Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Нарушение способности совершения сложных двига­тельных актов может приводить к истерической астазии-абазии — невозможности или нарушения акта стоя­ния и ходьбы при сохранности всех остальных движений ногами. Характерным является следующее наблюдение.

Молодая женщина, по характеру деятельная, властная, энергич­ная, уступила настойчивым просьбам мужа и переехала жить с тремя детьми в дом к его родственникам. Ее очень хорошо встретили и формально хорошо к ней отнеслись, но в этом доме она себя чувствовала на положении «бедной родственницы». По ночам она плакала и мечтала вернуться в деревню, в дом к своей матери. Вскоре она заболела тяжелым инфекционным заболеванием и по­ступила в клинику. Когда температура снизилась и соматическое состояние улучшилось, обнаружилось, что в постели больная может свободно двигать ногами, но едва пытается встать, как ноги под­кашиваются и она падает. Развилась истерическая астазия абазия. Вместе с ней обнаруживалась повышенная утомляемость, особенно при чтении, и эмоциональная лабильность, отсутствовавшая до бо­лезни.

Представления о болезни стали «условно приятными или желательными», так как болезнь избавляла боль­ную от необходимости вернуться в ненавистный ей дом. Эти представления и привели по механизму самовнуше­ния к возникновению астазии-абазии. Больной разъяс­няли характер ее заболевания. Мужу было указано на необходимость «по состоянию здоровья жены» пере­ехать на жительство в деревню к ее матери. После по­лучения согласия на переезд явления астазии-абазии стали быстро проходить.

Истерические гиперкинезы отличаются большим раз­нообразием. Они могут выражаться в виде дрожания различной амплитуды и частоты как всего тела, так и отдельных его частей и часто сочетаются с псевдоспаз­мом мышц, осуществляющих дрожание. Это дрожание усиливается при волнении и может исчезать при отсут­ствии врача в спокойной обстановке Как правило, оно исчезает во время сна Нужно заметить, что усиление под влиянием эмоций и исчезновение во время сна ха­рактерно также для хореических гиперкинезов и атето­за, обусловленных органическим поражением подкорко­вых узлов. Отсутствие гиперкинеза в аффективно окра­шенной ситуации (например, при споре с товарищами) нехарактерного ни для истерических, ни для органиче­ски обусловленных гиперкинезов и говорит об их уста­новочном характере. Нередко при истерии наблюдают­ся гиперкинез правой руки и ротаторные движения головы.

Н. К. Боголепов и А. А. Растворова подчеркивают, что истерические и органические избыточные движения по форме часто так похожи друг на друга, что даже при тщательном клиническом наблюдении их трудно диф­ференцировать. Эта трудность усиливается еще в связи с тем, что истерический гиперкинез иногда может возникать на органическом фоне и что в свою очередь органи­ческие гиперкинезы в 29% случаев возникают внезап­но и бывают связаны с волнением или испугом. В общем же, по их мнению, для истерических гиперкинезов, более чем для органических, характерны возникновение в свя­зи с психической травмой зависимости от эмоциональ­ного состояния и исчезновение в покое, своеобразие са­мого гиперкинеза, проявляющегося в форме, неизвестной врачу; недостаточная выраженность органических симп­томов; наличие утрированных движений — необычных поз — и других невротических симптомов; уменьшение или временное исчезновение гиперкинеза под влиянием лечения, в частности психотерапии, а также под воздей­ствием изменения психотравмирующей ситуации.

К истерическим гиперкинезам относятся и некоторые тики — быстрые координированные клонические судо­рожные сокращения определенной группы мышц, сте­реотипно повторяющиеся. Чаще всего при этом охваты­ваются мышцы лица, однако иногда и другие мышечные группы, например при тиках в виде резкого сгибания туловища, носящего карикатурный характер, «нюхатель­ного» движения, вскидывания головы с обращением взора вверх и т. п.

РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Истерические расстройства чувствительности чаще всего выражаются в анестезиях, гиперестезиях и истерических болях.

