ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.10.2020
Просмотров: 4762
Скачиваний: 209
сам жестоко страдал бы, если бы видел эти страдания. Возможно, что он хотел бы, чтобы оставшиеся в
живых полнее прожили свою жизнь, если у него самого это не получилось.
Переживающему утрату будет легче, если он постарается завершить дела, которые не успел
завершить любимый человек. Многим станет легче, если они будут жить так, как будто любимый
может видеть и одобрять их стиль жизни. Большинство людей нуждаются в том, чтобы говорить об
умершем, светло вспоминать его вместе с теми, кто его хорошо знал и любил.
Если вы становитесь собеседником человека, переживающего утрату, то нужно верно построить
с ним беседу. Пусть в этих беседах человек выговаривается и рисует словами дорогой образ любимого.
Помогайте ему в этом своим искренним интересом, умелыми вопросами. Хорошо, когда благодаря
беседам вы сами проникаетесь образом ушедшего человека, начинаете понимать и чувствовать его.
Тогда вы сможете поблагодарить своего собеседника за то, что он познакомил вас с ним.
Переживающий утрату человек, даря вам образ своего любимого, дарит его и себе.
Главный смысл бесед состоит в том, чтобы помочь вашему собеседнику расстаться со своим
любимым как телесно осязаемым существом и встретиться на основе духовного контакта с его светлым
образом. Происходит это само собой — благодаря вашим беседам-воспоминаниям. Также мягко
настройте собеседника на активное и счастливое продолжение своей жизни, намекнув, что именно
этого и хотел бы для него ушедший любимый человек.
Приведенная стратегия помощи относится к взрослым людям. Ребенку, потерявшему родителя,
нужно больше ласки, успокаивающего внушения. Необходимо учитывать, что дети могут
воспринимать смерть родителей так, как будто те их бросили. Важно помочь ребенку думать о
родителях хорошо, верить, что они его любили. Некоторые дети способны ощущать, что любимый
родитель живет в их душе, что с ним можно поговорить, пожаловаться ему, попросить помощи.
Противоположная стратегия — доказать ребенку, что его родители были плохими и переживать о них
не стоит, — опасна тем, что для ребенка это травматично, тем более что дети, узнав об этом, могут в
глубине себя ощутить, что тогда они сами не могут быть хорошими.
Конечно, верующим легче смириться со смертью, так как впереди их ожидает встреча.
Верующий человек способен в своем доверии к Богу считать, что смерть близкого человека имеет свой
таинственный светлый смысл. Интересно, что многим атеистам становится лучше после совершения
обряда красивого церковного отпевания. Некоторые атеисты после смерти близкого человека
начинают молиться не Богу, а любимому, как если бы он мог помочь.
6. Выявление суицидального больного
По данным Всемирной психиатрической ассоциации, от 10 до 15% больных с аффективными
расстройствами кончают жизнь самоубийством (Guze & Robins, 1970). Для выявления суицидальных
намерений нужно создать неформальную обстановку и начать разговор с общих вопросов о жизни и
смерти, а затем перейти к специальным вопросам о мыслях пациента по поводу самоубийства и
обязательно выяснить, обдумывал ли пациент какие-либо конкретные планы суицида.
Если пациент сопротивляется такому направлению разговора, нужно на время оставить эту тему
и ненавязчиво возвращаться к ней до получения исчерпывающего ответа. Вот несколько полезных для
такой беседы вопросов:
1. Думаете ли вы о смерти вообще?
2. Приходили ли вам когда-либо мысли о том, что жизнь слишком тяжела?
3. Думаете ли вы, что вам лучше не жить?
4. Собираетесь ли вы предпринять самоубийство?
5. У вас есть конкретный план?
6. Что помогает вам не делать этого?
Пациенты, имеющие конкретные планы, имеют более высокий риск суицида, чем те, которые
только думают о возможности самоубийства вообще. Высокий риск суицида имеется и у тех
пациентов, которые не могут ответить на вопрос: «Что удерживает вас от самоубийства?».
Дополнительные факторы риска включают в себя соматическое заболевание, наличие суицидальных
попыток в прошлом, алкоголизм, социальную изоляцию.
М. З. Дукаревич выделяет следующие степени суицидальной готовности /39/:
1. Мне не нравится этот мир.
2. Хоть бы со мной что-нибудь случилось. Хочу уснуть и не проснуться.
3. Я когда-нибудь что-нибудь с собой сделаю. Все надоело, жить незачем.
4. Планирование и подготовка суицида.
5. Реализация подготовленного плана.
