Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

лишь в разной степени доминирующих в каждой из его фаз. К ним относятся, во-
первых, выраженная неустойчивость и противоречивость отдельных сторон
нервно-психического склада, ведущая роль аффективной сферы, эмоциональной
лабильности — «пубертатная лабильность настроения» (29); во-вторых,
стремление к самостоятельности, независимости с сомнениями и даже
отверганием прежних авторитетов и особенно негативистическим отношением к
авторитету лиц из ближайшего окружения — семья, учителя и т. д. — период
«отрицания» (14, 22), «протеста против отцов» (28), «стремления к
самостоятельности» (40) и, в-третьих, повышенный интерес к своему
физическому и психическому «я» с особой чувствительностью и ранимостью по
поводу каких-либо своих недостатков или несостоятельности и одновременно с
выраженным стремлением к самоусовершенствованию, творчеству в различных
областях деятельности с направленностью мышления в сторону отвлеченных
проблем и признаками созревания влечений — период «философский» (38),
«метафизики» (31).

Определяющими психические проявления, свойственные пубертатному кризу,
являются следующие пять компонентов: а) стремление к самостоятельности,
независимости с игнорированием авторитетов и критиканством, т. е. признаки
юношеской оппозиции; б) повышенный интерес и озабоченность по поводу
своего внешнего облика, физического несовершенства с большой ранимостью и
чувствительностью ко всем возможным обстоятельствам, связанным с этими
вопросами; в) стремление к осознанию и осмыслению окружающего в его
конкретном и социально-философском значении и своего места в нем с
преобладанием переоценки собственной личности и негативно-критической
оценки окружающего, т. е. так называемая юношеская метафизическая
интоксикация; г) проявления, отражающие созревание влечений со всей их
неравномерностью и противоречивостью, свойственными пубертатному возрасту;
д) компонент эмоциональной заряженное™ состояния, присутствующий всегда в
пубертатном кризе и окрашивающий все вышеописанные его проявления —
выраженная неустойчивость, лабильность аффективного фона, большая его
чувствительность к внешним влияниям, особая живость, выразительность и
подвижность эмоциональных реакций — так называемое «юношеское» смятение»
(30).

Как показали проводимые в отделении юношеской шизофрении НИИ
клинической психиатрии ВНЦ ПЗ АМН СССР на протяжении длительного
периода клинические, а затем клинико-катамнестические исследования (9—16)
большой группы больных юношеской шизофренией (свыше 700 наблюдений), при
дебютировании в юношеском возрасте эндогенного психического заболевания и
особенно при его медленном, относительно благоприятном развитии, описанные
пубертатные кризовые проявления не только сохраняются и проделывают
отчетливую динамику в плане их утрирования и искажения, но нередко
становятся определяющими для клинической картины болезни. Речь идет о
формировании особых, специфических только для юношеского возраста
симптомокомплексов, среди которых наиболее характерными являются
гебоидный, особых сверхценных образований типа «юношеской метафизической
интоксикации», психастеноподобный, дисморфофобический. Объединенные
общностью патогенетических механизмов с кризовыми пубертатными
проявлениями эти клинические состояния между тем обнаруживают четкие
структурные и психопатологические различия, в силу чего нам представилось
более обоснованным как описание каждого из этих синдромов в отдельности, так

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

и раздельное рассмотрение вопросов их дифференциального отграничения от
патологически протекающих пубертатных кризов со сходной с ними картиной
проявлений.

