Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

«для себя», исследование наиболее спорных и малопопулярных областей наук
и пр. Хотя больные не стремятся к отстаиванию своих взглядов, часто скрывают
их от окружающих, но их фиксация с соответствующей аффективной
заряженностью говорят в пользу их сверхценной природы. Единственной Целью и
смыслом подобных занятий является получение «внутреннего удовлетворения» от
самого процесса занятий, что свидетельствует о присутствии компонента
влечения. Значительное место в клинических проявлениях этого варианта
«метафизической интоксикации» принадлежит бредоподобному фантазированию,
содержание которого, отличаясь стойкостью и однообразием, отражает
особенности «мировоззрения» больных. Это инфантильное фантазирование и
оторванные от реальности идеаторные разработки придают облику пациентов
оттенок чудаковатости. Является характерным резонерство, сочетающееся с
вычурностью и претенциозностью содержания интеллектуальных занятий. У
больных отсутствует тенденция к претворению в жизнь своих идей,
неосуществимость планов не тяготит, они не ищут сторонников. Интенсивная
аутистическая интеллектуальная деятельность сопровождается здесь
нарастающим обеднением реальных интересов, потускнением эмоциональности.
При этом имеют место атипичные биполярные аффективные фазы: гипомании
ограничиваются усилением односторонней аутистической деятельности,
депрессии приближаются к так называемым «депрессиям духа». Обычно быстро
присоединяются отдельные навязчивости, страхи, явления деперсонализации,
нарушения мышления. В отдельных случаях «метафизическая интоксикация»
трансформируется в навязчивое мудрствование тина «навязчивого
мировоззрения».

При третьем варианте «метафизической интоксикации», характеризующимся
преобладанием компонента влечения, доминируют односторонне усиленные
влечения к познавательной деятельности. Усиление этого влечения выражается в
стойкой фиксации интересов больных на одной области знаний с характером
непреодолимости, Цель, к которой направлено влечение, возводится в абсолют,
основной жизненный принцип. Больные безудержно предаются одному виду
деятельности. Режим дня, контакты, выбор информации, собственные оценки
находятся в прямой зависимости от избранного рода занятий. Патологический
характер односторонне усиленного стремления к познавательной деятельности
становится особенно наглядным, когда ее содержанием является изобретательство
В этих случаях больные полностью игнорируют соображения здравого смысла.
Сверхценная активность выражается в стремление добиться желаемого «любой
ценой».

Для этих случаев характерно преобладание конкретной деятельности над
собственно идеаторными разработками. Педантично с машинообразной
стеничностью осуществляя намеченное, больные могут в течение длительного
времени сохранять продуктивный характер деятельности. Они стремятся к
созданию наиболее рационального, с их точки зрения, распорядка дня с
максимальным сокращением часов сна и отдыха, разнообразными формами
физического самоусовершенствования, способствующими поддержании
«оптимальной психической активности». Обращает на себя внимание
нивелированность эмоциональных проявлений, отсутствие «аффективного
резонанса», ригидность в сочетании с односторонней машинообразной
стеничностью. Описанные состояния, оставаясь достаточно однообразными, лишь
прерываются на ограниченное время адинамическими депрессиями, лишенными

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

компонента витальности.

Как показало изучение, описанные состояния отличались от сверхценных
увлечений абстрактными проблемами, наблюдающихся в рамках пубертатного
криза, т. е. от картин так называемся «классического» варианта юношеской
метафизической интоксикации (5). При них отсутствовала свойственная
последнему равномерная выраженность обоих структурных элементов состояния
— сверхценных идей и односторонне усиленного влечения к познавательной
деятельности. Особенностью «классического» варианта синдрома юношеской
метафизической интоксикации, наблюдающегося при пубертатных кризах,
является своего рода творческий, продуктивный характер деятельности юношей.
Аффективная охваченность не препятствует здесь последовательному, хотя и
неравномерному обогащению интеллектуальной сферы. Кроме того, сверхценные
образования у них находятся в тесной связи с индивидуальными личностными
особенностями и внешними влияниями, ситуационными моментами, отвечая
критерию «психологической понятности». Здесь имеет место выраженная
лабильность настроения, возникновение психогенных реакций и резких
колебаний работоспособности в связи с разного рода значимыми для юношей
ситуационными моментами.