А. Бек полагал, что важным фактором риска является ощущение безнадежности /73/. Мой опыт
подтверждает, что если человек переносит тяжелые мучения, но у него есть надежда, и он видит смысл
в своих страданиях, то риск суицида у него меньше, чем у человека, который переносит гораздо
меньшие мучения, но без надежды и осмысленности. В случае, если идет речь о депрессивном
человеке, у которого есть конкретный план самоубийства, и он не может ответить на вопрос, что его
удерживает, и сообщает о безнадежности, следует срочно организовать его консультацию у психиатра.
Такого человека нельзя оставлять одного.
Можно обсуждать его мысли, пытаться как-то привязать
его к жизни, говорить, что вам или кому-то из его близких будет больно (если это действительно так),
но только не оставлять его одного.
7. Стратегия и тактика психотерапевтической помощи
При острых приступах МДП необходима госпитализация. В легких случаях циклотимии, где
человек не несет опасности для себя и окружающих, сам ищет помощи, может проводиться
амбулаторное лечение. Для этого необходимо, чтобы дома была благоприятная атмосфера и
дисциплинированно осуществлялись лечебные мероприятия. Нужно объяснить родственникам, что
гипоманию нельзя расценивать как озорство, а субдепрессию — как слабость и лень, подчеркнуть, что
человек находится в болезненном состоянии, за которое его нельзя винить. Обвинять депрессивного
человека опасно, так как это может вызвать суицид. Рано или поздно это состояние пройдет, и человек
снова станет таким, каким он был. Родственникам полезно сообщить, что нередко пьянство, прием
наркотиков, нарушение поведения являются вторичными по отношению к вызывающей их
аффективной патологии.
Необходимо следить за регулярностью приема лекарств, особенно лития, который действует
профилактически, снижая риск наступления новой фазы. Также родственникам следует сообщить, что
антидепрессанты не являются быстродействующими лекарствами, иногда нужны недели, чтобы
проявился их полный эффект.
Если семья хочет забрать родственника из больницы, то лучше не выписывать его сразу, а брать
в домашние отпуска. Это покажет, насколько больной готов справляться с реальным миром. При
выписке депрессивного человека нужно ориентироваться не столько на его слова о хорошем
настроении, сколько на объективные признаки: улучшение сна, аппетита, прибавка в весе,
заинтересованность делами, активность, живой взгляд, способность естественно смеяться и т. д.
Рассмотрим психологическую помощь депрессивному человеку. Все начинается с установления
неформального, доверительного контакта. Прекрасно, если человек в депрессии ощущает, что ему
сочувствуют, тепло относятся, искренне заботятся о нем. Продолжительность бесед определяется его
состоянием. В некоторых случаях помогает простое молчаливое доброжелательное пребывание рядом
с таким человеком. Некоторые больные, а особенно дети, полнее ощутят душевное тепло, если их взять
за руку, бережно обнять — это должно быть сделано тактично, без назойливости и с разрешения
человека. В разговоре с ребенком можно усадить рядом с ним «добрые» мягкие игрушки, сказать, что
они тоже будут помогать. К этим игрушкам можно обращаться, говорить от их лица, подарить ребенку
понравившуюся игрушку. Ведя разговор от лица игрушек, можно мягко и незаметно ввести ребенка в
лечебное-гипнотическое состояние, в этом состоянии вселить в него надежду.
В депрессии даже некоторые взрослые ощущают себя беспомощными детьми, поэтому в
интонациях возможна ласковость, добрая покровительность. Степень близости и дистанции с больным
человеком определяется интуитивно. Сочувствие и тепло способны «рассасывать» тоску и тревогу,
снимать ощущение одиночества, типичное для депрессии.
Необходимо
неустанное ободрение больного
, даже если оно воспринимается больным как
будто бы безразлично. Оно проникает внутрь и помогает. Об этом говорят многочисленные
свидетельства депрессивных людей о том, что ободрение им очень помогало пережить депрессию, хоть
внешне они не выказывали этого.
Желательно, чтобы больной циклотимией написал на листе бумаги или дощечке примерно
следующие слова: «Меня взяла в плен циклотимия. Сейчас не надо себя ругать. Необходимо потерпеть,
а потом наступит состояние полного здоровья, и я наверстаю все упущенное». Взрослому человеку
обычно приходится ждать от двух до десяти месяцев, подростку и ребенку меньше. Хорошо бы, чтобы
эта надпись была почаще перед глазами больного. Также нужно сообщить больному, что особенность
депрессии заключается в том, что больной убежден, что она никогда не закончится, но это ощущение
иллюзорное
, ему нельзя верить.
