ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.10.2020
Просмотров: 1595
Скачиваний: 14
76
не повышают жалованья. Однако, в ближайшее время дело не пошло дальше того,
что он выражал свое недовольство и несколько раз менял своих работодателей, но
так, что это не особенно бросалось в глаза окружающим.
Только шестью годами позже, в 1900 году его состояние ухудшилось;
поводом к этому было событие, аналогичное первому: он говорил с соседом по
работе о своем намерении оставить службу; в это время вошел хозяин.
Испугавшись, он опять забыл поклониться. Он начал бояться, что хозяин обиделся
на него за это. Как ему показалось, ему давали теперь более трудную работу и
чаще делали замечания. Его соседи по работе тоже заметили, что он уже больше не
на таком хорошем счету, и начали придираться к нему в мелочах. Он решил теперь
не проявлять больше недостатка в должном уважении и стал из предосторожности
кланяться даже незнакомым, полагая, что каждый обращает внимание на то,
кланяется ли он или нет; наконец, он пришел к мысли, что прохожим дают знать по
телефону о том, что он идет. В продолжение двух ближайших лет состояние его
ухудшалось; он вообразил, что люди не замечают его поклонов, становился
поэтому все назойливее и настойчивее, кланяясь одним и тем же лицам по
нескольку раз, бегал за ними, чтобы повторить свой поклон. Он стал также
кланяться своей жене; так, например, проснувшись, он каждое утро говорил ей:
«Доброго утра, мадам Мейер», причем с течением времени он повторял это
приветствие все больше и больше раз.
Это стало ему самому казаться глупым, но так как он был убежден в том, что
он должен кланяться, то он пришел к мысли, что бог возложил на него такую
обязанность в наказание за его грехи, за онанизм, за вступление в брак без совета
пастора и прежде всего за то, что он не оказывал должного уважения
вышестоящим лицам. Однако, все причины, кроме последней, упоминались
пациентом редко и имели для него второстепенное значение. Он не мог больше
думать ни о чем другом, кроме как о своей обязанности кланяться; он вынужден
был забросить работу и сидел по целым часам на диване, думая о своем несчастье.
Он стал еще раздражительнее по отношению к своей жене и даже швырял в нее
иногда разными предметами. Так как он начал высказывать мысли о самоубийстве,
то его доставили в Бурггельцли 8 ноября 1903 года. Здесь он проявил себя
запуганным, чрезмерно застенчивым и лишенным энергии человеком. Он часто
плакал. Когда однажды у него были две поллюции, одна вслед за другой, он был
очень угнетен; еще до поступления в больницу он безрезультатно лечился от
сперматореи. Кроме своих поклонов он постоянно в чем-нибудь извинялся; он
просил прощения также и за те ошибки, которые он, наверно, сделал, но с которых
он не знал. Он защищал даже тех больных, которые, будучи раздражены его
беспрестанными поклонами и рукопожатиями, давали ему пощечины, так как он
считал все страдания заслуженными наказаниями от бога. Он считал, что было бы
высокомерием, если бы он сказал, что он изучал переплетное ремесло и был
переплетчиком. Однажды он потребовал, чтобы ему объяснили раз навсегда, как и
в каких случаях он должен поступать, тогда он непременно сделает то, чего от него
потребуют. Однако, для него было невозможно прекратить свои поклоны —
несмотря на то, что он десятки раз обещал оставить их совсем. Он все-таки
продолжал думать, что бог и мы требуем от него этого. Если он видел где-нибудь
четыре пуговицы сразу, ему казалось, что это значит, что он должен теперь
кланяться каждому по четыре раза. Однажды он подумал, что достаточно будет
кланяться одним разом меньше, чем ему было указано; впоследствии он в течение
нескольких дней чувствовал себя несчастным, потому что он ослушался бога.
77
Поместить его в открытое отделение было очень трудно в виду того, что он и
в больнице высказывал мысли о самоубийстве. Часто приходилось подвергать его
усиленному наблюдению совместно с другими больными, причем он тогда был
занят исключительно тем, что кланялся одному больному за другим; поэтому
оказывалось совершенно невозможным оградить его от ударов больных. Если же
его помещали в отдельную комнату, он прилежно работал, шил и вполне
добросовестно снимал копии с несложных бумаг.
Он часто думал, будучи на улице, что кругом говорят: «Вот он теперь».
