Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

При анализе обоих наблюдений обращает внимание выраженная психофизическая инфантильность больных, насыщенность в семейном окружении лиц с характеро­логическими нарушениями; наиболее колоритной фигу­рой является отец, чье поведение на начальных этапах имитируют обе сестры с включением в последующем более сложных форм «психологической защиты». Несмот­ря на воспитание в разных условиях, патохарактерологическая структура почти идентична: демонстративность, склонность к фантазированию и псевдологии, однотип­ность реагирования на жизненные трудности «уходом в болезнь». Жажда внимания, сочувствия, жалости удов­летворяется имитацией соматического заболевания (со­матогенный вариант патологического фантазирования), причем выбор патологии для изображения «маски бо­лезни» объясняется первоначальной госпитализацией (в первом случае - в дерматологическое учреждение, во втором — в гематологическое). В ходе дальнейшей ди­намики линия их поведения закрепляется, определяя бесконечную миграцию по больницам. Последний при­знак делает правомерным диагностику синдрома «Мюнхаузена» у психопатических личностей истерического круга («ядерный», конституциональный вариант). Глуби­на и стойкость аномального личностного склада делают трудной социальную адаптацию обеих больных.

Формирование патологического (паранойяльного, эк­сплозивного) развития личности происходило под влия­нием длительного воздействия различных ситуационных вредностей и хронических соматогений: в клинической картине психопатии появлялись новые, ранее не свойст­венные личности аномальные черты. При явно завышен­ной самооценке, непомерном высокомерии и большой обращенности во вне больные истерией неоднократно вступали в столкновение с микросоциальным окружени­ем. На первых стадиях наблюдалось заострение истери­ческих черт характера (неискренность, бравада, эгоизм, эгоцентризм), нарастание эмоциональной неуравнове­шенности с включением механизма «порочного круга», способствовавшего фиксации, поддержанию паранойяль­ной симптоматики. Учет клинической структуры пока­зал преобладание паранойяльного развития среди моза­ичных истерических психопатических личностей.

Помимо описанных форм динамики, имевших четкую психосоматогенную обусловленность, встречались вре­менные ухудшения состояний в виде психопатических фаз (у 26 больных). Они протекали по типу довольно очерченных аффективных расстройств, возникавших без видимой связи с внешними воздействиями. Чаще всего такие фазы появлялись в 20—25 лет и выражались по преимуществу в депрессивно окрашенных колебаниях настроения, определявших весь психопатический строй личности на протяжении болезненного периода, сменяясь иногда легким субманиакальным состоянием («циклы-рывки»). Клиническая картина депрессивных фаз харак­теризовалась нерезким аффектом тоски, «хандры», по­давленности, раздражительности, неприятных ощущений в различных участках тела («спирание в груди», чувство удушья, неожиданной слабости и т. д.), служившими ис­точником астеноипохондрических и обсессивно-фобичсских реакций. Спустя 1½-2 нед (реже через 1-1½ мес.) аффективные расстройства полностью исчезали, не ос­тавляя каких-либо следов в последующей динамике.

Психотический вариант ухудшения состояний чаще всего был представлен психогенной депресси­ей, что совпадает с мнением А. Б. Смулевича (1983), от­мечающего такой вариант аффективных расстройств преимущественно у психопатических личностей истериче­ского склада. Наличие критического осознания своего болезненного состояния в существенной мере затрудняло их разграничение с невротической депрессией [Лакосина Н.Д., 1970], однако при динамическом рассмотрении клинической картины обнаруживались существенные различия.

В основе психогенной депрессии имело место массив­ное психотравмирующее воздействие, связанное, как правило, с утратой близкого человека, крушением семейного благополучия, изменой супруга и т. п. После острой деп­рессивной реакции, характеризовавшейся бурными про­явлениями аффективных вспышек «отчаяния и безысход­ности», динамика болезни приобретала подострое или затяжное течение. Обращало на себя внимание гротеск­ное, почти карикатурное выражение своего горя, траги­ческое изложение жалоб на «непередаваемую, мучитель­ную тоску» или ощущение «полнейшего безразличия» к своей дальнейшей судьбе. Постепенно депрессивная кар­тина усложнялась за счет присоединения конверсионных симптомов (в виде расстройств функции органов чувств, астазии-абазии, нарушений чувствительности и т. п.), периодически возникающих психогенных галлюцинаций (по преимуществу в ночное время), элементов псевдодементно-пуэрильного поведения, выраженных соматовегетативных проявлений.