Если в предыдущих депрессиях больной вел дневник, то полезно, чтобы он, заглядывая туда,
убеждался, что и тогда верилось в безысходность депрессивной муки, но это оказалось не так.
Помогите больному, опираясь на опыт его болезни, проникаться
терпеливым ожиданием
, пусть он
повторяет себе, что и эта фаза также полностью пройдет, как проходили все предыдущие.
Многие депрессии оказываются резистентными к медикаментозной и электросудорожной (ЭСТ)
терапии. В таких случаях лечебная тактика заключается в том, чтобы помочь человеку легче пережить
депрессивную фазу. Кроме ободрения и душевной поддержки большую роль играет мягкое
активирование, направленное на «оживление» души. Циклотимика нельзя везти в дом отдыха, тащить
на дискотеку, так как там он остро ощутит свою депрессивную отдаленность от людей. Оживление
должно быть камерным, тихим. Помогайте человеку просветляться воспоминаниями детства, когда не
было никаких депрессий. Пусть он слушает созвучную музыку, смотрит любимые фильмы, картины,
читает созвучную литературу. Когда состояние станет получше, можно сходить с ним в театр, на
выставку. Только выбирать спектакль он должен сам, потому что насилие над душой лишь углубляет
депрессию. Можно призывать его посильно работать, пока может, а если чувствует, что уже не может,
необходимо отдыхать, не ругая себя за безделье.
По возможности больному нужно «дрессировать» себя, заставлять жить. Хуже всего лечь в
кровать и ничего не делать — тогда изведет депрессивное чувство вины и ощущение собственной
неполноценности. Следует подсказывать человеку, что дело не в том, что он неуверен и нерешителен,
слаб, а в том, что на него нашло болезненное состояние, в котором любой человек чувствовал бы себя
похожим образом. Важно, чтобы человек в депрессии понимал, что мир лишь кажется ему пустым и
тягостным. Это не мир таков, таково его восприятие сквозь темные очки депрессии. В этом состоянии
нельзя принимать никаких жизненно важных решений (развод, уход с работы), их нужно отложить до
полного выхода из депрессии. Ослабления депрессии, случающиеся по временам, помогают верить в
этот выход.
Больные, как правило, сообщают, что они бесчувственны. Бесчувственность эта часто
избирательная: не замечаются позитивные события и чувства, а к негативным отмечается повышенная
чувствительность. В этом вопросе есть нюанс. Порой некоторые больные испытывают позитивные
чувства, но они проходят стороной, не фиксируются. В таких случаях полезно задание на составление
«протокола чувств». Больного просят в течение недели вести дневник, в который записываются
события и реакция на них. Больной убеждается, что в его жизни имеются положительные чувства, и
начинает внимательнее к ним относиться. Когда депрессия становится легче, попробуйте предложить
больному использовать так называемый дневник Пифагора. Суть такова: вечером с благодарностью
вспоминается и записывается все хорошее, что произошло за день. Эти записи помогают позитивнее
настроиться на жизнь.
Также полезно составлять с больным режим дня. Смысл этого состоит в том, что больному не
хватает внутреннего волевого толчка, вы же, мягко-настойчиво помогая ему справиться с режимом,
даете такой толчок извне. Иногда больные сами просят, чтобы их «подталкивали». Важно начинать с
малого и двигаться к большему. Желательно, чтобы движение шло от успеха к успеху. Это вдохновляет
больного, помогает включиться внутренним ресурсам.
Интересную самолечебную особенность маскированных депрессий подметил М. Е. Бурно. Он
пишет, что природа человека стихийно защищается от невыносимой душевной боли, в том числе
депрессивными масками. «Навязчивость... придает «черной» аморфной душевной напряженности
содержание, указывающее, что нужно такое навязчивое сделать, чтобы она, эта напряженность
(депрессивный корень навязчивости), ослабела. Тягостные телесные ощущения, физические боли, в
которые «переплавляется» душевная напряженность-тоска, отвлекают от душевной муки.
Деперсонализация обезболивает... Наступает неспособность душевно переживать, тревожиться,
мучиться — от эмоциональной измененности в виде онемения души. Бывает, депрессивный больной
мучается и от этого душевного бесчувствия: ребенок серьезно заболел, а он, отец, не способен
переживать; увольняют с работы, неизвестно, как кормить семью, а ему все равно. Но если бы человек
этот знал, что природа защищает его бесчувствием от острой безысходной тоски, он, возможно, не
клял бы себя так за эту свою деперсонализационную бесчувственность... Так волшебно вершится
защитно-приспособительная работа организма» /109, с. 51/.
