ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.10.2020
Просмотров: 4173
Скачиваний: 203
представляется правильным подробнее ознакомиться с его воззрениями, дополнив их некоторыми
комментариями. Психиатрам всего мира хорошо известны так называемые
четыре «а» Блейлера
:
ассоциации, аффект, аутизм, амбивалентность. Рассмотрим эти понятия, опираясь на описание
Блейлером шизофрении в его «Руководстве по психиатрии» /139, с. 303-362/.
1. Расстройство ассоциативного процесса. При шизофрении ассоциации житейского опыта и
здравой логики ослабляются, «разрыхляются», расщепляются. На место разорванных ассоциаций
приходят новые, причудливые. Эту особенность Блейлер полагал наиважнейшей. Следует добавить,
что ассоциации связаны со всей психикой, которая, таким образом, также расщепляется.
Слабость реалистических ассоциаций приводит к тому, что разные идеи сливаются в одну, одна
идея замещается другой, часто встречаются символизации. Возможно, что Блейлеру помогли увидеть
данные характеристики шизофренического мышления работы З. Фрейда, которого он высоко ценил.
Именно Фрейд описал такие особенности бессознательного мышления, как сгущение, сдвиг,
замещение, символизация, — что не случайно, так как бессознательные процессы, которые исследовал
Фрейд, также не следуют связующей нити здравого смысла.
Следует заметить, что, возможно, у шизофреников даже бессознательные процессы отличаются
большей свободой от закономерностей повседневного опыта. Можно предположить, что при
шизофрении расщепляется как сознательная, так и бессознательная сфера души.
Блейлер приводит следующие примеры шизофренического мышления: «Господь Бог — это
корабль пустыни», где сведены в одно нелепое предложение идеи из библии о Боге, пустыне,
верблюде, вместе с почерпнутым из другого источника образным выражением для обозначения
полезного животного». «Параноидная больная считает себя бараном, то есть она соединилась со своим
возлюбленным пастором: пастор = Христос = ягненок = баран». «Отсутствие взаимной связи часто
отражается в ответах на вопросы: Почему вы не работаете (в домашнем хозяйстве)? «Ведь я не умею
по-французски». Здесь сохранена только форма ответа на вопрос; содержание ответа не имеет никакого
отношения к вопросу». «Часто получаешь письма от больных, где всевозможные вещи описываются из
окружающей обстановки, даже надпись на их ручке; но ни читатель, ни сам больной не знают, зачем
пишутся эти банальности».
Также автор отмечает, что порой в мышление больного вклиниваются образы, галлюцинации,
являющиеся для него «материализацией» символического смысла: больной видит огонь, его жгут
огнем и, таким образом, вместо словесного оформления переживания он галлюцинирует его как
реальность. На место понятия «любовь» больной, сам того не замечая, ставит его символ — пламя — и
телесно переживает его.
Блейлер пишет, что нередко отсутствует цель мышления, и оно получает внешнее сходство со
скачкой идей при МДП, но при скачке идей цель мышления присутствует и только подвергается частой
смене. «Из-за всех этих расстройств мышление становится нелогичным, неясным и даже разлаженным,
бессвязным, если имеется совокупность целого ряда таких ошибок». Однако Блейлер не судит обо всех
шизофренических людях на один манер. Так, он отмечает, что «иногда не хватает только некоторых из
тех многочисленных нитей, которые руководят нашим мышлением».
«Из формальных расстройств мышления самые замечательные — это задержки («мысли
отнимаются»); они патогномоничны для шизофрении, когда развиваются слишком легко и часто или
когда принимают слишком общий и длительный характер».
2. Аффективная сфера. При тяжелых формах шизофрении наиболее резким симптомом является
аффективное отупение.
«Даже там, где мы видим более живые аффекты, все поведение носит отпечаток равнодушия,
особенно в важных вещах; больные проявляют полнейшее хладнокровие к своим жизненным
интересам, к своему будущему, судьбе своей семьи, и в то же время часто с усердием уничтожают
пирожные, принесенные посетителями».