Распределение участков анестезии или гиперестезии может быть различным. Оно не соответствует ни обла­стям распространения отдельных нервов, ни иннервационным областям чувствительных корешков, а связано с наивным представлением о распределении функций, ко­торое имеется у больных, т. е. с преформирующими болезненный симптом представлениями. В связи с этим чаще всего это анестезии (или гиперестезии), охваты­вающие части тела с границей в виде правильных гео­метрических линий, в результате чего возникают участ­ки анестезии по «ампутационному» типу — в форме чул­ка, перчатки, трусиков, куртки, половины тела с грани­цей строго по средней линии и т. п.

Если у больных имеется представление о границах анестезий, возникающих при органических заболеваниях, то границы истерических анестезий могут терять свой строго геометрический характер и имитировать органически обусловленные анестезии. Так, нам прихо­дилось наблюдать больного с истерической гемианестезией, у которого перед приемом в стационар граница анестезии шла строго по средней линии, однако в ста­ционаре, после того как он имел возможность наблю­дать расстройство чувствительности, обусловленное ор­ганическим процессом, граница истерической анестезии утратила геометрический характер, напоминая в этом отношении анестезию, вызванную органическим процес­сом. Надо сказать, что расстройство чувствительности со строго поперечной границей, например круговой гра­ницей на плече, предплечье или голени, может наблю­даться не только при истерии, но и при поражении узлов симпатического пограничного ствола, а также при поражениях коры мозга.

Е. М. Орлова отмечает, что если положить в руки больному две монеты одинаковой величины и предло­жить наощупь определить, какая из них больше (проба Е. Вендеровича), то больной с органически обусловлен­ной гипестезией преуменьшает, а с истерической — пре­увеличивает размер монеты, лежащей в больной руке. Еще старые французские авторы (Pitres и др.) отмеча­ли, что болевое раздражение участка кожи на стороне истерической гемианестезии вызывает болевую реакцию зрачка, так же как раздражение участка кожи с сохран­ной чувствительностью. В. М. Бехтерев указывал, что его сотруднику А. Н. Куняеву удалось получить сочетанно-двигательный, т. е. условный рефлекс на внешнее раздражение, нанесенное на область полной истериче­ской анестезии. При этом наносившееся на кожу раз­дражение сочеталось со звонком. Ответной реакцией служило активное сгибание пальцев.

У здорового человека нанесение легкого болевого раз­дражения на кожу (укол) вызывает на электроэнцефа­лограмме угнетение альфа-ритма; при этом, помимо уг­нетения альфа-ритма, иногда появляются еще медлен­ные ритмы. И. А. Пеймер, М. Б. Умаров и Н. А. Хромов отмечают, что на уколы булавкой в левую руку больной с полной истерической анестезией кожи этой руки не реагировал, однако при каждом уколе возникала силь­ная реакция в виде появления медленных волн на элект­роэнцефалограммах, снятых с правой теменной и затылочной областей. Эти изменения, по мнению авторов, свидетельствуют, по-видимому, о появлении в ответ на укол в соответствующих областях коры разлитого тор­мозного процесса, препятствующего восприятию боле­вых ощущений.

С. А. Чугунов наблюдал на электроэнцефалограмме больных с истерической анестезией угнетение альфа-ритмов и появление очень высоких пикоподобных коле­баний потенциалов при болевом раздражении (щетин­кой) участка тела с нормальной чувствительностью. В то же время на анестезированных участках повтор­ные уколы щетинкой не вызывали никакого ответа в кривой электроэнцефалографических записей.

По нашим данным, как при истерической, так и при органически обусловленной анестезии реакции на элект­роэнцефалограмме при нанесении укола на анесте­зированную область могут отсутствовать. Однако со­хранность реакции на укол, обнаруживаемая на электроэнцефалограмме, все же не исключает возможно­сти существования истерической анестезии. Подавить усилием воли электроэнцефалографическую реакцию на укол иногда удается и здоровым людям.

Истерические боли могут носить самый различный ха­рактер и иметь различную, иногда необычную, локали­зацию. Могут быть боли, локализующиеся в ограничен­ном участке головы, словно от «вбитого гвоздя» (clavus hystericus), в ногтях (истерическая онихальгия) и лю­бых других частях тела. Часто боли локализуются там, где у больного имелись в прошлом физиогенно обуслов­ленные боли (боли в области зажившей раны, в суста­вах, по ходу нервных стволов). Сколько больных, писал Binswanger, резюмируя опыт, полученный германскими врачами во время первой мировой войны, месяцами ле­чилось в лазаретах по поводу суставного ревматизма, аппендицита, невритов, особенно ишиаса, у которых в действительности были истерические артральгии, истери­ческий псевдоаппендицит, истерический псевдоишиас! Степень интенсивности истерических болей может быть различной — от легких болевых ощущений до тяжелей­ших болей.

