Файл: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология.pdf

называется

диалоголалией

 (Th. Spoeri, 1965). 

Е

. Bleuler (1920) 

свя

-

зывал

потерю

больными

речевой

задачи

с

расстройствами

памяти

. 

Об

определенной

связи

этого

явления

с

общими

пато

-

генетическими

механизмами

старческого

слабоумия

свидетельст

-

вуют

наблюдения

С

. 

А

. 

Вайсборд

 (1959), 

обнаружившей

, 

что

при

уходе

от

заданной

темы

нередко

происходит

соскальзывание

к

те

-

ме

давней

жизненной

ситуации

.

Потеря

больными

речевой

задачи

приводит

к

особенно

выра

-

женным

расстройствам

диалогической

речи

. 

Диалогическая

и

мо

-

нологическая

речь

являются

производными

предикативной

функ

-

ции

речи

, 

их

нарушения

характеризуют

состояние

этой

функции

. 

Монологическая

речь

онтогенетически

является

более

высокой

формой

. 

Если

для

диалогической

речи

сигналом

служит

вопрос

, 

заданный

собеседником

, 

то

монологическая

речь

обусловлена

та

-

кими

факторами

, 

как

ситуация

и

ее

влияние

на

запасы

энграмми

-

рованных

речевых

связей

.

Расстройство

развернутой

повествовательной

речи

при

старче

-

ском

слабоумии

встречается

на

более

ранних

этапах

заболевания

. 

При

этом

наблюдается

многословная

, 

расплывчатая

речь

, 

лишен

-

ная

точных

образов

, 

стереотипное

повторение

фраз

или

отдель

-

ных

оборотов

, 

вербальные

парафазии

. 

Нередко

речь

больных

в

начальных

стадиях

старческого

слабоумия

производит

впечатле

-

ние

атактической

, 

недостаточно

целенаправленной

. 

Несколько

позже

выступают

и

нарастают

расстройства

диалогической

речи

.

Типично

постоянно

прогрессирующее

обеднение

словарного

запаса

. 

В

то

же

время

речь

у

больных

старческим

слабоумием

при

всей

бедности

словарного

запаса

длительное

время

сохраняет

жи

-

вость

и

естественность

в

противоположность

медлительности

и

беспомощности

речи

при

атеросклеротическом

слабоумии

  (

С

. 

Г

. 

Жислин

, 1956). 

По

мере

оскудения

словарного

запаса

возрастает

количество

стереотипных

оборотов

, 

выполняющих

роль

служеб

-

ных

слов

, — 

речь

больных

становится

все

более

фрагментарной

, 

инкогеррентной

, 

превращается

в

непонятный

набор

слов

, 

вербиге

-

рацию

. 

В

исходных

состояниях

старческого

слабоумия

функция

речи

как

средства

общения

оказывается

разрушенной

, 

речь

этих

больных

сводится

к

невнятному

бормотанию

, 

в

котором

иногда

удается

уловить

отдельные

слова

, 

сочетания

слогов

.

311

Характеризуя

расстройства

предикативной

функции

речи

при

старческом

слабоумии

, 

мы

указывали

на

наличие

при

этом

вер

-

бальных

парафазии

. 

Иногда

это

парафазии

комплексного

типа

, 

когда

слово

заменялось

близким

в

родовом

отношении

.

Так

, 

больная

Б

., 

рассказывая

о

своем

детстве

, 

говорит

: «

Муж

 (

вме

-

сто

 «

отец

») 

меня

воспитал

».

Такого

рода

вербальные

парафазии

встречаются

на

более

ран

-

них

стадиях

заболевания

. 

При

резко

выраженных

амнестических

расстройствах

наблюдаются

своеобразные

парафазии

, 

когда

не

-

обходимое

слово

заменяется

словами

, 

характеризующими

какие

-

либо

свойства

предмета

 — 

так

, 

вместо

 «

часы

» 

больная

говорит

 — 

«

это

временное

», 

вместо

 «

карандаш

» — «

письменное

», 

вместо

 «

ка

-

тушка

» — «

нитки

для

шитья

». 

Иногда

слово

парафатически

заме

-

няется

неологизмом

, 

в

образовании

которого

могут

играть

роль

элементы

контаминации

, 

например

, 

вместо

 «

чайник

» 

больная

го

-

ворит

 «

пьяник

» (

сплав

слов

 «

пить

» 

и

 «

чайник

»).

Нередки

вербальные

парафазии

по

созвучию

: 

вместо

  «

катуш

-

ка

» — «

каток

», 

вместо

  «

построим

» — «

потрогали

». 

Постепенно

парафатические

замены

слов

начинают

носить

все

больше

слу

-

чайный

характер

, 

и

соответственно

уменьшается

способность

больных

замечать

допущенные

в

речи

ошибки

и

исправлять

их

. 

Известно

, 

что

вербальные

парафазии

, 

как

это

показала

при

изуче

-

нии

сенсорной

и

моторной

афазии

Э

. 

С

. 

