Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Судороги во время истерических припадков обычно носят характер крупных, размашистых или выразитель­ных движений, иногда тело изгибается в виде «истери­ческой дуги». Для типичных больших эпилептических припадков характерна кратковременная фаза тониче­ских судорог, сменяющаяся фазой клонических судорог. Иногда судороги во время истерического припадка мо­гут внешне не имитировать таковые при эпилепсии.

В последнем случае во время фазы тонических судорог при сжатии руки в кулак ввиду преобладания мышц тенара над разгибателями пальцев большой палец отхо­дит внутрь и оказывается под остальными пальцами, в то время как при истерических и симулятивных тониче­ских судорогах не отмечается тенденции к приведению большого пальца внутрь и, если рука сжимается в ку­лак, то большой палец оказывается кнаружи от осталь­ных пальцев. Во время клонических судорог при типич­ных больших эпилептических припадках возникают ча­стые ритмичные сокращения мышц лица; при истериче­ских припадках мы этого никогда не наблюдали.

Эпилептические припадки длятся обычно не больше 5 минут и после припадка довольно часто наступает глубокий сон или состояние оглушения; истерические же припадки длятся значительно дольше (10—20 минут и более) и последующим сном или состоянием оглушения обычно не сопровождаются. После эпилептического при­падка у больных нередко угнетены сухожильные рефлек­сы и появляются пирамидные знаки, после истерических припадков этого не бывает.

В то время как дифференциация истерических при­падков от типичных больших эпилептических припад­ков обычно не представляет труда, отграничение их от атипичных и абортивных эпилептических припадков иногда представляет значительные трудности. Это свя­зано с тем, что любой характерный соматический ком­понент эпилептического припадка необязателен. Иначе говоря, может быть эпилептический припадок без тони­ческих или клонических судорог с сохранной реакцией зрачков на свет (очень редко), без прикусов языка, без непроизвольного мочеиспускания и т. п. Особенно боль­шое значение для диагностики в этих случаях может дать анализ условий возникновения заболевания. Воз­никновение припадка в условиях, исключающих участие механизма «условной приятности» болезненного симп­тома, «бегства в болезнь», всегда говорит в пользу эпи­лепсии. Внешне могут походить на истерические при­падки эпилептические эквиваленты, протекающие в ви­де приступов затемнения сознания с кратковременными нерезко выраженными тоническими судорогами и при­ступами автоматических псевдоэкспрессивных движе­ний, часто носящих стереотипный характер и иногда со­провождающихся слезотечением.

169

А. С. Шмарьяном описаны псевдоистерические при­ступы насильственного смеха или плача с блефароспазмом, общим дрожанием и возбуждением у больных с опухолями лобных долей. Аналогичные приступы, во время которых, кроме того, принимались страстные по­зы, мы наблюдали в Ленинградском нейрохирургиче­ском институте имени А. Л. Поленова у больного с опу­холью лобной доли. Наступали они без внешнего по­вода и независимо от окружающей обстановки. Псевдо­истерические припадки при травматической эпилепсии описаны Л. Л. Рохлиным и др.

Нередко затруднения для отграничения от истериче­ских припадков представляют припадки диэнцефальной эпилепсии, описанные А. М. Гринштейном, Н. М. Иценко и Penfield. Припадкам диэнцефальной эпилепсии, как указывает Е. Ф. Давиденкова-Кулькова, нередко пред­шествуют анорексия, саливация, учащенные позывы на мочеиспускание или дефекацию, иногда состояние тоск­ливости или повышенной раздражительности. Сам при­падок характеризуется развитием ряда вегетативных нарушений: изменением со стороны вазомоторов — гипе­ремией или побледнением кожи, или сменой одного другим, гипергидрозом, возбуждением пиломоторов («гусиная кожа»), изменением артериального давления (чаще повышением), нарушением сердечного (чаще та­хикардия) и дыхательного ритма, развитием экзофталь­ма вместе с мидриазом или изолированного мидриаза с последующим миозом, ослаблением или полным ис­чезновением световой реакции зрачков, слезотечением. Часто во время припадка наблюдаются расстройства терморегуляции (озноб, повышенная температура, реже гипотермия), расстройство слюноотделения (гипо- или гиперсаливация), желудочно-кишечные нарушения (ико­та, боли в подложечной области, иногда позывы на де­фекацию и, очень редко, рвота, тошнота, отрыжка), булимия, расстройство водного обмена в виде полидипсии, императивные позывы на мочеиспускание с выделением обильного количества свежей мочи или задержкой мо­чи, повышенное количество сахара в крови.

На фоне указанных выше вегетативных нарушений иногда могут возникать тонические судороги, а также своеобразные эмотивные состояния (чаще страх, трево­га), иногда с псевдоэкспрессивными движениями, кото­рые могут дать повод для смешения с истерическим припадком. Длятся припадки диэнцефальной эпилепсии от нескольких минут до нескольких часов и часто следуют сериями, как это нередко бывает у больных эпилепсией. В отличие от истерических для припадков диэнцефаль­ной эпилепсии характерно возникновение без внешнего повода, независимо от обстановки, в которой больной находится.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Двигательные расстройства могут выражаться, с одной стороны, парезами и параличами, контрактурами, невоз­можностью выполнения сложных двигательных актов, с другой — различными гиперкинезами.