В отличие от описанного, для вариантов синдрома метафизической интоксикации,
наблюдающихся при юношеской шизофрении, характерны бесплодный характер
занятий, вычурность содержания умственной деятельности, резонерство,
невозможность осмыслить изучаемую проблему в целом. Помогает диагностике
также нередкое наличие в этих случаях некоторой процессуальной симптоматики:
специфические нарушения мышления, сенестопатии, явления деперсонализации,
навязчивости, аутизация, а также эпизоды «субпсихотических» состояний
(ониризм, взбудораженность, идеаторные нарушения, ментизм, выраженные
нарушения сна, отдельные гипнагогические галлюцинации и галлюцинации
воображения, соответствующие по содержанию метафизической интоксикации).

При психастеноподобном и дисморфофобическом состояниях, наблюдающихся
при юношеской шизофрении, из всего «набора» пубертатных психических
признаков утрируются, приобретают однобокое развитие и затем становятся
определяющими и достигают психопатологического уровня совершенно иные,
чем при вышеописанных синдромах, стороны пубертатных свойств. Здесь речь
идет о появлении трудностей общения с окружающими, смущения и чувства
напряжения, связанных с озабоченностью юношей своей внешностью, фиксацией
интересов с выраженной их аффективной заряженностью вокруг размышлений,
касающихся области осознания и совершенства своего физического «Я». Как
отмечал Г. Дарвин (4), только для этого возраста формирование таких феноменов,
как самонаблюдение, обращенное на свою внешность, а затем на моральные
поступки, может рассматриваться как чисто возрастное, а не болезненное явление.
По его заключению, они лежат в основе наблюдающихся в этом возрасте
застенчивости, анализирования своего поведения.

На первый взгляд симптомы заболевания в этих случаях выглядят как усиление в
пубертатном возрасте характерологических особенностей личности психопатов
психастенического круга. Болезнь начинается с нарушения адаптации к
окружающему, трудностей контакта с людьми. Больные начинают испытывать
чувство неловкости, когда находятся в обществе, говорят о появлении у них
какой-то «внутренней напряженности» в присутствии посторонних лиц. У них

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

появляется несвойственное им раньше чувство «скованности»,
«неестественности» своего поведения. Они жалуются, что не могут, как их
сверстники, свободно и непринужденно себя вести, что им трудно среди людей,
они не могут так легко, как другие, сойтись с товарищами, установить с ними
контакт. Появляется застенчивость. Больные начинают стесняться сверстников,
уклоняться от игр с ними, общего времяпровождения, чувствуют себя среди них
лишними, «не такими как все». У них возникают нерешительность и
неуверенность в себе. Любое даже привычное дело рождает колебания и
раздумья. Больные испытывают чувство нерешительности при ответах у доски в
классе, сомневаются в правильности своих действий, беспокоятся о впечатлении
от них у окружающих. Нередко описанные симптомы впервые выявляются при
перемене больными привычных для них условий жизни, смене жизненного
стереотипа, в связи с переездом в другой город, переменой школы и т. д. Больные
пытаются возвращением в привычную обстановку «восстановить» прежнее
состояние. Они становятся неразговорчивыми, задумчивыми, одинокими. В
дальнейшем их нерешительность приобретает характер навязчивых опасений,
навязчивого ожидания плохого исхода при любых своих начинаниях.
Одновременно их колебания и сомнения в своих действиях начинают носить
характер амбивалентности.

