Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Попытаемся высказать некоторые предположения в отношении факторов,
обусловливающих разную динамику становления ремиссий после аффективно-
онейроидных и кататоно-онейроидных приступов шизофрении у подростков.

Одним из основных факторов, влияющих па разную динамику становления
ремиссий, является тип течения болезни и структура приступов. Аффективные
расстройства в приступе можно рассматривать как благоприятный
прогностический признак, свидетельствующий о регредиентном течении
заболевания на отдалением этапе, кататонические — как неблагоприятный,
указывающий на тенденцию к прогредиентному течению болезни. Онейроидные
расстройства, создающие похожесть аффективно-онейроидных и кататоно-
онейроидных приступов скорее свидетельствуют об остроте развития болезни и
не несут в себе прогностически значимых критериев.

Как оказалось, структура ремиссии находится в довольно тесной связи с
характером эпизодических психопатологических расстройств в доманифестном
периоде болезни. Так, если аффективно-онейроидным приступам рекуррентной
шизофрении в доманифестном периоде предшествуют близкие к циркулярным
аффективные расстройства, то кататоно-онейроидным приступам
приступообразно-прогредиентной шизофрении — атипичные аффективные
расстройства, к тому же с явным астеническим компонентом и сомато-
вегетативными нарушениями. Уже на доманифестном этапе в депрессивно-
астенических эпизодах обнаруживался эндогенный радикал, который заключался
в суточных колебаниях состояния с уменьшением астении в вечерние часы, либо в
повышенной утомляемости с безразличием к окружающему и вялостью
побуждений. Перечисленные особенности доманифестных астенических
расстройств напоминали «юношескую астеническую несостоятельность» (17) или
«юношескую психическую несостоятельность» (13). Указанные расстройства в
доманифестном периоде приступообразно-прогредиентной шизофрении, по-
видимому, свидетельствуют о «дефицитарной почве» (6), которая, возможно, и
обусловливает развитие тяжелых кататоно-онейроидных приступов с
выраженным кататоническим этапом, затяжным становлением ремиссии и
падением активности.

Наши исследования подтвердили определенную взаимосвязь между типом
преморбида и типом ремиссии у больных. Если аффективно-онейроидные
приступы и последующие ремиссии с преобладанием циркулярных аффективных
расстройств наблюдались в основном у гипертимных стеничных шизоидов с
высокими интеллектуальными способностями, то кататоно-онейроидные
приступы и последующие ремиссии с преобладанием в них астеноадинамических
расстройств развивались преимущественно у пассивных и сенситивных шизоидов
со средними интеллектуальными способностями. Зависимость формы ремиссии
от преморбидного склада личности больных согласуется с наблюдениями на
эпидемиологическом материале (15).

В группе подростков больных приступообразно-прогредиентной шизофренией
отмечено значительное утяжеление 2 и 3 приступов с нарастанием в них
кататонической симптоматики и утратой онейроидного радикала, тогда как в
группе больных рекуррентной шизофренией наблюдается, в основном,
сохранение аффективно-онейроидного характера наряду с тенденцией к
транзиторности повторных приступов. Это еще раз подтверждает ранее
высказанное предположение ряда авторов (14) об увеличении доли тяжелых

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

приступов по мере углубления дефекта личности.

Присутствие астенических расстройств в преморбиде, доманифестном периоде,
структуре приступа и ремиссии у больных шизофренией подростков является
прогностически неблагоприятным признаком, что совпадает с высказываниями
ряда авторов (1, 7, 9, 10, 18) о их дефицитарной природе.

Проведенное нами клинико-катамнестическое исследование 2 групп больных
оказало высокое социальное приспособление больных в группе рекуррентной
шизофрении, переносивших аффективно-онейроидные приступы, и менее
благоприятное в группе приступообразно-прогредиентной шизофрении,
переносивших кататоно-онейроидные приступы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бамдас Б. С. Астенические состояния. М., 1961.

2. Башина В. М., Козлова И. А., Симашкова Н. В. К особенностям становления
ремиссий у детей школьного возраста, страдающих приступообразной и
приступообразно-прогредиентной шизофренией. В сб.: «Актуальные вопросы
невропатологии и психиатрии детского возраста». Ташкент, 1984, с. 212— 213.

3. Вроно М. Ш. Шизофрения у детей и подростков. (Особенности клиники и
течения.) М.: Медицина, 1971.

4. 3елева М. С. Клинические особенности ремиссий у больных циркулярной
шизофренией при лечении аминазином. Журн. невропатол. и психиатр., 1961,
№ 4.

5. Коркина М. В., Цивилько М. А., Карева М. А., Довгии А. В. Об особенностях
кататоно-онейроидных приступов шизофрении, манифестирующей в
послеродовом периоде. Ж- невропат, и психиатр., 1983, № 11, с. 1702—1707.

6. Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при
шизофрении. М., 1963.

7. Мелехов Д. Е. К проблеме резидуальных и дефектных состояний при
шизофрении (в связи с задачами клинического и социально-трудового прогноза).
Обзор. Журн. невропатол. и психиатр., 1981, № 1, с. 128—138.

