Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Нами (1952) было высказано предположение, что в случае применения ядерного оружия могут возникнуть картины истерической псевдолучевой болезни, а также истерическая глухота и слепота, имитирующие наруше­ния слуха и зрения, вызванные действием взрывной волны и вспышки света. Мы не ставим своей задачей описать все симптомы, встречающиеся при истерии. Ввиду их исключительного разнообразия такая задача была бы для нас невыполнима. Приведем лишь глав­нейшие из них.

При рассмотрении симптоматологии истерии мы оста­новимся на некоторых общих особенностях, свойствен­ных этим больным, затем на описании судорожных при­падков, нарушений со стороны двигательной сферы, чув­ствительности, вегетативных функций, органов чувств, речи и психической сферы. Поскольку для истерических симптомов характерна «условная приятность или жела­тельность», у больных обнаруживается своеобразное двойственное отношение к ним. С одной стороны, они часто просят избавить их от этих симптомов, с другой— все их поведение обычно .свидетельствует о том, что они не тяготятся ими, не стремятся к выздоровлению. Так, например, больной с органически обусловленным пара­личом ног удручен, тяжело переживает свою болезнь, больной же с истерическим параличом нередко лежит с довольным видом и не тяготится своим заболеванием, не обнаруживает глубокой тревоги по поводу своего со­стояния Больной с органически обусловленной глухотой стремится читать по губам, смотрит в лицо собеседнику, ищет способ понять, что говорят окружающие, а больной с истерической глухотой обычно не смотрит в сто­рону врача и не пытается читать по губам. Все поведе­ние больных носит часто демонстративный характер. Они склонны к утрированию своих болезненных нару­шений, а иногда и к прямой аггравации. Периодически появляющиеся истерические симптомы, например при­падки или рецидивы параличей, гиперкинезов, возни­кают обычно очень «кстати» для больного, т. е. тогда, когда они обладают для него «условной приятностью или желательностью», помогают ему найти выход из возникшей ситуации.

Одной из особенностей, характерных для описывае­мого заболевания, является повышенная внушаемость. Она может обнаруживаться, в частности, в быстрой за­мене одного истерического симптома другим или появ­лении новых симптомов под влиянием реплики врача или вида проявлений болезни у другого больного. У истероидных психопатов, а также у лиц, у которых склон­ность к истерическим реакциям возникла под действием экзогенных вредностей, отмечается повышенная эмотивность с бурными эмоциональными реакциями даже по незначительному поводу. Кроме того, у них обычно от­мечается склонность к вымыслам и фантазиям.

ПРИПАДКИ

Истерические припадки, как указывалось выше, отлича­ются большим разнообразием и меняют свои проявле­ния в зависимости от преформирующих болезненный симптом представлений. Так, начиная с XI века, на се­вере, на территории нынешних Пермской и Архангель­ской областей, появились своеобразные истерические припадки, получившие название «икотки»¹. Наступали они в связи с неприятными переживаниями и выража­лись, по И. И. Лукомскому, судорожными припадками, сопровождавшимися либо криком и плачем, либо при­ступами мутизма («немая икота»), либо спонтанной ре­чевой продукцией, причем больные в это время сами го­ворили, но на вопросы не отвечали («икотка-говоруха»), либо состоянием экстаза со стонами, попытками рвать на себе волосы, падением на пол и иногда «прорицани­ем будущего». И. И. Лукомский наблюдал приступы «икотки», сопровождавшиеся имитацией карканья ворон.