Весьма характерной была «маска скорби», с которой больные как бы сживались и охотно демонстрировали окружающим свою «примиренность с неизбежным ро­ком». Наряду с этим выступали чрезмерные претензии к лицам, якобы содействовавшим трагическому исходу; на передний план выступали драматические стенания, без­утешные рыдания с заламыванием рук и глубокими об­мороками, выраженным желанием привлечь внимание и вызвать сочувствие со стороны близких. Суицидальные попытки имели отчетливую психогенную зависимость, носили демонстративный характер, однако зачастую пе­реходили первоначальную грань рассчитанного на эф­фект инсценирования самоубийства; такой же механизм формирования приобретали и стремления к самоповреж­дениям (в первую очередь нанесение поверхностных ран, прижигание кожи и т. д.). При сопоставлении по генети­ческим подгруппам психопатии обнаружено, что такой вид динамики более свойствен подгруппе «ядерной» пси­хопатии.

Среди других психотических проявлений декомпен­сации весьма частыми были расстройства восприятия, имевшие яркую истерическую окраску: зрительные и слу­ховые обманы, вызывавшие «ужас, отвращение, непередаваемую жуть». Они возникали в условиях психическо­го перенапряжения и отражали психогенную вредность: видели умершего сына, образ покинувшего семью мужа, яркое представление картины совершенного насилия и пр. Бредовые (бредоподобные) идеи ревности, сутяжни­чества, ипохондрического содержания выявлялись чаще в подгруппе органической психопатии. Среди кратковре­менных расстройств психики отмечались психогенные делириозные и сумеречные состояния сознания — более частые в «краевой», чем в «ядерной» подгруппе.

В целом нарушения средовой адаптации (частые раз­воды, повторные браки, смены мест работы или профес­сии, бытовые и семейные конфликты) во многих случаях имели в своей основе включение механизма «психопати­ческого цикла» (по О. В. Кербикову) — примерно пятая часть из общего числа ухудшений состояний. Продолжи­тельность его развертывания была различной: от не­скольких дней до нескольких месяцев, реже — на протя­жении ряда лет. Наиболее характерен этот цикл для «ядерной» психопатии: наличие у лиц этой подгруппы выраженной конституционально-биологической неполноценности обеспечивало облегченный «запуск» психопатического цикла (иногда от незначительных ситуационных погрешностей), а в отдельных случаях даже в условиях объективно улучшившейся микросоциальной обстановки (например, переход в результате замужества из семьи деспотичным, авторитарным режимом в обеспеченную, интеллигентную семью). В ходе «психопатического цик­ла» ситуация напряженных интерперсональных отноше­ний приобретала затяжной характер, поддерживаясь чрезмерными претензиями истерической личности. Это создавало индивидуально-неразрешимые конфликты, которые устранялись лишь при настойчивом врачебном вмешательстве в ходе «семейной психотерапии». В «крае­вой» и органической подгруппах многое зависело от неблагоприятных средовых факторов, последовательной суммации незначительных психогенных влияний.

Возрастная динамика

Возрастная динамика истерической психопатии изу­чена по трем периодам: детский и подростковый (45 боль­ных), зрелый (57 больных) и поздний (34 больных).

В детском и подростковом возрасте, поми­мо несомненного влияния неблагополучного микросоциального окружения, важное значение имели конституцио­нально-биологические факторы. Особую роль играл пубертатный криз, после минования которого конституцио­нальный «строй» личности приобретал устойчиво-дефор­мированный характер. На фоне биологической недоста­точности мозга (асинхронии развития, явления ретарда­ции) появлялись сложные социально-психологические сдвиги, закреплявшие и усугублявшие уродливость пси­хопатического облика: необузданность фантазии, позер­ство, развязность, неистребимое желание выделиться, привлекать внимание.

