Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

Клиническая динамика в старческом возрасте (23 человека) характеризовалась значительной нивелировкой истерических способов реагирования, утратой прежней живости и многогранности эмоциональных про­явлений: аффективные переживания становились моно­тонными, колебания настроения не столь резкими. Ос­новной фон настроения носил депрессивную окраску с наличием ущербных высказываний и опасений, причем акцент ставился на эгоистических и эгоцентрических тенденциях личности. Наиболее типичными были демон­стративные реакции протеста с требованием неукосни­тельного выполнения всех капризов, объявление голодо­вок, суицидальные попытки в присутствии родных. В жалобах сквозили стремление к покою, усталость и безразличие к происходящему, а временами — «отвра­щение ко всему живому».

Помимо описанных вариантов клинической динамики истерической психопатии, на завершающем этапе жизне­деятельности имели место и весьма специфические фор­мы ее проявления, объяснявшиеся фактом «развития личности в ее новых условиях» [Ганнушкин П. Б., 1933].

1. Выявление «латентной» психопатии. Наметившаяся в зрелые годы тенденция к смягчению психопатических проявлений подвергалась в инволюционном периоде серь­езному испытанию. Именно в данном возрасте происхо­дит «выявление во вне» (П. Б. Ганнушкин) психопатиче­ских черт, длительное время находившихся в скрытом, субклиническом состоянии. Такая возможность примени­тельно истерической психопатии реализовывалась в двух вариантах [Семке В. Я., 1965].

В первом варианте речь шла о психопатических лич­ностях, которым в зрелом возрасте при благоприятно складывавшейся микросоциальной обстановке и нерезко выраженной конституциональной предрасположенности /давалось скомпенсировать уже сложившийся психопатический «строй» личности. В новых условиях полового увядания способность к компенсации и адаптации за­метно уменьшилась и порог общественных требований сказывался непосильным, что влекло к срыву установив­шегося способа поведения и высвобождению прежних истерических механизмов. Вступление в пресенильный возраст приводило к резкому усилению и заострению истерических патохарактерологических черт, а также по­явлению новых, гетерономных личностных качеств. Вновь на передний план выдвигались подчеркнутая демонстративность, капризность, повышенная внушаемость и самовнушаемость, склонность к фантазированию и псевдологии, эгоистичность, конфликтность. Картина де­компенсации имела различную выраженность в зависи­мости от патогенного фактора, силы и продолжитель­ности его действия: у 5 человек выявление «латентной» психопатической симптоматики происходило чисто био­логическим путем (за счет массивных эндокринно-вегетативных пертурбаций); в трех наблюдениях акцент ста­вился на участии ситуационных, психогенных влияний.

Во втором варианте проявление патологических исте­рических черт личности в молодые и зрелые годы не бы­ло столь значительным, как в первом, и не приводило к нарушению адаптации (отсутствовал один из трех критериев, определяющих, по П. Б. Ганнушкину, психопатию). Однако в период инволюции под воздействием астенизировавших организм факторов и при наличии индивидуально неразрешимых факторов истерическое «ядро» разрасталось, перекрывая прежние черты и затрагивая всю личностную структуру; психопатия, таким образом, достигала степени «клинического факта». В характерологическом облике выступало неукротимое желание нравиться, бурная эмотивность, незрелость поверхностность суждений; наряду с этим имелись суицидальные высказывания, тревожно-тоскливые симптомы с элементами драматизации и пафосом страдания. Данный вариант представлял собою патохарактерологическое истерическое развитие личности в инволюционном периоде: возникнув под влиянием незначительных микросоциальных вредностей, истерические реакции приобретали затяжное течение, способствуя фиксации аномальной личностной симптоматики.

2. Трансформация психопатического состояния — одна из частых разновидностей клинической динамики психопатий в позднем возрасте [Семке В. Я., 1965, 1967]. Отмечены два варианта изменения истерического личностного склада. В первом из них эта динамика возникала прежде всего вследствие перемещения психопати-1 ческой личности из одного круга в другой (5 человек), при этом исчезали свойственные данной форме психопа­тии характерологические особенности и появлялись но­вые, гетерономные признаки. Так, лица с истерической психопатией в позднем возрасте нередко становились на путь стойкого паранойяльного реагирования, причем ли­ния поведения закреплялась и становилась постоянной. Это достигалось за счет смены в структуре личности об­лигатных и факультативных симптомов, которые как бы менялись местами. У каждой личности соответственно «фонду» конституциональных свойств имелась возмож­ность такого преобразования; легче всего психопатиче­ские личности всех форм смещались на путь истеричес­кого реагирования, так как он требовал меньше всего специфических личностных качеств.