«Иногда еще потому не приходится говорить о простом равнодушии, что имеется явственное
основное настроение: эйфория, депрессия или страхи. Все же и тут все затягивается шизофренической
вуалью: настроение лишено модуляций; больные, совершенно независимо от хода мыслей, пребывают
в настроении, предопределенном внутренними моментами; для них нет ничего важного, ничего
святого. На всем лежит отпечаток «все равно» то в чистом виде, то с депрессивным или особенно с
эйфорическим оттенком.
Вообще, одним из наиболее надежных признаков болезни является
недостаток аффективных
модуляций
, аффективная неподвижность. Можно беседовать с больным на разные темы и не заметить
никакой перемены в настроении; особенно это бросается в глаза при маниакальном состоянии, где
настроение должно бы очень колебаться».
Далее автор отмечает, что «ни в коем случае аффективная сфера не погибает совершенно.
Задевая комплексы, можно часто вызвать живое адекватное движение». Это наблюдение Блейлера
указывает на то, что длительное, глубокое, тотальное равнодушие при шизофрении имеет
относительный характер. Блейлер тонко замечает, что аффекты и исполнение желаний, не проявляясь
на поверхности, могут реализовываться в аутистических идеях больных: аффект как бы уходит внутрь.
Далее он добавляет, что «анализ бредовых идей и логических ошибок показывает даже, что аффекты
больше владеют мышлением, нежели у здоровых». Это и понятно, так как у здоровых логика, опираясь
на реальные факторы, ставит барьер аффективному мышлению.
Блейлер допускает, что болезненный процесс «не уничтожает аффектов, а лишь каким-то
образом не дает им функционально проявляться». «Аффекты могут подвергнуться качественным
изменениям в том смысле, что то, что должно вызвать радость, вызывает горе или гнев и наоборот —
паратимия... Проявления аффекта обыкновенно имеют в себе нечто неестественное. Потому радость
шизофреника не увлекает, выражение его страдания оставляет холодным... Также слабо больные
иногда реагируют на наши аффекты. Можно говорить, таким образом, о недостатке
аффективного
контакта
, который представляет важный признак шизофрении. Скорее можно чувствовать душевную
связь с идиотом, который ни слова не может сказать, нежели с шизофреником, который еще, может
быть, недурно беседует интеллектуально, но совершенно недоступен внутренне.
Сами аффекты часто теряют единство. Одна больная убила своего ребенка, которого она
любила, так как это был ее ребенок, и ненавидела, так как он происходил от нелюбимого мужа; после
этого она неделями находилась в таком состоянии, что глазами она в отчаянии плакала, а ртом
смеялась».
Ясно, что расщепленное проявление чувства, описанное в последнем примере, невозможно у
человека с цельной психикой: у него произошел бы конфликт чувств, который нашел бы
соответствующее выражение в мимике — она не разделилась бы на абсолютно изолированные
проявления горя и радости.
3. Амбивалентность. Блейлер пишет, что «благодаря шизофреническому дефекту ассоциативных
путей становится возможным сосуществование в психике противоречий, которые, вообще говоря,
исключают друг друга» (в этой фразе еще раз высвечивается сущность схизиса).
«Любовь и ненависть к одному и тому же лицу могут быть одинаково пламенны и не влияют
друг на друга». Одновременная любовь и ненависть встречаются у многих людей, но они порождают
конфликт, противоречие. Схизис в примере Блейлера заключается в том, что любовь и ненависть
существуют параллельно, не вызывая сложного внутреннего конфликта, как это бывает при неврозах.
