Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

Как реакция на имевшиеся средовые трудности весь­ма часто выступала тяга к фантазированию, носившая четкий ситуационный генез и психологически понятную связь с микросоциальными вредностями. При столкнове­нии с непосильными требованиями жизни избыточная впечатлительность, мечтательность оборачивались для подростка непреодолимой тягой удовлетворения порыва к красивой, яркой, благополучной жизни за счет без­удержного фантазирования, ухода из реального мира, красочно преподносимого псевдологического камуфля­жа. Отличие от бредоподобных измышлений истериче­ских психопатов состояло в установлении связи с усло­виями и особенностями воспитания, в возможности быст­рого возврата к истокам фантазий и способности прово­дить грань между реальной действительностью и миром грез.

В личностной структуре обследованных выявлялись такие характерологические качества, как лживость, на­ушничанье, бравада, хвастовство, отсутствие чувства товарищества, жестокое обращение с более слабыми сверстниками, эгоцентризм, эмоциональная неустойчи­вость, податливость отрицательным микросоциальным влияниям, показная делинквентность (кражи, побеги из дома, выпивки). Недостаточная дифференциация своей социальной позиции приводила к поступкам, которые оп­ределялись узко эгоистическими целями и задачами: желание обеспечить скорый и непосредственный успех, достичь признания наиболее легким путем, «показать себя в выгодном свете», привлечь внимание. Это осуще­ствлялось за счет искусственного нагнетания эмоций («самовзвинчивания»), совершения демонстративных суицидальных попыток, фабрикования причудливых вы­мыслов и оговоров (в изнасиловании, ограблении, попыт­ках шантажа, вовлечения в воровские шайки и т. п.).

Наиболее опасным возрастом отклоняющегося пове­дения являлся период от 7 до 12 лет. Среди мотивов про­тивоправных поступков были: подражание асоциальным шаблонам более старших товарищей, боязнь наказания, чрезмерное любопытство к сексуальным проблемам, стремление к материальному приобретению. Особый ин­терес заслуживали остро возникшие (у 8 мальчиков из одного класса) аутоагрессивные реакции, развившиеся по типу «психической эпидемии»: подражая своему стар­шему приятелю, они на протяжении короткого срока совершили однотипные попытки к членовредительству (загоняли под кожу иглы, проглатывали металлические предметы и стекло, пытались вскрыть вены). Делалось это с целью облегчить себе побег домой после госпита­лизации в хирургическое отделение. Еще двое детей в попытках обратить на себя внимание царапали и прижигали кожу, вызывая нагноение. Такие реакции непатоло­гических натур были кратковременными, не рецидиви­ровали и быстро устранялись при правильном педагоги­ческом подходе, изоляции от «индуктора», позитивном микросоциальном воздействии.

В целом ДДК для отличия истериформного варианта микросоциально-педагогической запущенности от исте­рических невротических и патохарактерологических раз­личий включал следующие признаки: а) в этиологиче­ском плане — возникновение истериформных личност­ных девиаций в строго определенных неблагоприятных микросоциальных условиях, без участия в формировании аномального склада конституционально-биологических и соматогенных факторов; б) в патогенетическом плане — отсутствие в ходе динамического обследования вазовегетативных сдвигов и расстройств нейрорегуляции (пато­физиологических, электрофизиологических, нейрогуморальных), а также нарастания аномального реагирования в зависимости от возрастных кризов; в) в клинико-динамическом плане — парциальная выраженность лич­ностных отклонений, отсутствие устойчивого стереотипа аномального поведения и его иррадиации на жизненные ситуации, не имевшие связи с отрицательной микросредой, кратковременность протекания истериформных ре­акций, без продолжительной социальной дезадаптации, «чувства болезненности» по отношению к девиантному поведению и указаний в анамнезе на стационирования в психиатрические учреждения, благоприятная динамика в связи с позитивными изменениями микросоциального окружения и целенаправленными педагогическими меро­приятиями.

Истериформные состояния соматогенного и органического генеза

Проведено многолетнее клинико-динамическое и ней­рохирургическое обследование 200 больных с истериформными состояниями соматогенного (86), органическо­го (64) и эндокринного (50) генеза. Дифференциальная диагностика истерических и истериформных состояний соматогенно-органического происхождения представля­лась возможной при правильном учете анамнестических данных, структуры клинического синдрома («в по­перечнике») и течения болезненного процесса («в про­дольном разрезе»), а также комплексном анализе клинических и параклинических признаков. Разработан­ный нами дифференциально-диагностический комплекс (ДДК), включающий наиболее важные опознавательные этиологические, патогенетические и клинико-динамические параметры представлен в табл. 16.