Во втором варианте изменение личностного склада наступало благодаря смене форм поведения в пределах той же группы психопатии: при сохранении облигатных патохарактерологических свойств происходило устране­ние прежних факультативных черт и появление новых. Такой вариант трансформации в пресенильном возрасте встречался чаще (у 11 человек), чем первый. Это объяс­нялось затруднением в приобретении новых личност­ных свойств вследствие завершения развития личности, а смещение в пределах наличных психопатических ре­сурсов удавалось гораздо легче. Например, истерическая личность в условиях ущемления ее прав, в атмосфере якобы учиненной несправедливости переходила к упор­ному сутяжничеству. В подобных случаях приходилось наблюдать причудливое смещение, конкуренцию симп­томов различных психопатических кругов, часть из ко­торых имела реактивное происхождение, часть — конституциональное.

3. «Поздняя депсихопатизация». Вопрос о возможно­сти регредиентной динамики психопатий — «депсихопатизации» — рассматривался в основном применительно к пубертатному периоду [Кербиков О. В., 1951, 1962, 1963; Кулев И. Л , 1964; Гиндикин В. Я., Гурьева В. А , 1971; Личко А. Е., 1983]. В наших исследованиях пси­хопатий в позднем возрасте [Семке В. Я., 1970] имелись наблюдения (20 человек), которые можно было расце­нить как стойкое улучшение, определяемое нами терми­ном «поздняя депсихопатизация» — полная гармониза­ция личности под влиянием благоприятных социально-психологических условий; 6 из них относились к группе истерической психопатии.

Анализ факторов, содействовавших регредиентной динамике, показал важную роль нормализации жизнен­ных (служебных, бытовых, внутрисемейных) отношений, подготовленного перехода на пенсию, выравнивания биологического звена (устранение климактерических, эндокринно-вегетативных нарушений, смягчение сосуди­стых наслоений), рационализации режима труда и от­дыха, привлечения к общеполезной работе (участие в деятельности общественных организаций и комиссий, сохранение связи с прежним местом работы и т. п.).

Изучение благоприятного в прогностическом отноше­нии варианта истерической психопатии (13 человек: 5 — в детском и подростковом, 2 — зрелом, 6 — позднем воз­расте) показало, что процесс «депсихопатизации» совер­шался не одномоментно, а постепенно, являясь итогом всего предшествовавшего изменения клинической карти­ны психопатии. Нередко под влиянием различных пси­хогенных или соматогенных вредностей психопатическая симптоматика временно обострялась, но стойкого за­крепления психопатических черт не наступало, и они постепенно как бы «смывались», исчезали. Устранение прежней психопатической структуры определяло после­дующую стойкую социальную адаптацию личности.

Вместе с тем в наблюдениях, относившихся к позд­нему возрасту, процесс «депсихопатизации» был выра­жен не столь ярко, как в постпубертатном периоде. Это становится понятным, если учесть общую тенденцию к уменьшению социальной приспособляемости в возра­сте увядания. Активное участие в регредиентной дина­мике на этом этапе принимали нерезко выраженные со­судистые изменения, которые нивелировали истеричес­кие качества. Чаще всего обратная динамика выступала на поздних стадиях инволюционного периода и в стар­ческом возрасте.

Момент «поздней депсихопатизации» отчетливей все­го был выражен в подгруппе «краевой» психопатии, т. е. там, где ведущую роль играли средовые воздействия. Наибольшая стойкость основных патохарактерологических свойств наблюдалась в подгруппе «ядерной», кон­ституциональной психопатии, в генезе которой опреде­ляющее значение принадлежало биологическому факто­ру. Примерно такое же соотношение имелось среди отдельных психопатических радикалов: быстрее устранялись вторичные, факультативные признаки и медлен­ной, частичной регредиентной динамике подвергались первичные, облигатные психопатические симптомы.

Помимо 6 пожилых лиц с истерической психопатией у которых процесс «поздней депсихопатизации» был наиболее убедительным, еще у 17 человек в старческом возрасте отмечалась тенденция к уменьшению психопатических проявлений: они удерживались лишь при наличии нерезко и медленно протекавших органических нарушений. В зависимости от темпа атрофического процесса, взаимодействия с сосудистыми и соматогенно-психогенными факторами в разной мере наступало эмо­циональное и интеллектуальное оскудение. Постепенно «набор» психопатических свойств становился беднее, и личность привлекала к себе внимание лишь унылым од­нообразием и стереотипностью ответных реакций на внешние трудности.