Помимо этого у него не было обнаружено никаких следов галлюцинаций или
иллюзий. Аффекты были всегда адекватны одержанию мыслей и качественно не
выходили за пределы нормы. Точно также в течение целого ряда лет не было
найдено следов задержек, выпадения мыслей, стереотипии или других признаков
dementia praecox, которые я, разумеется, тщательно отыскивал. Его бредовая
система, несмотря на бессмысленность ее предпосылки, была построена вполне
логично и последовательно. Он сам сознавал бессмысленность поклонов, но так
как другие люди этого хотели, то он и покорился такой участи.
Кроме того в больнице у него были отмечены элементы бреда отношения и
вне его главной идеи. Например, когда уходил со службы какой-нибудь санитар,
пациент думал, что это из-за него. Он слышал, как кто-то сказал: «Ну вот, опять».
Это было намеком на его высокомерие. Когда нечистоплотных больных
перекладывали на сухую постель, он чувствовал, что это как-то касается и его.
Однако, он научился постепенно брать себя в руки; он мог быть отпущен
домой в виде опыта, а затем 6 апреля 1904 года он был окончательно выписан.
Дома началась вскоре старая история; он сделался своей жене в тягость, потому
что беспрестанно кланялся покупателям, заходившим в ее лавку, и этим отбивал у
них охоту делать покупки. С 13 декабря 1904 года до 14 мая 1905 года он опять
находился в больнице. Затем он был кое-как выписан.
4 июля 1908 года пациент был доставлен в третий раз в больницу, из которой
он больше не выписывался. Еще в течение ряда лет он был «особым» случаем. В
конце концов, он стал, однако, слышать бранящие голоса, подымая по этому
поводу большой шум и проявляя разные странности во время своей перепл¨тной
работы.
Несколько имбецильный, весьма застенчивый, покорный и вместе с тем
глубоко религиозный человек с аффективной установкой, слегка направленной в
сторону депрессии, но не выходящей за пределы нормы, женится на женщине
иного вероисповедания, к которой его влечет физическая любовь. Он испытывает
по этому поводу угрызения совести в течение нескольких лет, но не может
расстаться со своей женой. Представителем небесного гнева является сильная
личность — пастор, который венчал пациента и с которым последний сохранил
связь. До своего вступления в брак он чувствовал настоятельную потребность
спросить у этого человека совета, но не посмел явиться к нему с таким вопросом.
Случилось так, что он прошел мимо этого пастора, не поклонившись ему, Его
долго угнетает, словно грех, что с ним могло произойти нечто подобное. По
видимому, будущий пациент решил уже тогда остерегаться, чтобы в будущем с
ним не повторился такой случай; должно быть, он пришел к заключению, что
лучше кланяться больше, чем меньше. Как он этого ни остерегался, но несколько
лет спустя с ним случается то же самое, и на этот раз на карту ставится уже не
небесное, а земное благополучие: он говорит о своем намерении переменить место
и забывает поклониться своему хозяину, от которого он еще зависит и который
78
может ему повредить выдачей плохой рекомендации. Характерно для слабости
пациента то обстоятельство, что он не оставляет места, а переносит придирки и
позволяет хозяину и товарищам по работе, как он думает, издеваться над собой.
Вследствие этого он ставит себя в такие условия, что его боязливый аффект
постоянно получает новую пищу, что он не может от него освободиться и что
однажды образовавшиеся бредовые идеи имеют время зафиксироваться: больной
становится неизлечимым.
В предыдущем издании мы при дифференциальном диагнозе этого случая
возражали против шизофрении и допускали лишь некоторую вероятность
паранойи. Теперь же мы скорее склоняемся к предположению, что здесь имел
место шизофренический процесс. Но и в настоящее время нельзя с уверенностью
признать наличие в данном случае шизофренического процесса, так как пациент
дебилен, а весьма вероятно, что олигофрены, заболевающие паранойей, могут
иметь слуховые галлюцинации и без шизофренического процесса. Во всяком
случае есть много олигофренов-параноиков, которые слышат голоса и у которых
никогда не бывает специфических шизофренических симптомов. Точно также у
олигофренов могут возникать и без привходящей шизофрении стереотипии вроде
поклонов, которые, впрочем, исчезли уже много лет тому назад.
Несмотря на шаткость диагноза, я привожу этот пример еще и теперь, так как
он подходит для иллюстрации бредовых механизмов, общих как для параной, так и
для параноидного больного.