8. Михайлова В. А. Разновидности течения и прогноз приступообразной
шизофрении. Дисс. канд. М., 1978.

9. Морозов В. М., Тарасов Ю. К. Некоторые типы спонтанной ремиссии при
шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр., 1951, 20, № 4, 44.

10. Наджаров Р. А., Цуцульковская М. Я., Концевой В. А., Шахматов А.Н.,
Павлова И. В. К проблеме систематики шизофрении в свете современных
клинико-катамнестических, эпидемиологических и клинико-генеалогических
данных. Журн. невропатол. и психиатр., 1985, № 1, с. 66—78.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

11. Симашкова Н. В. Клинические особенности подростковой шизофрении с
острыми полиморфными приступам. Дисс. канд. М., 1984.

12. Сухарева Г. Е. Клиника шизофрении у детей и подростков. Харьков, 1937, ч. I.

13. Цуцульковская М. Я., Орлова В. А. К вопросу о дифференциации состояний,
так называемой, юношеской психической несостоятельности.— В кн.: Материалы
I съезда невропатологов, психиатров и нейрохирургов Армении.—Ереван, 1980, с.
431—435.

14. Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., Хохлова Т. В. Динамика негативных
расстройств и проблема дифференциации приступообразной шизофрении
(эпидемиологическое исследование). Журн. невропатол. и психиатр., 1984, в. 8, с.
1177—1188.

15. Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., Xохлов Е. Н. Популяционные
закономерности динамики приступов и ремиссий у больных эндогенными
психозами Ж. невропат, и психиатр., 1985, в. 5, с. 730—736.

16. Еggers С h. Verlaufsweisen kindlicher und prapubiraler Schizophrenien.— Berlin—
Heidelberg—New York: Springer-Verlag, 1973, 250 s.

17. Glatzel J., Huber G. Psychiat. clin (Basel), 1968, 6, 15—24.

18. Huber G., Gross G., Schuttler R. Schizophrenic. Eine verlaufsund
sozialpsychiatrische Langzeitstudie.— Berlin—Heidelberg—New York 1979.— 399 S.

19. Кayton L. Good outcome in young adult schizophrenia.— Arch. Gen. Psychiat,
1973, vol. 29, I, p. 103—110.

20. Mauz F. Die Prognostik der endogenen Psychosen. Leipzig, 1930.

РЕЗЮМЕ

Работа посвящена сравнительному клинико-катамнестическому изучению
становления ремиссий, уточнению структуры дефекта, определению места
астенических расстройств у 12 больных рекуррентной шизофренией подростков,
переносивших аффективно-онейроидные приступы, и 33 больных шубообразной
шизофренией подростков, переносивших кататоно-онейроидные приступы. За
период катамнеза (4—8 лет) было проанализировано 22 аффективно-онейроидных
и 54 кататоно-онейроидных приступов, прослежена судьба больных в возрасте
17—23 лет. Проведено сравнение особенностей психопатологических расстройств
в преморбиде, доманифестном периоде, структуре приступов и ремиссий в
указанных группах больных, определена их значимость в прогнозировании
болезни. Разработан ряд лечебно-адаптационных рекомендаций по ведению
больных рекуррентной и шубообразной шизофренией подростков в периоде
становления ремиссии.

Клинические особенности

детских эндогенных

депрессий.

Проблемы шизофрении

детского и подросткового

возраста

М. Ш. Вроно (под. ред.)

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Всего 15—20 лет тому назад некоторые детские психиатры отрицали возможность
возникновения депрессии в детском возрасте, считая ее исключительно реакцией
созревающей или зрелой личности (7, 8, 13, 15). В последние годы появилось
множество работ, основанных, правда, в большинстве своем на единичных
наблюдениях, с описанием депрессивных состояний в младшем школьном
дошкольном и даже младенческом возрасте (9). Но, если и исчезли сомнения в
существовании депрессий у детей, то еще острее стали разногласия во взглядах на
их феноменологию, нозологическую принадлежность, прогностические и
дифференциально-диагностические критерии. Совершенно неясной остается и
распространенность депрессивного синдрома в детском возрасте, что объясняется,
прежде всего, своеобразием клинической картины, «маскированностью»,
«атипией симптоматики, по сравнению с депрессиями у взрослых и подростков.
Скрытая за фасадом детских капризов, нарушений поведения, неуспеваемости и
«школьных фобий», детская депрессия не всегда попадает в поле зрения
психиатра и нередко диагностируется лишь ретроспективно. По-видимому, прав
W. Spiel (17), считая, что депрессия в детстве возникает значительно чаще, чем ее
диагностируют, но она проявляется в «других психопатологических образах» и,
проецируясь на ту или иную фазу развития ребенка, принимает различные
«обличия». В раннем детстве депрессия имеет психосоматическое выражение,
проявляясь в нарушениях пищеварения, сна, разрыве контактов, задержке
развития. В дошкольном возрасте для депрессии более характерны приступы
страха, лабильность аффекта и моторные расстройства, а в младшем школьном
возрасте — периодическое падение работоспособности, дисфория и ощущение
безрадостности существования.