Бейн

 (1961), 

не

являются

одной

лишь

словесной

заменой

, 

которая

бы

оставляла

интактным

мышление

, 

процессы

обобщения

.

Характер

вербальных

парафазии

при

афатических

состояниях

определяется

особенностями

нарушения

мышления

, 

внутренней

и

экспрессивной

речи

. 

При

старческом

слабоумии

вербальные

па

-

рафазии

лишены

специфичности

, 

обусловленной

очаговым

пора

-

жением

той

или

иной

речевой

зоны

. 

Они

выявляются

, 

как

и

при

атеросклеротическом

слабоумии

, 

эпизодически

. 

Их

динамика

со

-

ответствует

нарастанию

интеллектуально

-

мнестических

рас

-

стройств

. 

Предпосылкой

возникновения

вербальных

парафазии

при

старческом

слабоумии

, 

возможно

, 

является

нестойкость

сло

-

весных

рядов

, 

обусловленная

глубокими

амнестическими

рас

-

стройствами

.

Больным

старческим

слабоумием

не

удается

повторение

про

-

стого

распространенного

предложения

, 

что

свидетельствует

о

312

выраженных

затруднениях

запоминания

, 

удержания

и

повторения

словесного

ряда

.

На

ранних

этапах

заболевания

обнаруживается

нарушение

но

-

минативной

функции

речи

. 

Для

исследования

номинативной

 (

обо

-

значающей

) 

функции

речи

проверяют

возможность

обследуемого

называть

предметы

, 

их

изображение

на

рисунке

. 

Для

этого

жела

-

тельно

использование

рисунков

различной

степени

сложности

 — 

реалистических

, 

силуэтных

, 

контурных

, 

с

перспективой

и

без

нее

, 

с

вспомогательными

деталями

и

без

них

, 

таблиц

Поппельрейтера

. 

Исследование

речи

в

этих

случаях

в

какой

-

то

степени

совпадает

с

исследованием

оптического

гнозиса

.

В

начале

заболевания

при

относительно

верном

назывании

по

-

казываемых

предметов

отмечаются

ошибки

при

назывании

этих

предметов

по

изображению

. 

Степень

испытываемых

больными

затруднений

зависит

от

сложности

оптико

-

пространственного

восприятия

и

необходимости

дополнить

рисунок

недостающими

деталями

. 

Так

, 

значительно

хуже

воспринимаются

рисунки

с

про

-

странственной

перспективой

и

лучше

воспринимаются

рисунки

, 

выполненные

как

бы

в

одной

плоскости

. 

Значительны

затрудне

-

ния

больных

при

восприятии

силуэтных

рисунков

. 

Так

, 

изобра

-

жение

будильника

, 

на

котором

видны

стрелки

и

цифры

цифербла

-

та

, 

может

еще

восприниматься

и

оцениваться

верно

, 

тогда

как

, 

увидев

один

лишь

силуэт

будильника

, 

больные

проявляют

совер

-

шенную

несостоятельность

.

Таким

образом

, 

можно

полагать

, 

что

в

нарушении

но

-

минативной

функции

речи

при

простом

старческом

слабоумии

определенную

роль

играет

оптико

-

гностическая

недостаточность

, 

внешне

напоминающая

очаговую

оптическую

агнозию

и

отли

-

чающаяся

от

последней

меньшей

выраженностью

расстройств

восприятия

, 

их

постепенным

возникновением

и

нарастанием

. 

На

-

ряду

с

этим

на

более

поздних

этапах

заболевания

у

больных

стар

-

ческим

слабоумием

отмечаются

и

явления

амнестической

афазии

.

У

больных

с

простой

формой

старческого

слабоумия

отмеча

-

ются

такие

особенности

амнестически

-

афатических

проявлений

, 

как

ничтожная

эффективность

подсказки

и

отсутствие

поисков

необходимого

слова

. 

Так

, 

подсказка

почти

всего

слова

далеко

не

всегда

помогает

больным

, 

причем

ее

эффективность

значительно

уменьшается

по

мере

течения

заболевания

. 

Что

касается

поисков

необходимого

слова

, 

то

амнестическая

афазия

при

старческом

313

слабоумии

отмечается

на

относительно

поздних

этапах

за

-

болевания

, 

когда

на

смену

многоречивости

приходит

речевая

ас

-

понтанность

, 

происходит

снижение

речевой

активности

. 

Эти

об

-

стоятельства

существенно

отличают

амнестическую

афазию

при

простом

старческом

слабоумии

от

истинно

очаговых

амнестиче

-

ских

афазий

.

Амнестическая

афазия

выявляется

у

больных

простым

старче

-

ским

слабоумием

при

одновременном

наличии

персевераций

. 

Возникновение

персевераций

при

старческом

слабоумии

связано

с

патологической

инертностью

раздражительного

процесса

и

слабо

-

стью

активного

торможения

 (

Н

. 

П

. 

Татаренко

, 1934, 

Л

. 

В

. 

Гаккель

, 

1951). 