Основное и ведущее место в клинических проявлениях гебоидного состояния при
юношеской шизофрении занимают психопатологические расстройства,
представляющие собою резко видоизмененные, до неузнаваемости искаженные
такие компоненты пубертатного криза как юношеская оппозиция окружающему,
склонность к противоречию, стремление к самоутверждению. В картине
гебоидных нарушений эти свойства, доведенные под влиянием болезни до уровня
психопатологических образований, принимают резко преувеличенные формы с
развитием тотального негативизма, утрированной бессмысленной оппозиции ко
всем сторонам общепринятого образа жизни, неадекватного противопоставления
себя окружающему, грубой патологии влечений. По мере развития заболевания
описанные симптомы гебоидного состояния трансформируются от резко
преувеличенных и выступающих в карикатурном виде чисто пубертатных
кризовых проявлений до психопатоподобного и даже психотического уровня
расстройств. При этом они проделывают особую динамику, видоизменяясь в
сверхценные образования, приобретая свойства влечений, а затем все больше
утрачивают связь по внешним проявлениям с психологическими пубертатными
свойствами, выходя за рамки психопатоподобных нарушений и принимая
характер стереотипий, импульсивных неадекватных поступков, близких к
кататоническим и бредовым расстройствам, но не достигающим однако их
уровня. Указанные психопатологические расстройства, составляющие содержание
гебоидного состояния, выступают в его структуре в совокупности и, внешне
вовлекаясь в привычные формы поведения, ведут к грубому искажению
профессиональной ориентации, выбора занятий и социальных связей. Поведение
больных в целом приобретает неадекватный окружающим условиям характер с
выдвижением на первый план нарушения адаптации в обществе, с резким
расстройством взаимоотношения личности и среды.

Как показало изучение, дифференциацию гебоидных состояний оказалось
наиболее обоснованным проводить, исходя из преобладания в клинической
картине видоизмененных процессом психических проявлений, свойственных I, II
или III фазе пубертатного периода, отражающих степень зрелости психических
функций. Выделенные типологические разновидности гебоидных состояний
получили соответственное обозначение «ранних», «средних» и «поздних».
Естественно, что подобное выделение типов гебоидного состояния является в
достаточной мере условным, схематичным, поскольку каждый из них может
включать в себя психопатологические симптомы и двух других. Однако для
каждого из этих типов гебоидных состояний свойственно преобладание основных,
присущих только ему гебоидных проявлений.

Клиническая картина типа «раннего» гебоидного состояния характеризуется
преобладанием в поведении больных непонятного упрямства и
негативистического отношения к родственникам, с немотивированной
враждебностью и ненавистью преимущественно к членам семьи, упорным
терроризированием их необоснованными претензиями, изощренной жестокостью
и беспричинной агрессией, возведением в авторитет всех отрицательных явлений
(так называемый бред «семейной ненависти», 33). Этим больным в большой мере
свойственны также склонность к патологическому фантазированию и выраженная
диссоциация между тяжелыми нарушениями поведения в кругу семьи и

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

относительно сохранными его формами вне дома.

Для клинических проявлений «среднего» гебоидного состояния преимущественно
характерны бессмысленная оппозиция общепринятому образу жизни и нормам
поведения в обществе. На первый план в состоянии этих больных выступают
грубые нарушения поведения и влечение к антисоциальным поступкам с
беспорядочными сексуальными связями, неумеренным употреблением
алкогольных напитков, злоупотреблением наркотиками, занятиями азартными
играми («бред поступков», 34, 20). Крайняя грубость и конфликтность поведения
этих больных сопровождаются нарастающими явлениями ослабления
самоконтроля и смещением интересов в сторону пустого времяпровождения.

В картине «позднего» гебоидного состояния ведущее место в состоянии больных
занимает преувеличенное стремление к духовному самоусовершенствованию и
тяготение к разрешению абстрактных проблем с одновременным отходом от
реально значимой деятельности. Однако в отличие от больных с
симптомокомплексом «юношеской метафизической интоксикации» здесь эти
влечения носят характер пустого фрондерства, поверхностных претензий на
оригинальность мировоззрения и находятся в противоречии с их
антисоциальными поступками, злоупотреблением алкоголем, наркотиками,
сексуальными эксцессами.