В конце XIX столетия Charcot и Richer описали при­падки, получившие название припадков «большой исте­рии». Припадок начинался с фазы «эпилептоидных» су­дорог, во время которой наблюдались общие тонические судороги и клонические движения. Эта фаза была крат­ковременной и переходила в фазу больших движений, или клоунизма. В это время больные совершали круп­ные, размашистые движения и изгибались дугой («исте­рическая дуга»), опираясь при этом на голову и пятки, бились туловищем и головой о кушетку, на которой ле­жали, совершали движения coitus. Затем развивалась фаза «страстных поз», во время которой мимика боль­ных отображала аффект гнева, ужаса, состояние экста­за и т. п. Далее наступала фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний. В это время больные плакали, смеялись, что-то невнятно шептали, стряхивали с себя «гадов и насекомых», к чему-то прислушивались. Длил­ся припадок от получаса до часа, иногда затягиваясь на несколько часов. Происходящее во время припадка больные обычно помнили, хотя и не могли воспроизве­сти многих деталей. Такие припадки, выражавшиеся в закономерной смене четырех фаз, наблюдались у боль­шого числа больных, собранных в клинике Charcot в Сальпетриере. Роль внушения, взаимного подражания в этих случаях отчетливо выступала.

В годы первой мировой войны и послевоенный период, когда в госпиталях было собрано значительное число больных, страдавших истерическими припадками, они выражались обычно во внезапных выкриках слов коман­ды и судорогах в виде размашистых движений. При этом припадок начинался сначала у одного больного, другой оказывал ему в это время помощь, затем тут же у него самого начинался аналогичный припадок, затем у следующего больного и т. д. Эти припадки получили название «командной истерии». Когда больные не нахо­дятся в тесном контакте и не могут наблюдать, как протекает заболевание у других, припадки не носят столь однообразного характера.

В настоящее время припадки, описанные Charcot и Richer, совершенно исчезли. Во время и после второй мировой войны припадки «командной истерии» стали встречаться крайне редко, тогда как во время первой мировой войны они были сравнительно часты. Теперь чаще всего встречаются припадки, выражающиеся паде­нием и судорогами, носящими характер размашистых движений, иногда «истерической дуги». Нередко движе­ния носят выразительный характер, включают защитные движения (отталкивание кого-то, сжимание бедер), со­провождаются произнесением отдельных слов, имен. В этих случаях движения обычно отражают пережитое больным тягостное для него событие.

Малые истерические припадки не сопровождаются па­дением. Больной сохраняет активное положение тела. Чаще всего они протекают в виде «истерик» — присту­пов рыданий, иногда прерывающихся громким хохотом, патетическими, театральными жестами, попытками рвать на себе волосы, царапать тело, рвать одежду, раз­брасыванием попадающихся под руку предметов. Иног­да припадки выражаются в жалобах на чувство дурно­ты («худо стало»), в учащенном дыхании и дрожании тела. Часто больные, почувствовав сердцебиение или сжатие в области горла (globus hystericus), садятся или ложатся, испытывают затруднение дыхания, чувство дурноты, лицо у них краснеет, реже бледнеет. Пульс остается удовлетворительного наполнения. Больные де­лают беспорядочные движения руками, иногда плачут или смеются либо несколько мгновений остаются непод­вижными.

По данным Titeca, во время истерических припадков на электроэнцефалограмме наряду с нормальными аль­фа-волнами в одних случаях появляются отдельные бы­стрые колебания в виде равномерных рядов. Амплитуда этих волн достигает многих милливольт и объясняется автором суммацией синхронных электрических потенци­алов большого числа корковых нейронов. Автор сбли­жает эту амплитуду с такими же волнами при эпилеп­сии у человека и при стрихнинизации коры мозга у жи­вотных. Близко к истерическим припадкам стоят крат­ковременные приступы истерической спячки (припадки летаргии), повторяющиеся иногда по нескольку раз в день. В отличие от естественного сна, таких больных не удается разбудить обычными приемами, которыми бу­дят спящих (длительные состояния истерической летар­гии относятся к истерическому ступору).