Отрицательные влияния микросреды содействовали подвижной и многообразной динамике психопатии, объ­ясняющейся гиперпластичностью, податливостью нега­тивным средовым воздействиям; при сохранности патоло­гического «ядра» личности и малой обратимости облигат­ных качеств появлялись новые и усложнялись прежние характерологические признаки: живость эмоций, наклон­ность к гиперболизации, повышенная самооценка, пора­зительная смесь упрямства и подчиняемости. Из личност­ных качеств этого периода следует отметить чрезмерную впечатлительность, капризность, внушаемость и само­внушаемость, конфликтность (чаще в кругу семьи), не­прочность привязанностей, эгоцентризм. Весьма часто наблюдались патологическая лживость, фантазирование, стремление нанести себе повреждения, суицидальные высказывания и намерения демонстративного порядка; несколько позже возникали обсессивно-фобические и ас­тенические реакции.

Наиболее частым вариантом динамики в данном пе­риоде был прогредиентный (55,6±2,00%), достоверно отличавшийся от регредиентного (11,1 ±6,20%) и ста­бильного (33,3±3,13%). Стабильный вариант динамики встречался чаще регредиентного. В аспекте изучения последующей динамики психопатии представляла инте­рес оценка вариантов развития ухудшений состояний, возникших впервые с момента стабилизации аномально­го личностного склада, поскольку они в дальнейшем при­обретали, как правило, однотипный характер. В целом по группе чаще встречалось острое (47 наблюдений) и подострое (52) развитие ухудшений состояний, чем за­тяжное (37). Определение преобладающего варианта в отдельных генетических подгруппах показало большую частоту в «ядерной» подгруппе подострого (22 из 49), в «краевой» — острого (29 из 67) и подострого (24) вариантов, в органической подгруппе достоверного раз­личия не выявлялось.

В зрелые годы облигатные истерические симптомы, оставаясь стержневыми, несколько смягчались и зату­шевывались, перекрываясь вторичными компенсаторны­ми образованиями: умелое моделирование душевности, отзывчивости, выработка чувства ответственности, трез­вого расчета своих сил и возможностей. Формированию относительной социальной адаптации содействовал удач­ный выбор профессиональной деятельности, связанной с воплощением стремления «быть на виду» и использо­ванием основных типологических свойств истерической личности (повышенная обращенность во вне, образное мышление, яркость восприятия, артистизм и богатство перевоплощения); однако полная регредиентная динами­ка в этом возрастном периоде наблюдалась лишь у 2 больных.

Вступление в поздний возрастной период приводило к значительному преобразованию психопати­ческого облика. Климактерические изменения создавали почву для массивных и продолжительных ухудшений состояний. Выраженность эндокринно-вегетативных на­рушений у больных истерической психопатией была весьма значительной. Наблюдался продолжительный (в среднем по группе 3,6 года) и нередко патологический климакс с частыми «приливами», тахикардией, обильной потливостью, диэнцефальными расстройствами в виде озноба, упорных головных болей, гипотонии, обмороч­ных состояний, парестезии конечностей и массы неприят­ных болезненных ощущений. На этом фоне впервые появлялись навязчивые опасения умереть от «остановки сердца», злокачественного новообразования, страх тем­ноты, одиночества. Обращали на себя внимание красоч­ность и полиморфизм жалоб, их частая сменяемость и явное желание убедить окружающих в безнадежности своего положения, близкой смерти.

В пресенильном возрасте резко усиливались прежние патохарактерологические черты: повышенная впечатли­тельность, капризность, легкая возбудимость, раздражи­тельность, гротескная театральность, склонность к фанта­зированию, эгоизм и эгоцентризм. В личностном облике выступали поразительная незрелость и даже детскость суждений, несоответствие внешнего, бурного выра­жения эмоций глубине переживаний, их инфантильная окраска, слабоволие. Имела место преувеличенная психологическая реакция на половое увядание эти лица проявляли паническую растерянность, тревожность с на­летом трагичности; по их словам, «страшно быть дрях­лым и беспомощным», «тягостно ожидать мучительного угасания жизни», «не покидает ощущение заброшеннос­ти, ненужности и безнадежности существования», «охва­тывает паническое чувство страха перед наступающей старостью и дряхлостью». Возникавшие при этом нев­ротические состояния приобретали отчетливую тенден­цию к затяжному течению. Наиболее выраженной была ипохондрическая симптоматика, которая варьировала по своей продолжительности от подострых ипохондрически-фобических реакций до стойких развитий. В их проис­хождении существенную роль играли нарушения интероцепции (вследствие массивных эндокринно-вегетативных сдвигов) и присущие больным механизмы внуше­ния, самовнушения, наклонности к гиперболизации.