При установлении диагноза юношеской шизофрении, проявляющейся гебоидным
синдромом, в качестве дифференциально-диагностических признаков
отграничения от патологически протекающих психических проявлений
пубертатного криза можно отметить следующие моменты. Во-первых, в структуре
гебоидного состояния пубертатные кризовые проявления не только представлены
в заостренном виде, но и выступают в видоизмененной болезнью форме,
принимая оттенок карикатурности, нелепости, сопровождаются гротескно-
вычурным поведением. Естественное для критического периода стремление к
независимости и самостоятельности с одновременным осознанием своего места в
обществе и критическим осмыслением окружающего здесь выступает в виде
бессмысленной оппозиции ко всем явлениям жизни, доходящей до степени
лишенного смысла тотального негативизма. Взамен «бурности аффектов» и
чрезмерности эмоциональных реакций юношей, необыкновенной
чувствительности их к ситуации, заостренности чувств справедливости,
сострадания, при гебоидных состояниях обращает на себя внимание, напротив,
нивелировка аффективных проявлений, «утрата духовного резонанса» (37), тупое
равнодушие к происходящим вокруг событиям, «утрата синтонного контакта»
(36). В отличие от многообразия эмоциональных реакций, свойственных
пубертатной фазе, при гебоидных состояниях имеет место однообразие
аффективного реагирования с крайней грубостью, брутальностью реакций, а
также парадоксальное сочетание эмоциональной тупости, равнодушия с
повышенной сентиментальностью и усиленной чувствительностью к
второстепенным вещам (реакции по типу «дерева и стекла» по П. Б. Ганнушкину
— 2). Вместо лабильности настроения, свойственной периоду полового
созревания, при гебоидных состояниях имеет место аутохтонность смены
настроения, биполярный характер аффективных расстройств.

Свойственная периоду пубертатного криза «повышенная жизнь влечений» (27)
при шизофрении с гебоидными состояниями находит выражение в стремлении к
бродяжничеству, кражам, сексуальной распущенности и т. п. При этом влечения

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

больных обусловливаются не только интересами в этом плане, но нередко бывают
непонятны, совершаются без цели или носят неодолимый характер, принимают
вид перверзных влечений (последнее Г. Е. Сухарева — 16, считала особенно
характерным для гебоидных состояний при шизофрении).

При дифференциации гебоидных состояний при юношеской шизофрении от
пубертатного криза существенным также является то, что вместо обращенности к
внешнему миру, стремления к коллективу и расширению контактов здесь
выступают отчуждение от окружающего, ослабление связей с людьми, обеднение
контактов. Деятельность больных с гебоидным состоянием не определяется
свойственными пубертатному кризовому периоду расширением круга интересов,
стремлением к познанию нового, а имеет место нарастающее обеднение
интересов, непродуктивность занятий, лишенных цели, резонерский характер
высказываний. Если поведение в целом в период пубертатного криза определяется
растущей инициативой и тенденцией к созиданию, то при гебоидных состояниях
на первый план выступают пассивное подчинение влиянию антисоциальной
среды, бесцельность поступков или определяющая их бессмысленная
негативистическая установка.

Важным моментом, на который особо следует обратить внимание при
дифференциации гебоидных состояний от пубертатного криза, является
особенность динамики всех клинических проявлений, эндогенный (или
«спонтанный» — 3) характер возникновения всех расстройств, отсутствие какой-
либо зависимости их от внешних средовых факторов. Развитие гебоидного
состояния, как правило, происходит аутохтонно, вне связи с психогенией или
другими внешними влияниями, столь значимыми и определяющими при
формировании картин патологически протекающего пубертатного криза. Здесь
обращает на себя внимание возникновение и резкое заострение признаков
эмоциональной извращенности, нарушений поведения и импульсивности в
поступках, не только возникающих без роли внешних моментов, но и нередко
значительно контрастирующих с психическим складом больных до начала
пубертатного периода.