По Kretschmer, в основе истерических припадков ле­жит инстинктивная форма поведения животных во время опасности — «рефлекс двигательной бури». «Пчела, по­павшая в комнату,— писал он,— не садится в угол и не обдумывает своего положения, не исследует она также планомерно окон и дверей в поисках открытого простран­ства. В инстинктивном стремлении к свету она раз­вивает целую бурю порхающих, трепещущих, бесцельно направленных то сюда, то туда движений, которые пов­торяются в виде приступов все снова и снова, пока одно из них случайно не приведет ее к отверстию в окне».

Припадки типа «двигательной бури» нередко встреча­ются у больных истерией. При припадках такого типа у человека возникает целый фейерверк всех мыслимых произвольных, выразительных и рефлекторных движе­ний. В основе этих припадков, по всей вероятности, лежит торможение коры головного мозга под действием сверхсильного раздражителя, с расторможением инстинк­тивных форм поведения, связанных с деятельностью подкорки. Особенно характерны такие припадки для ма­леньких детей, а также для олигофренов и носят у них характер примитивной реакции. Однако припадки «икотки», «большой истерии» Charcot — Richer, «командной истерии», припадки в виде выразительных движений с выкриками не могут быть сведены к «двигательной буре». В патогенезе их участвуют преформирующие бо­лезненный симптом представления. В области этих представлений в коре возникает очаг концентрирован­ного возбуждения по описанному выше механизму «ус­ловной приятности или желательности» болезненного симптома. Из этого очага возбуждение иррадиирует в двигательные (речедвигательные или другие) области коры и нижележащие подкорковые отделы (причем там легче, чем выше их возбудимость) и вызывает соответ­ствующий истерический припадок. В зависимости от преформирующих болезненный симптом представлений он может, например, у девушки, которой предстоит не­желанный брак, выражаться в виде пантомимы отчаяния и протеста. Припадок может напоминать эпилепти-формный, если больному раньше приходилось видеть такие припадки. У участника военных действий при за­держании его за правонарушение припадок может про­исходить в виде хаотичных движений с выкрикиванием слов команды. Такой припадок для него является «ус­ловно приятным или желательным», так как может «оправдать» правонарушение тем, что человек «потерял здоровье на воине» и поэтому стал нервным, «припадоч­ным»¹. Характерные особенности истерических припад­ков выступают в следующем наблюдении.

Больная Ж., 24 лет, техник, обладающая художественным да­рованием. По характеру упрямая, экоцентричная, склонна к гре­зам, фантазиям и театральности, легко утомляемая, повышенно эмотивная. Обратилась с жалобами на судорожные припадки, вы­ражающиеся в появлении чувства комка, подкатывающего к горлу, и судорогах в виде размашистых движений, сопровождающихся рыданиями, стонами и экспрессивными движениями в течение ^ми­нут. В это время реакция зрачков на свет сохранена. Во время припадка успевает лечь в постель. Происходящее во время припад­ка помнит смутно. Прикусами языка и непроизвольным мочеиспус­канием припадки не сопровождаются. Наступают они только при волнении, причем только в присутствии мужа, во время семейных сцен. Терроризирует мужа своими припадками и заставляет его вы­полнять свои прихоти.

Ж. сообщила, что заболевание у нее возникло впер­вые, когда она прогуливалась с молодым человеком — ее будущим мужем. Вдруг донесся не очень громкий раскат взрыва. Она испугалась, ей стало «худо», и раз­вилась «истерика». В дальнейшем истерические припад­ки стали повторяться в той ситуации, и в то время, ког­да они являлись для больной «условно приятными или желательными». Интересен при этом генез первого при­падка, обусловленного взаимодействием ряда факторов, на котором мы более подробно и остановимся.

Можно предположить, что первый припадок в данном случае наступил в связи с тем, что отдаленный звук взрыва, являющийся сигналом опасности, оказался сверхсильным раздражителем, вызвал запредельное торможение коры с расторможением подкорки, что и про­явилось в виде припадка. Этот раздражитель оказался патогенным, по всей вероятности, благодаря следующим обстоятельствам.