Если

персеверации

при

очаговых

поражениях

речедвига

-

тельного

анализатора

замечаются

самим

больным

, 

пытающимся

их

преодолеть

, 

то

при

старческом

слабоумии

позиция

больного

в

отношении

персевераций

иная

 — 

он

их

не

замечает

. 

Аналогичное

явление

в

рамках

очаговой

патологии

наблюдается

при

одновре

-

менном

поражении

речедвигательного

и

речевоспринимающего

анализаторов

, 

при

старческом

же

слабоумии

это

явление

 — 

один

из

признаков

диффузного

поражения

коры

большого

мозга

, 

не

ос

-

тавляющего

интактными

оба

анализатора

.

Дальнейшее

углубление

расстройств

номинативной

функции

речи

тесно

связано

с

прогрессированием

не

только

амнестически

-

афатических

, 

но

и

оптико

-

гностических

расстройств

и

слабоумия

, 

приводящего

к

нарушению

отождествления

образа

слова

и

его

значения

.

Например

, 

больная

Б

. 

по

просьбе

обследующего

называет

пока

-

зываемые

ей

предметы

следующим

образом

:

Тогда

опыт

видоизменяется

: 

по

просьбе

обследующего

больная

должна

выбрать

называемый

предмет

из

нескольких

лежащих

на

столе

. 

Однако

и

в

этом

случае

она

обнаруживает

свою

несостоя

-

тельность

, 

свидетельствующую

о

полном

выпадении

номинатив

-

ной

функции

речи

.

Исходом

нарушения

номинативной

функции

речи

при

старче

-

ском

слабоумии

является

абсолютная

невозможность

называния

предметов

при

полной

безуспешности

подсказки

. 

Даже

называе

-

мое

обследующим

слово

больной

не

относит

к

реальному

объекту

314

Наряду

с

устной

речью

при

подозрении

на

старческое

слабо

-

умие

у

больных

обязательно

исследуют

письменную

. 

Это

иссле

-

дование

нужно

повторять

, 

так

как

именно

сравнение

аграфиче

-

ских

расстройств

на

различных

стадиях

заболевания

позволяет

обнаружить

некоторые

их

характерные

особенности

. 

С

этой

це

-

лью

проверяют

способность

обследуемого

писать

произвольно

, 

под

диктовку

, 

а

также

воспроизводить

так

называемые

автомати

-

зированные

энграммы

. 

При

старческом

слабоумии

отмечается

определенная

последовательность

расстройств

письменной

речи

.

Вначале

ухудшается

возможность

произвольного

письма

, 

за

-

тем

письма

под

диктовку

и

, 

наконец

, 

списывания

и

воспроизведе

-

ния

автоматизированных

энграмм

. 

Если

в

начале

заболевания

больные

старческим

слабоумием

еще

могут

писать

под

диктовку

, 

обнаруживая

при

этом

большое

количество

парафазии

и

заметные

изменения

почерка

 (

буквы

становятся

угловатыми

, 

деформируют

-

ся

), 

то

впоследствии

они

не

могут

даже

списывать

и

воспроизво

-

дить

автоматизированные

энграммы

 — 

стереотипно

пишут

одни

и

те

же

каракули

, 

утратившие

сходство

с

буквами

. 

Такого

рода

бессмысленную

вереницу

неразличимых

букв

, 

переходящих

в

од

-

нообразно

повторяющиеся

штрихи

, 

Е

. Kraepelin 

назвал

  «

сениль

-

ной

аграфией

». 

Явления

аграфии

при

старческом

слабоумии

свя

-

заны

с

расстройствами

праксиса

, 

амнестически

-

диспрактическими

нарушениями

  (

Е

. Domains, 1923; Morlaas, 1929). 

По

нашим

на

-

блюдениям

, 

у

больных

старческим

слабоумием

оказывается

на

-

рушенным

осмысление

ставящейся

перед

ними

задачи

, 

от

-

мечается

углубляющееся

со

временем

забывание

почти

всех

букв

. 

Несомненна

роль

и

конструктивной

апраксии

в

генезе

аграфиче

-

ских

расстройств

 — 

больные

не

могут

копировать

буквы

и

не

-

сложные

рисунки

, 

фигуры

и

т

. 

д

.

В

аграфических

нарушениях

при

старческом

слабоумии

боль

-

шую

роль

играют

персевераторные

механизмы

. 

Они

проявляются

не

только

в

исходном

состоянии

, 

когда

больные

многократно

воспроизводят

одну

и

ту

же

букву

или

каракули

, 

но

и

на

более

ранних

стадиях

болезни

.

Так

, 

больной

Н

. 

было

предложено

написать

под

диктовку

: «

Ваня

и

Петя

возвращались

из

школы

домой

. 

По

дороге

они

встретили

Таню

». 

Вначале

больная

отказалась

, 

заявив

, 

что

 «

не

умеет

рисовать

» (

пара

-

фазия

вместо

 «

писать

») 

затем

написала

: «

Ваня

и

Петя

рисовали

, 

ри

-

совали

, 

возвращались

из

школы

домой

. 

По

дороге

они

захотели

вер

-

нуться

домой

. 

Таню

они

встретили

».

315