Даже при раннем распознавании детской депрессии вопрос о ее нозологии часто
не может быть решен однозначно. Van Krevelen (11) полагает, что зародыши
эндогенного психоза часто остаются у детей нераспознанными, и нужны
серьезные жизненные испытания, чтобы это предрасположение себя обнаружило.
Возникновение депрессивного состояния у ребенка в связи с конфликтной
ситуацией, по мнению автора, не противоречит его эндогенной природе. Если у
взрослого депрессия наполнена угрызениями совести, то у ребенка содержание
депрессии относится к тому, что «типизирует детское существование, то есть
отношению к родителям». В депрессии ребенок обнаруживает чувство
заброшенности, то что взрослый относит за счет своей вины, ребенок
перекладывает на окружающих.

Отмечая значительные трудности в отграничении эндогенной депрессии от
реактивной, V. и R. Kuhn (12) подчеркивают, что ребенку свойственно не столько
самообвинение, сколько недовольство целым миром, поведением родителей,
приятелей, педагогов. Они также признают влияние психогенного фактора на
возникновение или увеличена интенсивности эндогенной депрессии и в то же
время справедливо замечают, что «здоровые дети выносливее, чем мы склонны
предполагать; поэтому неблагоприятные условия среды влияют особенно на
нездоровых детей».

W. Spiel (16, 17) также считает, что при депрессии у ребенка остается неясной
граница между витальной тоской и реактивной озабоченностью, поскольку
детство — та фаза развития человека, где вырабатываются образцы поведения и
где внутреннее управляется внешним.

В результате статистического анализа Н. Remschmidt с соавт. (14) выделили

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

характерные для эндогенной депрессии у ребенка симптомы: тревогу, страх
смерти, навязчивые состояния, сверхценную переоценку проблем, фобии,
ипохондрические опасения, страх перед школой и «расстройства витальности»
(нарушение сна, головные боли, чувство давления в груди, тяжести в теле,
расстройство аппетита, потливость и т. п.).

По мнению большинства авторов (2, 3, 12, 14, 16), диагноз эндогенной депрессии
в детстве нужно ставить с большой осторожностью, при малых сроках
наблюдения он часто необоснован и неубедителен и подтверждается лишь
дальнейшим течением болезни. Между тем роль правильной диагностики
депрессии на ранних стадиях ее проявления неоспорима. Необходимость раннего
лечения и своевременной профилактики этих состояний делает разработку
критериев диагностики депрессии у ребенка чрезвычайно актуальной проблемой.

Настоящая работа посвящена уточнению феноменологических особенностей
эндогенной депрессии у детей и выделению ее типологических вариантов.

Под наблюдением находились 65 больных (37 девочек и 28 мальчиков),
манифестные депрессии у которых возникли в возрасте до 10 лет. Всего
проанализировано НО депрессивных состояний, перенесенных больными в
младенческом, дошкольном и младшем школьном возрасте. У 8 больных
депрессия впервые возникла в возрасте от 1 до 2 лет, у 20 — от 3 до 6 лет и у 37
— от 7 до 10 лет. В 56 случаях установленным являлся диагноз приступообразной
шизофрении (рекуррентной или шубообразной), а у 9 больных с небольшими
сроками наблюдения диагноз нуждался в дифференциации между циклотимией и
малопрогредиентной приступообразной шизофренией. В большинстве случаев
(49 больных) наблюдение проводилось в стационаре Московской детской
психоневрологической больницы № 6 и в дальнейшем амбулаторно. 16 детей не
были стационированы и наблюдались только амбулаторно. В нашем материале
малочисленны депрессивные состояния младенческого возраста: лишь двое
больных наблюдались нами в период их пребывания в Доме ребенка на высоте
депрессии, у остальных 6 больных описания составлены со слов родителей и с
помощью документации непсихиатрических лечебных учреждений. Полностью
отсутствуют также стертые амбулаторные формы детских депрессий, что
объясняется условиями отбора больных — в стационаре психиатрической
больницы и на консультативном приеме НИИ клинической психиатрии ВНЦ
психического здоровья АМН СССР.

Депрессивные состояния у большинства детей протекали с соматическими
жалобами, столь выраженными и массивными, что порой определяли
клиническую картину, особенно в первые недели и месяцы болезни. Жалобы на
физическое неблагополучие отмечались у 47 (72 %) детей и были крайне
разнообразными (сердцебиение, головокружение, тошнота, распирание
барабанных перепонок, чувство жжения и боли в груди, головная боль, боли при
мочеиспускании, боли в животе, спине, ногах, руках, сердце и т. д.), представляя
по существу соматоалгический синдром. Наиболее частыми у детей дошкольного
возраста были жалобы на боли в животе, у детей младшего школьного возраста —
жалобы на головную боль. Они, как правило, были однотипны, описывались
немногословно, однозначно и элементарно. Чаще всего состояния с массивными
соматовегетативными и алгическими расстройствами были непостоянны, а
повторялись в виде очерченных приступов, сопровождавшихся страхом,
моторным беспокойством и плачем. В сочетании с вялостью, повышенной