«Больному в одно и то же время хочется есть и не есть; он одинаково охотно исполняет то, что
хочет и чего не хочет (амбивалентность воли, двойственность тенденций — амбитендентность)». В
данном примере схизис настолько выразителен, что человеку с цельной психикой трудно представить
саму возможность подобного. Это тот случай, в отношении которого корректно высказывание
Ясперса: «У всех шизофренических личностей есть нечто такое, что ставит нашу способность к
пониманию в тупик... При непосредственном контакте с больными шизофренией мы ощущаем некую
не поддающуюся описанию лакуну. Сами больные не обнаруживают ничего загадочного в том, что нам
кажется совершенно непонятным» /7, с. 542-543/. Хочется отметить последнюю фразу цитаты: в
нечувствительности больных к собственному схизису опять же проявляется схизис.
4. Аутизм. «Оторванность ассоциаций от данных реального опыта в высокой степени облегчает
аутистическое мышление, которое в сущности основано на игнорировании действительных
соотношений. Больной придает малейшим желаниям и опасениям субъективную реальность бреда».
Таков аутизм по Блейлеру в тяжелых случаях. В легких случаях потеря контакта с действительностью
менее заметна.
Автор приводит интересные случаи: «Больная поет на концерте в больнице, но слишком долго.
Публика шумит; больную это мало трогает; закончив петь, она идет на свое место, вполне
удовлетворенная... Больные требуют, чтобы их выпустили, сотни раз на день берутся за ручку замка, а
когда им раскрывают двери, они и не думают уходить. Они настойчиво требуют, чтобы их посетили;
когда посетители наконец приходят, больные не обращают на них никакого внимания».
Соотношение аутистического и реального мира у разных больных разное. Некоторые
существуют в обоих мирах — либо по очереди, либо одновременно (двойная ориентировка). Есть и
такие больные, для которых, как пишет Блейлер, реальные люди — это «маски», «наскоро сделанные
люди». В тяжелых случаях контакт с действительностью ограничивается принятием пищи.
Кроме знаменитых четырех «а» коснемся других представлений Блейлера о шизофрении.
Шизофреническое слабоумие. «Хоть более сложные и тонкие функции, конечно, расстраиваются
легче, нежели грубые и простые, все же то, что больной не справляется с отдельной задачей, не зависит
от ее трудности.
Шизофреник может не сложить двузначных чисел и тут же вслед за тем извлечет
кубический корень.
Так называемое исследование интеллекта может дать превосходный результат, и
все же больной может оказаться абсолютно неспособным правильно управлять собой даже в простой
обстановке. Он может хорошо разобраться в философской статье и не понимать того, что нужно вести
себя хорошо, если желаешь выписаться из больницы. Там, где задеваются комплексы больного, с ним
не столкуешься, он не чувствует грубейших противоречий ни в логике, ни в повседневных реальных
представлениях.
Шизофреник не слабоумен вообще, но он слабоумен по отношению к
определенному моменту...
»
Данная особенность дает ключ к пониманию не только шизофренического слабоумия, но и
шизофренического склада ума вообще. И не слабоумный шизофреник удивляет мозаикой своего ума:
что-то он не понимает совсем. Причем последнее нередко бывает простым и понятным большинству.
С блейлеровским пониманием шизофренического слабоумия солидаризируются известные
психиатры Майер-Гросс и Груле. Груле, в частности, отмечая особенности интеллекта при
шизофрении, пишет: «Существует нарушение, расстройство, но не разрушение» /123, с. 24/.
Поведение. «Случаи средней тяжести отмечены недостатком инициативы, отсутствием
определенной цели, невниманием к целому ряду факторов действительности, разлаженностью,
внезапными выходками и странностями... Во всех случаях замечается извне недостаточная
мотивировка многих отдельных поступков, равно как и всего отношения к жизни».