Как видно, неврозоподобные и психопатоподобные состояния имели в своей основе массивные соматоген­ные (сердечно-сосудистая патология, заболевания пе­чени, желудочно-кишечного тракта, гинекологические нарушения) и органические (церебральный атероскле­роз, интоксикации и нейроинфекции, травмы черепа) факторы, влиявшие на преморбидно-гармоническую лич­ностную структуру, общую непереносимость стрессовых средовых влияний и физиогений (недосыпание, колеба­ния температуры, алкоголизация и др.). При истерии выявлялись отчетливый преморбидный (акцентуирован­ный или препсихопатический) склад характера по исте­рическому типу, непосредственная связь симптоматики с затруднительной микросоциальной ситуацией, особая личностная реакция на индивидуально неразрешимый конфликт.

Для истериформных состояний характерна извра­щенная реактивность организма с низким уровнем ком­пенсаторных возможностей, стабильность показателей нейрофизиологического обследования (стойкие асиммет­рии электроэнцефалографических и хронаксиметрических данных, косность нейрогуморальных сдвигов) как в процессе динамического обследования, так и под влия­нием лекарственных нагрузок. При истерических сос­тояниях на фоне общей пониженной реактивности орга­низма диапазон компенсаторных реакций оставался дос­таточно широким, нейрофизиологические показатели были весьма лабильными, имели отчетливую связь с вазовегетативными и эмоциональными проявлениями.

Наиболее ценную информацию давало сопоставление клинико-динамических параметров. При истериформных состояниях соматогенного или органического происхож­дения отмечалась бедность и стереотипность динамики, определявшаяся целиком «ситуацией болезни» и сте­пенью ее выраженности. Характерна гротескность истериформной симптоматики с постепенной нивелировкой личностных черт, слабой связью с неблагополучной мик­росоциальной ситуацией, а также некритическое отноше­ние к болезни (часто с элементами диссимуляции), сохранение стремления к труду. Истерическим состояниями,

Таблица 16

Дифференциально-диагностический комплекс для разграничения истерических и истериформных состояний органического генеза

напротив, присуща многообразная, яркая клиническая динамика, ее тесная зависимость от средовых усло­вий, богатство личностного реагирования со своеобраз­ной позицией к окружающим (стремление быть в центре внимания, извлечь выгоду) и своей болезни (в виде «нозофилии»), неровным отношением к труду, демонстра­тивно преподносимым безразличием или холодностью к сексуальной жизни. По мере формирования истериче­ской картины вазовегетативные нарушения становились более массивными и постоянными, создавая клинику «псевдосоматического состояния»: приступы пароксизмальной тахикардии, одышки, истерические вздутия жи­вота, поносы или запоры («псевдоилеум»), упорная от­рыжка, психогенная рвота, гипертермические реакции и т. п.

Выраженность и клиническая специфика истериформных состояний при тиреотоксикозе (34 больных) опреде­лялись во многом тяжестью эндокринных нарушений. Среди обследованных лиц у 12 был диагностирован ти­реотоксикоз I, у 15 — II, у 7 — III степени. Давность за­болевания была от 1 года до 17 лет; большинство болели в течение 4—8 лет. У 27 пациентов удалось отчетливо выявить в генезе патологического процесса острые или хронические психотравмирующие моменты (испуг, за­тяжные семейные и бытовые конфликты, смерть близкого человека и т. д.), у 7 больных психогенные факторы отмечены в меньшей мере и наслаивались на уже су­ществующую симптоматику, отягощая ее течение. Преморбидный характерологический склад большинства об­следованных (30 человек) включал черты, относившиеся к разряду истерически-акцентуированных: повышенная внушаемость, впечатлительность, демонстративность, претенциозность, наклонность к фантазированию. Лишь в 4 случаях истериформная симптоматика возникала без истерической акцентуации (у всех — на более отдален­ных стадиях тиреотоксикоза, при наличии выраженных энцефалопатических явлений).

При тиреотоксикозе I степени наблюдались замет­ные изменения в эмоционально-волевой сфере: чрезмер­ная возбудимость, несдержанность, слезливость, заост­рение истерических черт характера, острые невротиче­ские истерические реакции в виде преходящих ощущений «комка в горле», истерической дрожи, астазии-абазии, мутизма, рвоты, судорожных припадков. По незначительным поводам возникали бурные эмоциональные разряды, сопровождавшиеся вазовегетативными сдвигами (сердцебиение, «кинжальные боли в сердце», резкое по­тоотделение, озноб, затруднение дыхания, «трясение всего тела»). Яркие истериформные симптомы протекали на выраженном астенодепрессивном фоне и приобретали тенденцию к затяжному течению даже при отсутствии психогенных вредностей.