Психогенные воздействия этого периода имели опре­деленную специфику. Состояния декомпенсации и психо­патические реакции возникали на фоне нараставшей ас­тенической симптоматики: выступала повышенная чувст­вительность к малым по интенсивности, но длительно существовавшим внутрисемейным, служебным конфлик­там и бытовым неурядицам. На мелкие житейские за­труднения больные реагировали появлением длительных психогенных депрессий, стойких астенодепрессивных, астеноневротических состояний. Колебания настроения сопровождались взрывами слезливости, несдержанности, тревожного беспокойства, приступами озлобленности и отчаяния. Весьма частыми проявлениями ухудшений сос­тояний были суицидальные высказывания и попытки, а также сверхценные и бредоподобные идеи ревности. В ряде случаев, напротив, отмечались излишняя кокет­ливость, беззаботность, повышение сексуальных влече­ний, несоразмерность претензий реальным возможнос­тям. Эти лица отличались некоторой физической не­зрелостью, выглядели моложавыми, подвижными, сохраняли богатство оттенков в настроении, налет детс­кости в поведении.

С момента вступления в инволюционный период по­вышалась роль соматогений, служивших непосредствен­ной причиной декомпенсаций или приводивших к ним в результате комбинации с психогениями. Большей час­тью имелась преувеличенная реакция на существовав­шее соматическое заболевание. У 27 из 34 больных, обследованных в период позднего возраста, наблюдались выраженные в различной степени явления общего и це­ребрального атеросклероза, у 8 — гипертоническая бо­лезнь и стенокардия, у 3— нарушения мозгового крово­обращения. Желудочно-кишечные заболевания (хрони­ческий гастрит, колит, холецистит, язвенная болезнь) обнаружены у 12 больных, у 3 больных диагностирован сахарный диабет в компенсированной стадии. По мере прогрессирования соматических нарушений психогенные вредности отходили в своей значимости на второй план. Сложное переплетение ситуационных и соматогенных компонентов поддерживало затяжное течение ухудшений состояний по типу «порочного круга»; отрицательные средовые воздействия находили выражение в обострении имевшихся в прошлом соматических заболеваний, в ма­нифестации сосудистого процесса.

При появлении церебрального атеросклероза наблю­далось последовательное преобразование личностного облика. На этапе пресклероза возникали глубокие и про­должительные декомпенсации под влиянием прежде малозначимых микросоциальных погрешностей с наклон­ностью к кумулированию патогенных вредностей. В даль­нейшем происходило заострение истерических психопа­тических черт: поразительная претенциозность, себялю­бие, лживость, тяга к вымыслам. Фантазии, несмотря на их связь с психогенией, приобретали косный, стереотип­ный характер, без учета реальной обстановки. По мере усиления сосудистых расстройств ухудшались социаль­ные контакты вследствие утраты прежней гибкости, эмо­циональной подвижности, усиливавшегося эгоцентризма, требовательности к окружающим. Анализ прошлого, рет­роспективное припоминание перенесенных обид и ос­корблений приводили к неверной трактовке жизненных неудач и разочарований, а неисполнение собственных за­мыслов и планов (как следствие слабости и бесплано­вости воли истерической личности) содействовало пара­нойяльному реагированию, поиску якобы существующей оппозиции. Церебральный атеросклероз, уменьшая под­вижность нервных процессов, снижал тем самым воз­можности адаптации. В стадии выраженной органиче­ской сосудистой патологии отмечалось стирание исте­рических характерологических качеств, обеднение художественности и эмоциональности фантазий.