Истерические параличи и контрактуры обычно охва­тывают часть тела, соответствующую общепринятому делению (руку, кисть, палец и т. п.), часто резко огра­ничивая поражение по суставной линии, независимо от того, иннервируется эта часть тела одним или несколь­кими нервами. Однако, если больной перенес в прошлом органический паралич (например, паралич локтевого или лучевого нерва) или наблюдал это заболевание у других, истерический паралич может распространять­ся на те же группы мышц, на которые распространялся органический паралич. Истерические параличи могут охватывать изолированную конечность (моноплегии), обе конечности на одной стороне (гемиплегии), обе ру­ки или обе ноги (параплегии), а также все четыре ко­нечности (тетраплегии). Чаще всего наблюдаются па­раличи мышц конечностей. Параличи мышц языка, шеи или других групп мышц встречаются редко.

Истерические контрактуры чаще всего поражают мышцы конечностей, шеи (истерическая кривошея) или туловища (истерическая камптокормия). Иногда встре­чается истерический спазм круговой мышцы глаз (исте­рический блефароспазм). Нередко истерические конт­рактуры фиксируют тело в вычурной позе, не наблюдае­мой при органических контрактурах. Сухожильные рефлексы, а также тонус мышц при истерических пара­личах, парезах и контрактурах не изменяются. При ис­следовании сухожильных рефлексов часто отмечается несколько нарочитое вздрагивание всего тела или де­монстративное усиление рефлекса. Оно может наблю­даться и тогда, когда врач после 1—2 исследований рефлекса, сделав жест удара молоточком по сухожилию, неожиданно задерживает молоточек, не прикоснувшись к больному. Кожные рефлексы, которые могут быть про­извольно задержаны (подошвенный), иногда не вызы­ваются, в то время как рефлексы, которые не могут быть произвольно задержаны (рефлекс на m. cremaster), сохраняются. Трофические нарушения мышц незна­чительны даже при длительных истерических параличах, причем не сопровождаются качественными расстройст­вами электровозбудимости. Во время сна, а также в со­стоянии аффекта истерические параличи и контрактуры могут исчезать.

Параличи и парезы носят обычно избирательный, элективный характер. Они обнаруживаются в одной си­туации и неожиданно могут исчезнуть в другой. Так, например, «парализованная» мышца может вдруг со­дружественно сократиться при поддерживании равнове­сия тела, при оборонительных или мимических движе­ниях, а также если поднятую парализованную конеч­ность опустят (падает плавно, а не как плеть). Все это говорит о том, что при истерии речь идет не о парали­чах в буквальном смысле слова, а о невозможности произвольного выполнения движений, о «недвиганье». Как справедливо замечают С. Н. Доценко и Б. Я. Пер­вомайский (1964), не бывает изолированных истериче­ских параличей мышц, например паралича m. biceps brachii при сохранной функции т. brachio-radialis.

При истерических гемиплегиях в отличие от органиче­ских паралич не распространяется на мышцы лица и языка. Не сопровождается он также и расстройством речи даже в том случае, если у правшей поражены пра­вые, а у левшей — левые конечности. Не бывает при них ни синкинезий, ни защитных рефлексов, ни харак­терной позы Вернике — Мана. Парализованная часть тела обычно волочится или болтается, словно привязан­ный протез («походка Тодда»). Нога часто поражается массивнее, чем рука. В отличие от спинальных парали­чей при истерических нижних параплегиях не наруша­ется функция тазовых органов.

Нередко истерические парезы и параличи наслаивают­ся на легкие остаточные, органически обусловленные на­рушения функции, т. е. имеется сочетание легкого орга­нического пареза с массивным истерическим параличом, что может значительно затруднять диагностику.

С. А. Чугунов, исследовав электроэнцефалографически 8 больных с истерическими гемиплегиями и параплегиями, установил, что у всех больных обращала на себя внимание неравномерность амплитуды и частоты альфа-ритма. Нередко попадались единичные быстрые разря­ды высокой амплитуды, напоминавшие «эпилептические разряды». Иногда, обычно в височных и лобных отведе­ниях, встречались группы частого ритма низкой ампли­туды («махристость»).

По Е. А. Жирмунской, Л. Г. Макаровой и В. А. Чухровой, электроэнцефалографическая картина при исте­рических гемипарезах и органических гемипарезах пос­ле инсультов принципиально сходна. При органических гемипарезах в пораженной доле мозга могут появляться патологические потенциалы, так же как при истериче­ских; вместе с тем деструктивные нарушения мозга не всегда сопровождаются появлением сдвигов электриче­ской активности мозга. Мы наблюдали 2 больных с ис­терическими гемипарезами, у которых отклонений от нормы на электроэнцефалограмме не обнаруживалось.

Приведенные данные показывают, что истерически и органически обусловленные центральные параличи мо­гут давать сходную электроэнцефалографическую карти­ну. Отсутствие обнаруживаемых патологических измене­ний на электроэнцефалограмме не исключает возмож­ности как органического, так и истерического паралича.