Глава о паранойе в первом издании имела целью показать, что бредовая
система возникает при известном предрасположении путем кататимного действия
аффектов. В настоящее время в этом нет больше надобности, так как признание
психогенетического понимания бредовых систем вызывает еще споры разве только
в отдельных деталях, в основных же положениях и в целом оно принято. Крепелин
в 8-ом издании (1915) своего учебника на стр. 172 описывает паранойю как
«вытекающее из внутренних причин, незаметно подкрадывающееся развитие
стойкой, непоколебимой бредовой системы, которая протекает при полной
сохранности сознания и упорядоченности мышления, хотения и действия».
Однако, «внутренние причины» представляют собой лишь часть условий,
необходимых для возникновения параной; и у Крепелина на эти «внутренние
причины» наслаиваются психические механизмы. Я ссылаюсь также на труд Ганса
В. Майера (Uber katathyme Wahnbildung und Paranoia. Spinger, Berlin, 1912) и на
анализ «сенситивного бреда отношения», проведенный Кречмером, который
разработал его несравненно шире, глубже и тоньше, чем это мог бы сделать я. Хотя
его исследование касается таких случаев, которые я по большей части (если не
исключительно) отнес бы к шизофреническому кругу, но так как самое
формирование бреда принципиально обусловливается действием одних и тех же
сил и механизмов, что и при паранойе, то указанная работа оказывается ценной и
для понимания рассматриваемых нами вопросов.
Для того, чтобы развернуть во всю ширь вопрос о паранойе, понадобилась
бы отдельная монография, а для окончательного ответа на этот вопрос не
наступило еще время, несмотря на значительные успехи, достигнутые в этом
направлении.
Поэтому я хотел бы лишь указать вкратце, как я представляю себе связь
между бредовой системой и эффективностью; с этой целью я привел (кроме
прежних) еще три истории болезни, которые иллюстрируют мою точку зрения.
Под паранойей я понимаю только описанную Крепелином под этим
79
названием группу болезней с характерной для нее незыблемой бредовой системой
без значительных нарушений мышления или аффективной жизни, а,
следовательно, без слабоумия и без галлюцинаций, придающих картине болезни
особую окраску, причем (подобно тому, как это раньше делал Крепелин) я
включаю туда соответствующие этим условиям сутяжные формы.
Вопреки мнению Шпехта, пытавшегося свести паранойю к смешению
депрессивного и маниакального аффекта при маниакально-депрессивном психозе,
я утверждал тогда, что недоверие, на которое он указывал, как на связующее звено
между первичным нарушением аффекта и бредовой системой, не является
аффектом, что оно не представляет собой смешения удовольствия и
неудовольствия и что паранойя не может быть отнесена к этой группе ни на
основании специальных формирующих бред механизмов, ни на основании
скрывающейся за ней причины болезни, ни на основании течения аффективных
психозов. Теперь к этому следует прибавить, что и наследственность противоречит
взгляду Шпехта. (Ср., например, Kehrer und Kretschmer. «Veranlagung zu
Geistesstorungen». Berlin, Springer 1924.)
Я должен был также отбросить теории Берце (Das Primarsymptom der
Paranoia. Halle, Marhold 1903) и Ланге, которые усматривали причину бреда в
восприятиях, равно как и те теории, которые допускают какое-либо первичное
изменение воспоминаний (Вернике) или предполагают гипертрофию Я.
Так как литература последних лет рассматривает теорию образования бреда
почти исключительно с точек зрения, изложенных в настоящей работе, я считаю
излишней всякую дискуссию о вышеприведенных взглядах, хотя последние еще
окончательно не опровергнуты и в частности «аффект недоверия» приводится в
отдельных работах, как основание для возникновения параноидного бреда. Однако,
накопленный до настоящего времени опыт не дал мне никаких опорных пунктов
для изменения изложенных в первом издании взглядов. Напротив того, я мог бы
привести теперь в их пользу еще больше доказательств.