Естественно, наличие в структуре гебоидного состояния других продуктивных
расстройств, помимо психопатоподобных, значительно облегчает
дифференциальный диагноз. Помогают диагностике характерные для
шизофрении расстройства мышления, которые особенно контрастируют с
сохранными интеллектуальными возможностями больных. В отличие от
ослабления концентрации внимания и психической истощаемости, иногда
наблюдающих у юношей в переходном, кризовом периоде, при гебоидных
состояниях выступают аморфность мышления, невозможность выделить главное,
имеют место явления «обрывов» мыслей или «пустоты» в голове. По мнению
многих исследователей (1, 17, 23, 25, 37), эти признаки являются неоспоримыми в
пользу шизофренической природы гебоидного состояния.

Близким в отношении критериев дифференциального отграничения от
пубертатных кризовых состояний, а также в плане сходства и патогенетической
взаимосвязи с пубертатным возрастом стоит и синдром юношеской
метафизической интоксикации (41). В отличие от гебоидного состояния, при этом
симптомокомплексе имеет место более избирательное доминирование лишь
определенных психических проявлений пубертатного криза. Они
преимущественно связаны с формированием самосознания, появлением

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

способности к логическому мышлению, рефлексии, стремлением к
познавательной деятельности, потребностями критической оценки окружающего
и своего нового места в нем. В случаях развития шизофренического процесса эти
проявления не только становятся однобокими, утрированными, гротескными, но и
приобретают психопатологический характер, определяя в основном картину
заболевания. Как было установлено Л. Б. Дубницким (5), специально
исследовавшим феномен «юношеской метафизической интоксикации», этот
симптомокомплекс характеризуется непременным наличием двух
психопатологических признаков — сверхценных идей (о чем свидетельствуют
выраженная аффективная окрашенность интеллектуальной деятельности пациента
и ее доминирующее значение во всей его психической жизни) и односторонне
усиленного влечения к познавательной деятельности (так называемые «духовные
влечения»).

Проведенное изучение показало, что в зависимости от соотношения указанных
структурных элементов и их характерных клинических особенностей при
юношеской шизофрении могут быть выделены три основные типологические
разновидности состояний «метафизической интоксикации». Одна из них —
аффективный вариант состояния юношеской метафизической интоксикации,
характеризуется преобладанием в его структуре сверхценных образований
аффективного характера. Здесь имеет место интенсивная аффективная
насыщенность умственной деятельности. При этом собственно идеаторные
разработки занимают второстепенное место, интерпретативная сторона
интеллектуальной деятельности больных сведена к минимуму. Одностороннее
усиление влечений к познавательной деятельности проявляется в концентрации
стремлений и интересов исключительно на одной цели, направленности действий
лишь к ее осуществлению. Содержанием интересов и деятельности больных при
этом становятся заимствованные ими общепопулярные идеи или чужие взгляды,
но отстаивают они их с несокрушимой аффективной заряженностью. Большей
частью это религиозные взгляды, парапсихология, оккультизм, йоговская
философия. У больных преобладает чувство убежденности в особой значимости и
правоте своей деятельности. Описанные состояния нередко характеризуются
оттенком экстатичности, что также свидетельствует о преобладании аффекта над
идеей. Формирование мировоззрения обычно наступает быстро, содержание его
часто находится в прямом противоречии с прошлым опытом больных, их
прежними интересами и жизненными установками. Нередко имеют место фазные
биполярные аффективные расстройства. При депрессивном аффекте больные,
занятые вопросами философии или религии, приходят к идеализму, мистицизму
или принимают взгляды «неудачников», «лишних людей», «битников». В период
атипичных маний усиливается «одержимость» больных разнообразными идеями,
имеет место переоценка личности с идеями изобретательства, реформаторства,
близкие к «сверхценному бреду» (15, 21).

Второй разновидностью состояния юношеской метафизической интоксикации
при шизофрении является «аутистический» вариант этого синдрома,
характеризующийся преобладанием сверхценных образований аутистического
характера. Отличительной чертой данного состояния является доминирование
собственно идеаторных разработок грубо оторванного от реальности
абстрактного содержания, не сопровождающееся стремлением к активной,
направленной вовне деятельности. Результаты этой аутистической деятельности
приобретают для больных «ценность своеобразной истины». Содержанием их
чаще являются проблемы метафизики, оригинальные философские разработки