При тиреотоксикозе II степени наряду с грубим, гро­тескным заострением прежних истерических патохарактерологических качеств отмечались резкие колебания настроения, ослабление памяти и неустойчивость внима­ния, эпизодические расстройства сенсорного синтеза, сенестопатические жалобы и ипохондрические наруше­ния (шум в голове, ощущение переливания и жара, чув­ство ползания мурашек по телу), приобретавши к яркий истерический колорит. Весьма демонстративными форма­ми истериформного реагирования становилась массив­ная «дрожь», ипохондрическая фиксация на малейших отклонениях в соматическом состоянии с требованием особого внимания со стороны близких и медперсонала, недовольством проводимой терапией, капризностью, теат­ральностью в поведении. Обычно невротические и неврозоподобные проявления тесно переплетались друг с другом; первые определялись реакцией больного на по­вседневные микросоциальные затруднения, вторые — эндокринно-вегетативными нарушениями.

В группе больных тиреотоксикозом III степени к этим симптомам присоединялись разнообразные астенические, обсессивно-фобические, тревожно-депрессивные состоя­ния, имевшие затяжное течение. Весьма частыми были гипнагогические галлюцинации, резко угнетенное наст­роение, временами сменявшееся апатией и двигательной заторможенностью. Истериформные реакции характери­зовались фрагментарностью, примитивностью и однооб­разием проявлений: органический «налет» в клинике функциональных припадков, стереотипно-утрированная манера поведения в ответ на психогенные раздражители.

Отличие истериформных состояний от истерических производилось на основании наличия струмы, данных изотопного исследования щитовидной железы, положи­тельных глазных симптомов, повышенного основного обмена, постоянства жалоб (тахикардия, одышка) и из­менений со стороны сердечно-сосудистой системы. Наи­большие трудности разграничения возникали в началь­ной стадии тиреотоксикоза, когда обнаруживались заострение акцентуированных черт характера и отчетливая связь с психогенией. Однако уже на этом этапе процесса клиническая картина приобретала относительную ста­бильность, однообразие и стереотипность истериформной симптоматики, подвергаясь обратному развитию лишь под влиянием сочетанной антитиреоидной и гипносуггестивной терапии. В последующие стадии тиреоток­сикоза связь с психогениями ослабевала и начинала преобладать органическая симптоматика.

Особого внимания (в силу наименьшей изученности) заслуживают истероорганические состояния позднего возраста. Как известно, в этом периоде развиваются два различных по своей динамике процес­са — сосудистый и пресенильный. Оба они, изменяя био­тонус организма и снижая его приспособительные функ­ции, делают его более доступным психогенным влияниям. В условиях тяжело протекавшего климакса (25 жен­щин) возникали затяжные истериформные реакции, напо­минавшие по клинике картину «инволюционной истерии». Наиболее частыми проявлениями были утрированные, гротескные формы аномального поведения: демон-стративность, требовательность, шаржированная теат­ральность, капризность, подострые депрессивные реакции и выраженные эмоциональные вспышки, преувеличен­ная боязнь заболеть раком, умереть от инфаркта мио­карда, «сойти с ума». Они развивались на фоне стойких и продолжительных вегетативно-эндокринных и сосудис­тых расстройств, выступая в причудливом обрамлении соматоорганических радикалов.

О диэнцефальной природе наблюдаемых истериформных неврозоподобных и психопатоподобных состояний свидетельствовали массивные сенестопатически-ипохонд-рические реакции и развития; они сглаживались и уст­ранялись при продолжительной гормональной и обще­укрепляющей терапии; психогенные вредности играли при этом лишь патопластическую роль. В отдельных наб­людениях имели место кратковременные психотические расстройства в виде тревожно-тоскливых, ипохондриче­ских и паранойяльных состояний. Весьма часто возника­ли продолжительные судорожные разряды, имевшие ма­лую зависимость от психогенных влияний; вследствие врожденной (или приобретенной в результате мас­сивных эмоциональных стрессов) неполноценности функционирования гипофизарно-гипоталамо-лимбических структур наблюдался переход функциональной истерической симптоматики в органически-истериформную. Сосудистый процесс (22 больных в возрасте от 47 до 62 лет), влияя на здоровую в характерологическом отно­шении личность, вызывал истериформные картины, ди­намика которых целиком определялась «ситуацией бо­лезни». Структура в течение истериформного синдрома зависела от выраженности сосудистой патологии. Так, на первых стадиях церебрального артериосклероза преоб­ладали повышенная эмотивность, капризность, обидчи­вость, утрированный эгоизм и эгоцентризм, склонность к фантазированию, астенодепрессивные реакции в ответ на микросоциальные конфликты Истериформные при­падки отличались монотонностью, стереотипностью про­текания, с малой зависимостью от психогений, включени­ем психосенсорных и вегетососудистых расстройств. Наиболее типичными были смешанные (истероэпилептиформные) припадки, сопровождавшиеся обилием выра­зительных движений, выкрикиванием отдельных фраз и оставлявшие после себя продолжительные астенические явления. При нарастании тяжести органических рас­стройств утрачивалась красочность и динамизм истериформной картины — преобладали простые, примитивные формы психогенного реагирования, отражавшие переход на более низкий уровень.