В разделе «Обманы чувств» Блейлер пишет, что больным трудно отстраниться от своих
галлюцинаций. Однако «со временем как-то устраивается, что они переводят свои галлюцинации в
другой мир, в отколовшуюся часть своего «я», отделенную стеной от действительности. Они, таким
образом, могут спокойно работать, несмотря на то, что слышат постоянно голоса или испытывают
физические муки». В связи с этим вспоминаю одну женщину с мягкой формой шизофрении, которая
мучительно страдала от невыносимых, по ее словам, головных болей, обусловленных растущей
опухолью. Она горстями принимала сильные анальгетики, не спала от боли по ночам. Парадокс
заключался в том, что, искренне жалуясь на «адские» боли, она в то же самое время со спокойным
выражением лица выполняла сложную работу, шутила, свободно общалась. Мучения длились месяц за
месяцем, но она не становилась изможденной, продолжала ясно мыслить. Этот парадокс, полагаю,
также является одной из загадок многоликого схизиса.
Блейлер описывает расщепленно комичное поведение бредовых шизофреников: больные,
именующие себя императорами и римскими папами, «помогают при удобрении поля; царица небесная
гладит больным рубашки или мажет себя и стол слюной».
Личность. «Границы между «я» и другими личностями, и даже предметами и отвлеченными
понятиями могут стушеваться; больной может отождествлять себя не только с любым другим лицом,
но и со стулом, с палкой». Возможно, отмечаемая Блейлером
слабость границ
является одной из
предпосылок психозов, в которых больные теряют грань между собой и окружающим. Субъективная и
объективная действительности как бы смешиваются, перетекают друг в друга, как мы видим это в
различных вариантах синдрома Кандинского—Клерамбо.
Диагноз. Диагноз шизофрении в обычных случаях, как полагал опытнейший психиатр Е.
Блейлер, очень легок. «Черты своеобразия, отрывочности (схизиса.—
П. В.
), недостаточный
аффективный контакт — часто при первом взгляде выдают эту болезнь». Однако в мягких случаях
Блейлер писал о трудности признать или исключить шизофренический процесс.
Прогноз. «Прогноз тем хуже, чем яснее шизофреническая картина ассоциативного и
аффективного расстройства проступает сквозь острые преходящие симптомы».
6. Особенности шизофрении в детском и подростковом возрасте
У детей шизофрения протекает преимущественно в непрерывной форме, приступы и шубы у них
отмечаются реже, чем у подростков. Провоцирующими факторами начала заболевания являются
патология беременности и родов, инфекции, черепно-мозговые травмы, отрыв ребенка от семьи, частая
смена привычной обстановки. У детей в силу несформированности сложных форм самосознания и
абстрактного мышления не встречаются систематизированные бредовые идеи, синдром Кандинского—
Клерамбо в полном объеме, типичные псевдогаллюцинации. Среди галлюцинаций чаще отмечаются
зрительные, а не слуховые.
Детская
психическая
патология
проявляется
обилием
страхов, патологическим
фантазированием, расстройствами контакта с окружающими, нарушениями речи и игровой
деятельности, моторными расстройствами, соматовегетативными проявлениями (особенно
расстройствами сна). Заболевание имеет тенденцию к усилению в периоды первого (3—4 года) и
второго (6—8 лет) возрастных кризов.
Рассмотрим типичные проявления детской шизофрении. Страхи часто возникают без видимой
причины. Они легко генерализуются (расширяются), нередко психологически непонятны. Ребенок
вдруг начинает бояться кухонного шкафа, мяуканья кошки. Иногда он сам выдумывает образ, например
«кота-мясоеда», а затем начинает бояться его, как если бы он существовал на самом деле. Страхи могут
носить неожиданно фантастический характер: ребенок боится «оторваться от земли, которая может
выйти из орбиты» /пример Г. Е. Сухаревой, 119, с. 212/. В отличие от здоровых детей, которые при
страхах ищут помощи у взрослых, больные не хотят рассказывать о своих страхах. Весьма
распространен аморфный, беспредметный страх, причину которого ребенок не может объяснить. На
фоне тревожно-боязливого состояния обычные вещи могут приобретать зловещий характер. Ребенок
говорит, что «стул какой-то не такой, чем-то угрожает».