Возникают навязчивые страхи покраснеть, выглядеть смешным. Чувство
скованности и смущения в присутствии посторонних у некоторых из них
начинает сопровождаться особым ощущением «давления», «напряжения» в
голове, в глазах. Выявляется усиленная рефлексия, больные начинают
анализировать свое положение, взвешивают каждый свой шаг, ищут причины
своих отличий от других, своей необычности и это еще больше лишает их
поведение непосредственности и непринужденности. Постоянно испытывая
недовольство собой, они намечают многочисленные «планы» исправиться. У них
все более отчетливо усиливается чувство измененности своей личности, которое
они переживают болезненно. Больные пишут в своих дневниках, что их
поведение, реакции неестественны, между ними и людьми «стена». Некоторые,
пытаясь искусственно исправить форму своего поведения, держатся утрированно
независимо, развязно, изображая «своего парня».

Наряду с чувством своей психической измененности, «неодинаковости» с
другими людьми, у них появлялось ощущение своей физической перемены. Они
говорят о неестественности выражения своего лица, улыбки, несвободе,
«искусственности» своих жестов, походки, появляющихся у них в присутствии
посторонних, что обычно связывают со своим смущением и внутренней
скованностью. Некоторые из них фиксируются надолго на своих незначительных
реальных физических недостатках и признаках своего телесного возмужания,
придавая им решающее значение в своих взаимоотношениях с людьми. У них при
этом легко возникают идеи отношения. Они начинают думать, что окружающие
знают об особенности их психического состояния по необычности облика и их
смущению, что замечают их «глупую» улыбку, «ненормальное» выражение глаз,
недостатки их фигуры и др. и обмениваются друг с другом мнением о них.
Явления рефлексии начинают носить навязчивый характер, сопровождаются
ментизмом, а также ощущением раздвоения своей личности, представлениями
больного о существовании в нем двух «мыслящих начал», одно из которых
контролирует другое, опротестовывает его действия, т. е. признаками, близкими к
деперсонализации. Одновременно у больных появляются различные неприятные
ощущения в голове, носящие характер сенестопатий, и нередко возникают па

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

непродолжительное время ипохондрические опасения навязчивого характера.

Характерно также наличие в клинической картине атипичных аффективных
расстройств. В депрессивных состояниях усиливаются проявления
психастеноподобного характера, дисморфофобические и ипохондрические идеи,
склонность к анализированию окружающего, к познанию сущности моральных и
социальных «конфликтов человечества». Больные высказывают идеи о
«самоликвидации», носящие больше рационалистический, абстрактный, чем
депрессивный характер. В более коротких и маловыраженных гипоманиакальных
состояниях у больных чаще лишь уменьшается стеснительность, скованность, они
отмечают возможность свободнее мыслить и отвечать при посторонних, бывать в
обществе. При этом нередко происходит заметное акцентирование их склонности
к абстрактным занятиям.

Кроме этого у больных проявляется расплывчатость мышления, соскальзывания и
некоторая витиеватость в построении фраз, рассуждательство. С годами все
больше выступает ослабление психической активности, больные становятся
вялыми, монотонными, малоинициативными. Они поражают своей холодностью,
внутренней эмоциональной опустошенностью и безразличием даже к близким,
отсутствием тонкого эмоционального контакта, откликаемости при сохранении
«внешней формы» «воспитанности» и даже несколько неадекватной
чувствительности и ранимости, носящих эгоцентричную окраску («дерево и
стекло»).

Преобладающие у этих больных расстройства хотя и относятся к широкому кругу
психастенических, неврозоподобных, но являются более глубокими формами
поражения психической деятельности, чем при психопатиях. Этих больных
отличает от пубертатной декомпенсации при психопатии психастенического
круга, во-первых, наличие в анамнезе данных о появлении этих расстройств в
определенном возрасте в пределах юношеского периода с частым указанием со
стороны больных и их родственников, что до этого эти симптомы не были им
свойственны. Развитие навязчивостей в этих случаях не стоит в связи с
психогенией и скорее здесь можно говорить об ассоциативном возникновении
навязчивостей. Психастенические проявления при юношеской шизофрении
проделывают несвойственную психопатиям динамику, видоизменяясь в
навязчивые и деперсонализационные расстройства, принимают характер
амбивалентности и нередко граничат с расстройствами из круга психических
автоматизмов и идей отношения. Кроме того, помогает дифференцировать с
психопатией раннее выявление признаков расстройства мышления в виде
рассеивания, обрывов мыслей, ослабления их активной направленности, а также
усложнение картины психастенических расстройств биполярными аффективными
фазами, идеями отношения и др.