Психологическое исследование генезиса бреда при бредовых заболеваниях
(паранойе и параноидном слабоумии, включая и парафрению) установило вполне
определенно, что мышление подвергается болезненному влиянию аффективно
насыщенных комплексов представлений, содержащих в себе какой-либо
внутренний конфликт. Будущий параноик обладает честолюбием, он хочет стать
выдающимся человеком или сделать какое-нибудь замечательное открытие. Но он
неспособен достичь своей цели; причиной этого я считал до сих пор только
недостаток энергии. Его самосознание не позволяет ему сознаться в своей
собственной слабости и отказаться от своих честолюбивых планов, так как такое
унижение было бы для него слишком болезненно. Ассоциация: «У меня слишком
дряблый характер» становится невозможной вследствие этого аффекта
неудовольствия; с тем большей силой прокладывается путь для других ассоциаций,
которые дают возможность замаскировать это окрашенное неудовольствием
представление или говорят, что оно ложно. В зависимости от темперамента и
некоторых других более второстепенных констелляций параноик прибегает для
этой цели к различным психическим механизмам. Важнейшими из них, которыми
инстинктивно пользуется также и здоровый человек, являются: тенденция
находить вину своих неудач вне самого себя, в обстоятельствах и особенно в
других людях (бред преследования) — и затем тенденция представлять себе
желания исполненными (бред величия).
Если ассоциация представления о собственной малоценности становится
80
невозможной, то в этом случае мыслимы два механизма: представление
подавляется, как функция, уже при самом возникновении его или же оно хотя и
образуется, но не ассоциируется с сознательной личностью, «отгораживается от
сознания». Насколько мне известно, нет таких наблюдений, которые доказали бы
непосредственно наличность при паранойе одного или другого из указанных
механизмов; но изучение неврозов и вся психопатология неврозов и шизофрении
доказывают, что только отгороженные, вытесненные, но не подавленные функции
могут обладать такой большой силой, следствием которой являются бредовые
идеи, хотя оба механизма, естественно, являются выражением одной и той же
основной функции и переходят один в другой. Если ассоциация о собственной
слабости не возникает вовсе, то у человека неизбежно создается убеждение в своей
большой работоспособности; тогда могут возникнуть патологические формы, как
относительное слабоумие); при эйфории, сопряженной с отсутствием критики,
возникают безудержные идеи величия (маниакальная форма прогрессивного
паралича), но не психические образования, которые (подобно бреду параноика)
могут длиться в течение всей жизни вопреки ненарушенной в остальном логике и
вопреки всей очевидности восприятии. Этот перевес аффектов над логикой
заставляет нас предположить, что у параноиков аффективность должна обладать
слишком большой выключающей силой в сравнении с прочностью логических
ассоциаций. В обычных случаях решающее значение имеет повышенная
выключающая сила аффективности, так как у более чем значительного
большинства параноиков вне бреда не констатируется слабость ассоциаций, а
всегда лишь отмечается сила аффективности. При способности логических
функций к сопротивлению аффективным влияниям речь идет не об «интеллекте»,
не о «разуме» в общепринятом смысле, т. е. не о числе ассоциаций, которыми
пользуется индивид при мышлении, а о формальной прочности ассоциативных
связей, добытых опытом. Этим опровергается то возражение Ланге, для которого я
дал повод неточной формулировкой, а именно, что не всегда «должно быть налицо
какое-либо несоответствие между разумом и эффективностью», так как бывают
параноики и с очень высоко развитым интеллектом. Слабость связи между
ассоциациями является во всяком случае слабостью интеллектуальных функций,
но не интеллекта. Интеллект у параноиков развит в общем выше среднего, как это
склонен допустить и Ланге; ведь функция интеллекта в том и заключается, чтобы
почувствовать конфликт, вытеснить его и создать вместо него сложную бредовую
систему, оправдывающую параноика перед самим собой и другими людьми.
Аналогичное заболевание у олигофренов принимает несколько иные формы,
вследствие чего мы не относим его к паранойе в понимании Крепелина.
Ясперс (цит. по Ланге) отмечает, что мы хорошо «понимаем»
бредообразование по его содержанию, но не понимаем главного, почему в данном
случае возникает стойкий бред, а в другом случае вносится коррекция. Я полагаю,
что понимание этого главного момента вытекает из устойчивости аффективной
окраски и продолжающегося существования конфликта. Затем мне кажется все же
слишком рискованным утверждать, что у многих людей происходят одинаковые
конфликты и что они обладают одинаковой аффективной конституцией, но что они
тем не менее не становятся параноиками. Кто решится определить в сложной
психической ткани как раз те нити, которые имеют значение при образовании
бреда. Тот, кто тщательно наблюдает за здоровыми и неизбежно устанавливает при
этом, как часто они создают на таких же самых основаниях, что и параноики,
ложные и временно не поддающиеся коррекции представления, которые сами по