С депрессивными больными возможна глубокая когнитивная (познавательная) терапия. Она
опирается на концепцию когнитивной
триады А. Бека
.
1. Негативная оценка себя. Пациент воспринимает себя дефектным, неадекватным,
несостоятельным. Ему присуща тенденция объяснять все неприятные эпизоды своей психологической,
моральной или физической дефектностью. Из-за этой дефектности он, как ему кажется, не нужен
людям, бесполезен. И наконец, он полагает, что у него нет качеств, которые помогли бы ему достичь
счастья и удовлетворенности.
2. Склонность к негативной интерпретации текущих событий. Больному кажется, что мир
состоит из непомерных требований и непреодолимых препятствий. Можно наблюдать, как пациент
негативно толкует обстоятельства, в то время как возможны более достоверные, альтернативные
толкования. Их можно довести до сознания больного и, таким образом, показать ему, что он подгоняет
факты под заранее сделанные негативные выводы.
3. Негативное восприятие будущего. Он прогнозирует бесконечное продолжение трудностей и
страданий в будущем. Ему кажется, что если он предпримет какое-то начинание, то его ждет неудача.
Когнитивная модель А. Бека рассматривает депрессивный синдром как следствие активизации
негативных когнитивных паттернов /73, 110, 111/. Он подчеркивает, что если пациент неоправданно
думает, что его отвергают, то он испытает такую же реальную печаль, как если бы его отвергали на
самом деле. Паралич воли проистекает из пессимизма. Если человек предполагает отрицательный
результат, он не будет его с энтузиазмом добиваться. Суицидальные намерения объясняются желанием
уйти от неразрешимых проблем и невыносимых ситуаций. Депрессивный человек воспринимает себя
ненужным балластом и соответственно полагает, что всем, включая его самого, будет лучше от его
смерти.
С когнитивной позиции становится понятной повышенная зависимость от других людей.
Поскольку депрессивный человек воспринимает себя беспомощным, то ему кажется, что он неспособен
справиться с жизненными повседневными задачами. Следовательно, он ищет помощи и поддержки от
других, которых он считает более компетентными и способными.
И наконец, когнитивная модель проливает свет на понимание физических симптомов депрессии.
Пациент полагает, что он обречен на неудачу во всех начинаниях, и потому апатичен и бездеятелен.
Негативное восприятие будущего (ощущение бесперспективности) может приводить к
психомоторному торможению /73, с. 11, 12/.
Отталкиваясь от когнитивной модели, А. Бек проводит психотерапию депрессий. Одно
знакомство с когнитивной триадой Бека уже помогает депрессивному человеку в чем-то лучше себя
понять. Бек рассматривает депрессивные высказывания пациента как научные гипотезы и предлагает
пациенту проверить их правильность (иногда для такой проверки требуются специальные процедуры и
техники). В результате этой проверки пациент убеждается в ложности этих гипотез и начинает
воспринимать мир реалистически. Бек исходит из того, что человек в депрессии, как правило, способен
на большее, чем сам полагает, и помогает пациенту убедиться в этом.
Другим достоинством Бека является умение вскрыть внутреннюю депрессивную речь пациента,
протекающую в малозаметной форме «автоматических» мыслей, и трансформировать ее в
рациональные суждения. Бек также обнаружил, что сознание депрессивного пациента «забито»
ригидными, нежизненными установками, например: «Я должен всем нравиться и все уметь. Если я
кому-то не нравлюсь и что-то у меня не получается, то я непривлекателен и ни на что не гожусь». А
Эллис /112, 113, 114/ проницательно добавляет к этой внутренней речи финальную концовку в форме
комментария: «И это ужасно!» Подведя подобный итог, не удивительно, что человек впадает в
отчаяние. Выявление и работа с такими установками является частью когнитивной терапии.
Также в ряде случаев психотерапия нужна в периоды интермиссий. Важно проанализировать,
имеются ли моменты, провоцирующие фазы. Если они несомненно есть, то нужно постараться их
нейтрализовать. Необходимо помнить первые признаки фазы у конкретного больного, чтобы вовремя
начать ему помогать. Имеет смысл провести ряд занятий с членами семьи, рассказать им об
особенностях аффективной патологии. Если болен подросток, то желательно объяснить педагогам, что
какое-то время он будет нуждаться в индивидуальном обучении. Когда подросток страдает
аффективной патологией, то многие учителя считают его просто лентяем. В случае стойкой
интермиссии, как указывает А. Е. Личко, нужно «относиться к подростку, как к здоровому, следя лишь
за лечением литием, но не ограничивая его в активности и не снижая к нему обычных требований» /6,
с. 347/.