Патологическое фантазирование причудливо, никак не связано с действительностью, не
отталкивается от фактов. Порой фантазирование носит бредоподобный характер. Например, ребенок
воображает себя кем-то другим и перестает откликаться на свое имя (фантазии перевоплощения).
Внутренне богатое фантазирование не сопровождается, как свойственно обычным детям,
выразительной внешней экспрессией: ребенок о чем-то шепчется сам с собой, отрешен от
окружающего.
Игры нередко носят стереотипный (кататоноподобный) характер. Дети, например, часами
наливают и выливают воду из банки. Игрушкам они предпочитают бытовые предметы, с которыми
совершают манипуляции, не соответствующие их назначению: без устали катают стакан, издают
различные звуки ключами, чайником. Иногда таким детям свойственно стремление ломать вещи. В
игры с другими детьми активно не вступают.
Сильно страдает контакт с окружающими. Дети избегают смотреть в глаза, замыкаются в себе.
Родителей скорее любят «головой», чем «сердцем», легко расстаются с ними. Трудность расставания
нередко связана не с душевной привязанностью, а со страхом оказаться в одиночестве или в
незнакомой обстановке. Ряд детей, которые действительно любили своих родителей, начинают не
только холодно относиться к ним, но и испытывать враждебность. В их отношении к близким
появляется садистичность, одновременно сочетающаяся с проявлениями любви и сексуальным
тяготением (чаще к матери). Типично отсутствие детской жизнерадостности, радости контакта,
откликаемости на ласку. Недостаточная эмоциональность может соединяться с чрезмерной
сенситивностью, ранимостью. У некоторых детей в самом раннем возрасте отмечается низкий общий
биологический тонус, сниженный инстинкт самосохранения, пассивность.
В младших классах педагоги отмечают у шизофренических детей «непонятную и странную»
двигательную расторможенность, нарушение активного внимания, причудливость усвоения знаний:
отличные познания в трудных областях соседствуют с поверхностными и нечеткими знаниями о более
простых вещах. Большую трудность как для учебы, так и для жизни семьи представляют волевые
нарушения у детей. Ребенок, честолюбиво относясь к школьной успеваемости, никак не может сесть за
уроки, сопротивляется помощи родителей в этом отношении. Дома постоянно говорит какую-то
«ерунду». Его просили, наказывали, он вроде бы все понял и пообещал, но в следующий раз, «мимо»
своего обещания, он возвращается к прежнему.
Весьма настораживают эпизоды алогичного поведения. Вспоминаю мальчика, который, когда
его обижали дети, в ответ на это пил чернила и ел гуталин. Других явных нарушений не отмечалось. Но
через два года у него развилась злокачественная шизофрения, приведшая к распаду личности.
При острых шизофренических приступах у детей отмечаются напряженность, тревога. Они
растеряны, но малодоступны в плане своих переживаний. Родители могут принимать приступы за
соматическое заболевание, потому что дети выглядят соматически неблагополучно. У них повышается
температура, обложен язык, плохой аппетит, они теряют в весе, отмечается патология клинического
анализа крови. Однако в картине болезни доминируют психопатологические расстройства. Бред у детей
часто проявляется не столько в высказываниях, сколько в поведении: они прячутся, куда-то бегут,
отказываются принимать от родителей пищу и т. д.
Шизофренический процесс накладывает отпечаток на психическое развитие ребенка. В легких
случаях имеет место дисгармонический дизонтогенез (нарушение индивидуального развития).
Отмечается диссоциация между ускоренным интеллектуальным созреванием и задержкой развития
двигательных навыков и навыков самообслуживания. Лучший друг такого ребенка — книга, она
интереснее любой игры. Дети склонны к «заумным» вопросам: «Почему я есть я, а не кто-нибудь
другой?» и т. п. Отмечается выраженный инфантилизм и одновременно «стариковство»: 8-летний
ребенок не может усвоить, что нельзя мешать окружающим, когда они заняты, и при этом
глубокомысленно рассуждает о проблемах жизни и смерти. У таких детей нет детской плавности и
грациозности движений. Некоторые обучаются самостоятельно одеваться лишь к семи годам.