1. В годы войны девушка не раз слышала звуки взры­вов, испытывала при этом страх, однако вела себя му­жественно и не теряла самообладания. Очевидно, вслед­ствие напряжения внутреннего торможения ей удава­лось подавлять возникавшую эмоциональную реакцию страха. Условнорефлекторная связь между звуком взрыва и эмоцией страха все же возникла и сохранилась, так как с этого времени звуки, напоминавшие взрыв, стали ей очень неприятны.

2. Молодой человек ей очень нравился, длительно за ней ухаживал, однако вел себя с ней слишком сдержан­но, нерешительно, а она ожидала с его стороны при­знания в любви. Таким образом нервная возбудимость оказалась резко повышенной вследствие иррадиации полового возбуждения из подкорки. Возбуждение от условнорефлекторного раздражителя (отдаленного звука взрыва), суммируясь с имевшимся подкорковым воз­буждением, легче смогло стать сверхсильным.

3. Возникшая у девушки реакция явилась толчком, ускорившим долгожданное объяснение в любви. До это­го она знала, что обмороки и тому подобные состояния «беспомощности» иногда могут способствовать сближе­нию, однако не думала об этом. Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома при этом сыграл свою роль. В дальнейшем истерические припадки связались по механизму условного рефлекса с ситуацией, при которой требовалось добиться уступки со стороны мужа, в связи с чем, как только появлялась эта ситуация, возникал и припадок.

От истерических припадков отличаются различные проявления возбуждения подкорки при органических поражениях мозга, а также хаотическое двигательное возбуждение у очень маленьких детей и двигательные разряды у олигофренов. Они более элементарны по структуре и в их патогенезе не играют роли преформирующие болезненный симптом представления.

Истерические припадки чаще всего приходится диф­ференцировать с эпилептическими.

Так уже было отмечено, истерические припадки могут возникать лишь тогда, когда они являются для больного «условно приятными или желательными». Условно при­ятным или желательным припадок может быть только в том случае, если имеются люди, демонстрация которым припадка больному желательна. Поэтому истерические припадки возникают только тогда, когда есть «зрители», и быстро исчезают, если они уходят. Частота припадков зависит от обстановки — они могут то учащаться до де­сятков в день, то полностью прекращаться. Не насту­пают они, как правило, если больной находится среди незнакомых, индифферентных для него людей (на улице) или если он в одиночестве, например один в лесу или поле, даже если его там испугает какое-нибудь живот­ное. Обычно припадки не возникают во время сна, а так­же на работе, если больному неприятно, чтобы сослу­живцы знали о них.

В отличие от истерических при эпилептических при­падках механизм «условной приятности или желатель­ности» болезненного симптома роли не играет. В связи с этим эпилептические припадки могут возникать, ког­да больной находится один, а также на улице, на рабо­те, во время сна. При истерических припадках больные, предчувствуя наступление припадка, успевают сесть или лечь. Если же они это не успевают сделать, то падают мягко, не ушибаясь сильно. Тяжелые ушибы, ранения или ожоги вследствие падения на раскаленные предме­ты, как правило, не встречаются. У больных эпилепсией на теле часто обнаруживаются рубцы после ожогов и ушибов, полученных во время припадка (иногда боль­ной не знает, когда и при каких обстоятельствах они у него возникли). Для больных истерическими припадка­ми это не характерно, однако надо учесть, что иногда у одного и того же больного могут наблюдаться, кроме истерических, еще и эпилептические припадки.

Истерические припадки не сопровождаются резким цианозом лица, тяжелыми прикусами языка, следы ко­торых часто могут быть обнаружены у корня языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Для эпилептических припадков указанные явления характер­ны, хотя и не обязательны. Реакция зрачков на свет при истерических припадках в большинстве случаев со­хранена, нарушение сознания во время припадка не но­сит столь глубокого характера, как при эпилепсии. Ре­акция на болевые и такие резкие раздражители, как, например, запах нашатырного спирта, во время истери­ческих припадков часто сохранена.