8. Учебный материал
Художественно яркое описание психоза при МДП приводит В. М. Гаршин в рассказе «Красный
цветок». Рассказ до известной степени автобиографичен: сам Гаршин страдал МДП и в состоянии
маниакальной спутанности, преисполненный желания спасти человечество, помещался в
психбольницу.
В рассказе показан больной, выявляющий ярчайшую психопатологию, — так, что можно
подумать, что речь идет о шизофрении. Однако проницательный психиатр П. М. Зиновьев в своей
книге «Душевные болезни в картинах и образах» убежден, что речь идет именно об МДП (конечно, о
диагностике художественного персонажа можно говорить лишь с известной долей условности и
относительности. —
П. В.
). Приведу цитату из книги П. М. Зиновьева, выделив ключевые
диагностические слова: «И тем не менее стоит немного глубже вглядеться в картину болезни — и сразу
станут ясны циркулярные, а не схизофренические ее черты. Больной во всех своих проявлениях
полон
непосредственного чувства
: то это — любовь к людям, то — ненависть к злу, господствующему в
мире, то гнев против угнетателей. Быстро вытесняющие друг друга образы и мысли, соединяясь в
хаотическом беспорядке, дополняют его сознание рядом фантастических переживаний, покоящихся на
субъективном ощущении особой внутренней мощи. Отсюда — бред, но в этом бреду
нет и следа
разорванности
. Наоборот,
больной нам вполне понятен
: описание Гаршина дает возможность
проследить источник почти каждой мысли, и всюду этот источник —
реальность
»
/
115, с. 127/.
Последнее обстоятельство точно подмечено Зиновьевым: ведь, действительно, когда уходят
дневные впечатления и больной просыпается глубокой ночью, то у него наступают как бы временные
интермиссии, в которых он, «содрогаясь всем существом», понимает, что болен и чем болен. Даже в
бредовой интерпретации окружающего больной остается по-своему реалистичен. Когда в окружающих
больных он видит скрытые лица, то последние оказываются теми, кого он «знал прежде или о которых
читал или слыхал». Также и в отражении на грязном оконце мертвецкой он обнаруживает «знакомые
черты, виденные им когда-то в жизни или на портретах». Подобная реалистичность
психопатологических переживаний не характерна для шизофрении.
За МДП свидетельствует и сохраняющийся с больным аффективный раппорт. Особенно
характерен момент, когда больной во время ужина проявляет синтонную теплую, душевную ласковость
— благодарность к надзирателю. На глубине шизофренической психотики, как правило, нет
человеческого тепла. Больной не выявляет эмоционального оскудения, наоборот, — в его
переживаниях отражается богатая палитра чувств и способов их проявления. Мы видим предельно
обостренную, пусть и патологическую включенность в происходящее, а не «бегство» от реальности.
Даже символика бреда естественна и проста. Цветок мака становится средоточием зла, так как из мака
получают опиум, а необыкновенная яркость его алого цвета вызывает воспоминание о «всей невинно
пролитой крови». Больной естествен даже в своей болезни, ведет себя в полном соответствии своему
бреду. Мы не обнаруживаем в его психопатологии ничего специфического для шизофрении:
неологизмов, аутизма, явлений психического автоматизма, зловещей неземной вычурной тревожной
непонятности происходящего и т. д. То, что импонирует как разорванность мышления, вполне
объясняется состоянием острейшей маниакальной спутанности с элементами «скачки идей».
У больного обнаруживается бред величия: он стоит в центре спасения человечества, но при этом
нет маниакальной оптимистической радости, отчетливо звучит боль за людей. Возможно, состояние
имеет смешанный характер: депрессивно-тревожную интонацию с преобладанием все-таки
маниакального компонента, по причине которого больной неистово возбужден, переполнен
впечатлениями, охвачен жутким аппетитом и при этом, возбужденно сжигая себя, неуклонно худеет, не
спит, однако не теряет недюжинной физической силы, наблюдательности.
Для того чтобы понять отзвук боли даже в мании, уместно вспомнить, как отмечал П. М.
Зиновьев, что Гаршин «писал преимущественно в гипоманиакальных состояниях, хотя содержание
некоторых его произведений носит на себе отпечаток глубокой скорби» /115, с. 131/. Также возможно,
что диатетическая пропорция радости и печали в маниакальном состоянии может преобразовываться в
смесь экзальтации и боли.
Одухотворенный психоз обычно несет в себе онтологические, эсхатологические и
харизматические элементы. Мы видим это и у нашего больного. Онтологическая составляющая