Подобным детям нередко свойственны проявления раннего детского аутизма.
В более тяжелых случаях возникает явная задержка психического развития. Особенно плохо,
если болезнь начинается до трех лет. В таких случаях у детей отмечается олигофреноподобность, что
вообще для шизофрении не свойственно.
Г. Е. Сухарева писала, что
прогноз заболевания зависит от преморбида
. У синтонных и
стеничных, активных детей прогноз обычно лучше, чем у детей, в преморбиде которых отмечались
замкнутость, вялость, апатия,— у них болезнь приводит к быстрому падению и до того невысокой
активности /119, с. 288-289/. Эта закономерность во многом справедлива по отношению к подросткам
и взрослым, о чем писали многие психиатры (Мауц, Кан, Ланге и др.).
У подростков шизофрения по психопатологической картине приближается к таковой у
взрослых. Пубертатный период является опасным возрастом в плане начала и обострения
шизофренического процесса. Для этого возраста типична злокачественная «ядерная» шизофрения. У
мальчиков она возникает чаще, чем у девочек. Характерно непрерывное течение заболевания с
полиморфной и неразвернутой симптоматикой, приводящее через 1—3 года к эмоциональному
опустошению и формированию конечного состояния. В тяжелых случаях отмечается глубокий регресс
поведения: больные едят руками, употребляют в пищу отбросы, фекалии, открыто мастурбируют. При
этой форме болезнь дебютирует негативной симптоматикой. Сознание собственной измененности не
характерно, так как быстро нарастающий дефект не дает возможности прореагировать на
происходящие изменения. Для родителей случившееся с подростком оказывается нежданной
трагедией, так как до болезни их дети часто демонстрировали «образцовое» поведение: были
послушными, хорошо учились, не доставляли хлопот.
Иногда эту форму шизофрении называют крепелиновской, так как она, начинаясь в
подростковом возрасте, приводит к раннему слабоумию, что Э. Крепелин считал наиболее
характерным. Крепелин при описании «раннего слабоумия» первоначально выделял четыре формы:
простую, параноидную, кататоническую, гебефреническую. При злокачественной «ядерной»
шизофрении они как раз и отмечаются.
Простая форма характеризуется бедностью позитивной симптоматики. Заболевание в основном
исчерпывается негативной симптоматикой. При параноидной и кататонической формах на фоне
негативной симптоматики проявляются соответственно параноидные и кататонические расстройства.
Нередко самой тяжелой оказывается гебефреническая форма, при которой наблюдаются грубая
дурашливость, нелепая экзальтация, гримасничанье, неадекватный смех, возбуждение, разорванность
речи. Регресс поведения здесь бывает особенно глубоким. При всех формах злокачественной
шизофрении за фасадом бездеятельности или возбуждения ощущается душевная пустота.
Другим
характерным
вариантом
шизофрении
подросткового
возраста
является
психопатоподобная гебоидная (
греч.
hebe — юность, eidos — вид) шизофрения. Она похожа на
злокачественную преобладанием негативной симптоматики над позитивной, но более благоприятна в
плане прогноза.
Гебоидность проявляется гротескно измененными чертами пубертатного криза. Даже
«нормальный» пубертатный криз характеризуется психической дисгармонией и неустойчивостью. Г. Е.
Сухарева отмечала, что в интеллектуальной сфере это выражается в стремлении к мудрствованию,
разрешению сложных философских проблем; в сфере эмоций — в сочетании повышенной
сенситивности в отношении собственных переживаний и интересов с определенной черствостью к
другим, застенчивости и тормозимости — с развязностью и самоуверенностью. Критицизм,