Истерические параличи иногда возникают как фаза выхода из истерического ступора, реже непосредственно после действия психотравмирующих раздражителей.

Так, исключенный из школы ученик (сын уважаемых родителей) во время урока открыл дверь в класс и, стоя в дверях, стал курить, поплевывая на пол. На требование учителя Н. немедленно прекра­тить безобразие не реагировал. Тогда учитель, резко побледнев, по­дошел к нему и ударил его правой рукой по лицу. Тут же Н. по­чувствовал общую слабость. Ночью спал тревожно и, проснувшись утром, заметил, что правая рука его полностью парализована. Мышцы кисти были напряжены и ему не подчинялись. Расстрой­ство всех видов поверхностной и глубокой чувствительности охва­тило кисть и предплечье до локтя.

В клинике Н. был депримирован тем, что «поднял руку» на уче­ника, и вообще тяготился работой в школе с детьми Пришедшие его навестить товарищи отнеслись к нему сочувственно. На третий день было проведено лечение эфирной маской Истерический пара­лич был одномоментно устранен, все виды чувствительности восста­новились. Н. перешел на работу в техникум и в последующие годы был здоров. Возникшее заболевание помогло ему найти выход из сложившейся ситуации.

Чаще всего истерические параличи и контрактуры возникают постепенно, путем фиксации того или иного временного нарушения двигательной функции. Еще в годы первой мировой войны во французской и герман­ской литературе часто описывалось следующее типичное возникновение истерических параличей. Солдат, ранен­ный в ногу или руку, первое время не мог двигать по­врежденной конечностью из-за боли. Его эвакуировали в тыл. В тыловом госпитале рана заживала. Движения в этой конечности должны были бы уже восстановиться, но они не восстанавливались — развивался истериче­ский паралич (госпитальная истерия Binswanger). Ана­логичным образом иногда вынужденное положение ту­ловища после ушиба поясничной области становилось исходным моментом для развития истерической камптокормии.

Нарушение функции, вызванное травмой, в этих слу­чаях совпадало по времени с пребыванием в тыловом госпитале, в неопасной для жизни обстановке, приобре­тало характер «условной приятности или желательно­сти» и у субъекта, слабого или ослабленного вследствие истощения, интоксикации и т. п., закреплялось по меха­низму условной связи. И. П. Павлов называл это слу­чаем роковых физиологических отношений, указывая, что тут нет достаточных оснований говорить об умыш­ленном симулировании симптома.

Как отмечают английские и американские авторы (Sands, Hill, Harrison и др.), во время второй мировой войны у лиц, находившихся на кораблях, истерические параличи не наблюдались. Это объясняется тем, что па­ралич затрудняет человеку спасение в случае нападения противника на корабль, в связи с чем представления о его возникновении не носили характера «условной при­ятности или желательности». Вместе с тем встречались такие истерические симптомы, которые не могли препят­ствовать спасению больного при этих обстоятельствах.

Истерические параличи и контрактуры могут возник­нуть только в том случае, если их развитие является для больного «условно приятным или желательным». При этом в патогенезе заболевания играет роль либо описан­ный выше механизм истерической фиксации, либо вну­шения и самовнушения.

Спорным является вопрос о так называемых физиопатических или рефлекторных параличах, впервые наблюдавшихся еще Mitchell (1864) во время американской войны и далее описанных Babinski и Froment в годы первой мировой войны. Параличи эти возникали у лиц, получавших легкие кожные ранения. Они чаще всего сочетались с контрактурой мышц кисти, при которой она принимала вид руки акушера, и сопровождались рез­кими вегетативными нарушениями, расстройствами чув­ствительности в виде «чулка» или «перчатки». Элект­ровозбудимость обычно изменялась незначительно и лишь количественно; хронаксия несколько увеличива­лась. При достаточно глубоком эфирном наркозе пара­личи эти исчезали. Ряд неврологов (В. К. Хорошко, С. Н. Давиденков, П. М. Сараджишвили и др.) присое­диняются к мнению Babinski и Froment о физиогенной, неистерической природе этих функциональных парали­чей. Однако возникновение их только в военное время и лишь у военнослужащих, при отсутствии этих парали­чей в мирное время, в том числе и при травмах нервных стволов, дает основание предположить роль «бегства в болезнь» и, следовательно, говорит в пользу их истери­ческой природы. По нашему мнению, в этих случаях речь идет об особой группе тяжелых истерических па­раличей, отличающихся резкой выраженностью вегета­тивных нарушений.

С. Н. Давиденков обращает внимание на то, что исте­рические параличи следует дифференцировать от пара­личей содружественных, которые выражаются в невоз­можности сделать какое-либо движение только потому, что выпали привычные для них синергисты и больной еще не умеет пользоваться данной мышцей в новой мо­торной комбинации. Если вследствие разрушения сухо­жилия станет невозможна, например, активная экстен­зия основной фаланги пальца, то могут выпасть и все остальные движения пальца, общей неразработанностью моторики. Возникшее расстройство может быть ошибоч­но принято за истерическое.