В ряде случаев юношеской шизофрении доминирующими в клинической картине
становился дисморфофобический симптомокомплекс, включающий в себя наряду
с психастеноподобными расстройствами болезненные идеи физического
недостатка (формы или функции), заметного для окружающих,
сопровождающиеся активным стремлением к их маскировке, коррекции или
устранению. Следует указать, что также как Е. Morselli (32), впервые выделивший
этот симптомокомплекс и обозначивший его как синдром дисморфофобии,
большинство исследователей (7, 10, 11, 16, 24,

26,

35, 39) рассматривают его как

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

специфический возрастной психопатологический синдром.

Однако, в отличие от вышеописанных пубертатных синдромов, с
психопатологической точки зрения дисморфофобические расстройства при
юношеской шизофрении не являются однородными и могут наблюдаться в рамках
разных по своим клиническим проявлениям состояний. Как было установлено
П. В. Морозовым (9), специально изучавшим этот феномен, традиционное
разделение на навязчивую, сверхценную и бредовую дисморфофобию
недостаточно отражает особенности этих состояний при юношеской шизофрении
и неинформативно с точки зрения прогноза.

Как показало изучение, систематика дисморфофобических состояний при
юношеской шизофрении только на основе одного феноменологического принципа
не определяет в целом клинической сущности различий между ними, так как эти
нарушения в юношеском возрасте могут переходить из одной
психопатологической категории в другую. Было установлено, что при
дифференциации клинических типов дисморфофобических состояний при
юношеской шизофрении психопатологические особенности дисморфофобии
необходимо оценивать в совокупности с характером развития других проявлений
болезни и динамики формирования состояния больного в целом.

В соответствии с этим принципом было выделено три типа дисморфофобических
состояний при юношеской шизофрении. При первом из них дисморфофобические
идеи возникают в структуре ранее появившихся в первые годы пубертатного
периода и постепенно сформировавшихся в течение нескольких лет
вышеописанных психастеноподобных расстройств. Содержание этих
дисморфофобических идей монотематическое. Идеи физического недостатка
(урчание в животе, потливость, покраснение лица, заикание и др.) носят обычно
поначалу навязчивый характер, но в дальнейшем приобретают свойства
сверхценных идей и полностью определяют содержание интересов и характер
поведения больных. Признаки прогредиентности процесса здесь прослеживаются
на следующем этапе развития болезни, когда имеет место появление аутохтонных
биполярных атипичных аффективных расстройств и становятся заметными
снижение продуктивности больных, проявление у них рационализма,
эмоциональной обедненности и ригидности. На более поздних этапах заболевания
вновь дисморфофобия приобретает навязчивый характер и одновременно
появляются другие навязчивые расстройства — страх сойти с ума, навязчивый
счет, а также оклики, расстройства мышления. В этот период идеи физического
недостатка приобретают характер умственной жвачки. Таким образом,
особенностью состояний данного типа являются монотематический характер
дисморфофобии, особая динамика, которую проделывают эти расстройства в
рамках психастеноподобного симптомокомплекса — от навязчивых идей к
сверхценным, а затем к навязчивому мудрствованию, и нарастание изменений
личности.

При втором — аффективно-дисморфофобическом типе состояний,
дисморфофобические расстройства остаются на всем их протяжении в рамках
сверхценных идей, отражающих фиксацию интересов юношей на недостатках
своего физического «Я» с односторонней активной деятельностью по их
устранению. Помогают отграничению от пубертатных кризовых расстройств
следующие отличительные признаки, прослеженные в динамике. Как правило,
появлению дисморфофобических идей здесь предшествует возникновение или