В целом же истерические компоненты личности ока­зывали наибольшую стойкость по отношению к дейст­вию органического процесса: истерический способ реа­гирования оставался самым долговечным во всей «жиз­ненной кривой» при психопатии и проявлялся даже в случаях с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами. Личностные изменения при этом бы­ли весьма незначительными: эти лица становились спо­койней, медлительней, появлялись несвойственные им прежде расчетливость и экономность.

Подводя краткий итог настоящей главе, следует от­метить, что изучение основных вариантов становления истерической психопатии подтвердило ее генетическую неоднородность. Наряду с этим в ходе структурного анализа установлено клиническое единство, представлен­ное специфическими для данного типа психопатии симптомокомплексами (облигатным, факультативным) и формами реагирования. Как показало исследование, для истерической психопатии характерно многообразие видов клинической динамики (в рамках невротического, характерологического и психотического содержания), объясняемое сложным взаимодействием различных па­тогенных и возрастных факторов. Клинико-катамнестическим путем определены три варианта динамики (регредиентный, прогредиентный, стабильный) с установ­лением их особенностей в зависимости от возрастного периода.

ГЛАВА VII

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИСТЕРИЧЕСКИХ

И ИСТЕРИФОРМНЫХ СОСТОЯНИЙ

Длительное клинико-катамнестическое наблюдение за больными с пограничными нарушениями в ряде слу­чаев обнаружило наличие иного, гетерогенного исхода.

Как правило, ошибочная диагностика имела место в тех наблюдениях, где недостаточное внимание уделялось оценке преморбидной характерологической структуры, динамическому анализу заболевания и изучения его нейрофизиологической основы. Это привело нас к мысли о необходимости тщательной дифференциации истерии (невроза, психопатии, психозов) с процессуальными (на почве микросоциальной запущенности) органической, соматогенной, эндогенной природы истериформными симптомокомплексами. Для каждого из них был разра­ботан на основе клинико-нейрофизиологического и со­циально-психологического исследования дифференциаль­но-диагностический комплекс (ДДК), включающий этиологические, патогенетические и клинико-динамические параметры [Семке В. Я., 1975, 1978, 1982].

Микросоциально-педагогическая запущенность

На протяжении ряда лет в рамках целевой научной программы «Здоровье детей Алтайского края» нами проведено [В. Я. Семке и др., 1982] клинико-динамическое и социально-психологическое обследование 386 де­тей и подростков мужского пола в возрасте от 10 до 16 лет, обучавшихся в специальной школе для несовершеннолетних правонарушителей (1-я группа), и 156 уча­щихся школ (127 мальчиков и 29 девочек), состоявших на учете в инспекции по делам несовершеннолетних (2-я группа). Диагностика нервно-психического состоя­ния обследованных представлена в табл. 15.

Как видно из таблицы, почти половина детей и под­ростков (249) относилась к группе микросоциально-пе­дагогической запущенности, причем 39 из них проявля­ли поведенческие и характерологические отклонения, диагностированные как истериформный вариант «запу­щенности».

На основании подробного клинико-динамического изучения социальных условий, в которых длительное время пребывали обследованные дети, а также катамнестических данных определена важная роль отрица­тельного «семейного микроклимата». Наиболее значи­мой оказалась обстановка чрезмерного изнеживания, заласкивания или, напротив, отсутствия родительской ласки и учета личностных особенностей ребенка, его за­просов, интересов. Все дети воспитывались в атмосфере постоянных напряженных внутрисемейных отношений, частых конфликтов, ссор, алкоголизации одного или обоих родителей.

Таблица 15

Диагностика нервно-психического состояния

обследованных детей и подростков

В силу выраженных дефектов семейного и школьно­го воспитания у таких истеризированных детей и под­ростков не формировались должные навыки в приобре­тении устойчивого жизненного опыта и убеждений. Их поведение целиком определялось спецификой микросоци­ального окружения: непродуманное и неустойчивое от­ношение к своим обязанностям, экстравагантные выход­ки и шалости, крикливое и шумное выражение протеста против привычных норм, маятникообразное демонстри­рование то послушания и рассудительности, то неожи­данной резкости, утрированной грубости и эгоистичнос­ти. Весьма характерной была капризная изменчивость, неровность в обращении со сверстниками: восторженная привязанность довольно быстро, под влиянием незначи­тельных поводов прерывалась глубоким презрением и равнодушием. Обладая способностью легко улавливать преобладающее настроение коллектива, они нередко на короткий срок завоевывали ведущее положение в мик­рогруппе, выражая наиболее «крайние» взгляды и мнения.