I этап продолжительностью в
8—12 месяцев характеризовался фазными континуальными аффективными
расстройствами. По времени преобладали близкие к циркулярным
гипоманиакальные фазы. Кратковременные субдепрессии протекали
преимущественно с астеническими расстройствами. На II этапе,
продолжительностью от 4 до 6 мес., аффективные биполярные и монополярные
расстройства возникали только сезонно, а еще позднее наблюдались лишь в связи
с соматическими и психическими провокациями. Наступало так называемое
«дозревание ремиссии». Тогда же начинали обнаруживаться проявления
психического дефекта в виде легкой утраты прежней стеничности, сужения круга
интересов, контактов, нарастания сенситивности, эмоциональной нивелировки и
незначительного снижения активности.

Период становления ремиссии после кататоно-онейроидных приступов
затягивался еще больше — на 1,5—2 года. I этап продолжительностью в 6—
8 месяцев протекал с тотальным падением энергии и проявлениями психической
астении с сонливостью, истощаемостью без явлений раздражительной слабости и
аффективной лабильности. Одни авторы рассматривают описанное состояние
всецело в круге астенических расстройств «чистого дефекта» и считают его почти
необратимым (18). Другие связывают эту симптоматику не столько с выпадением,
сколько с торможением, подавлением, диссоциацией функций и предполагают
возможность их частичной обратимости (7). Третьи определяют подобные
состояния как «временную защиту», «терапевтическое поведение», «состояние
истощения и переутомления после психоза» и считают их полностью обратимыми
(16, 19). Наши исследования динамики становления ремиссий у больных
приступообразно-прогредиентной шизофренией подростков показали частичную
обратимость обнаруженных расстройств. Уже на втором этапе ремиссии начинали
восстанавливаться активность и работоспособность больных. На III этапе почти
полностью редуцировались проявления психической астении. Тогда начинали
выявляться такие симптомы психического дефекта как падение активности,
эмоциональное потускнение и в меньшей мере аутизация.