Отграничение психогенных, в частности истерических, болей от физиогенных представляет иногда немалые трудности. Наши наблюдения, сделанные в клинике неврозов Ленинградского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева, показали, что если больно­му дать лекарственное вещество, оказывающее болеуто­ляющее действие, при условии, что характер этого ве­щества ему не будет известен, оно не устраняет истери­ческие боли, а также боли, вызванные постгипнотиче­ским внушением. В отличие от этого боли, вызванные раздражением периферических рецепторов (например, послеоперационные боли, боли при опухолях мозга и т. п.), уменьшаются или временно прекращаются (при инфаркте миокарда — слегка уменьшаются).

Исходя из этого, мы применили фармакологическую пробу для отграничения истерических болей от физиогенных. В качестве анальгетиков при постановке пробы могут быть использованы такие лекарственные вещест­ва, как пирамидон, промедол, пантопон и др. При этом наиболее отчетливые результаты наблюдались, когда проба ставилась с однократным (исключающим возмож­ность привыкания) подкожным введением 1 мл 2% ра­створа пантопона, обладающего более сильным анальгезирующим свойством, чем пирамидон и промедол. В качестве контроля за день до инъекции пантопона вводили физиологический раствор. Характер вводимого вещества и истинная цель его введения больному не ука­зывались. Важно учесть, что пантопон может не устра­нить боли, вызванные раздражением периферических рецепторов, если при этом имеются внушенные или са­мовнушенные представления об их неустранимости.

Так, одному больному в ортопедической клинике, руководимой проф. М. Я. Кусликом, мы внушили в гипнотическом сне, что после хирургической операции ему будут давать определенное лекарство (подкрашенная вода) 4 раза в день и он не почувствует никаких болей. Больному была произведена операция редрессации контрак­туры и пересадки сухожилий. На следующий день он 3 раза полу­чал «лекарство» и болей не испытывал. Вечером больному забыли его дать. Послеоперационные боли возобновились. Ночью дважды вводили пантопон, но больной кричал от боли и просил свое «ле­карство». После того как дали его «лекарство» (подкрашенную во­ду), боли сразу же прекратились.

Наличие болеутоляющего действия пантопона (или подобного препарата) говорит в пользу того, что под­давшиеся устранению боли были вызваны раздражени­ем периферических рецепторов. Отсутствие болеутоляю­щего действия пантопона говорит о психогенном харак­тере болей или, во всяком случае, об участии внушения или самовнушения в их патогенезе.

РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИИ

К неврозу истерии относятся нарушения вегетативных функций, вызванные действием психических травм, в патогенезе которых (в отличие от нарушений, относимых к неврастении) играет роль механизм «условной прият­ности или желательности болезненного симптома».

Клинические проявления нарушения вегетативных функций при истерии чрезвычайно разнообразны. Они могут имитировать различные картины, наблюдаемые в клинике внутренних болезней. Иногда расстройства вегетативных функций представляют значительные диаг­ностические затруднения, особенно если они наслаива­ются на те или иные неистерические нарушения дея­тельности внутренних органов, вызывая «обострение» и «рецидивы» имевшегося заболевания. К этой группе, ве­роятно, относится значительная часть больных с болез­нями «внутренних органов», которым «долго не мог никто помочь» и у которых затем исцеление быстро на­ступило от того или иного индифферентного средства, в действие которого они верили.

О тех картинах, при которых на первый план высту­пают болевые синдромы, мы говорили при рассмотрении расстройств чувствительности. К описываемой форме относятся различные спазмы гладкой мускулатуры— спазм мускулатуры пищевода, вызывающий то globus hystericus — «истерический комок», подкатывающийся к горлу, то ощущение затруднения в прохождении пищи в пищеводе.

Истерическая рвота может быть как редкой, единич­ной, возникающей лишь в определенной ситуации, так и очень частой, сочетающейся со спазмами пилорического отдела желудка или пищевода, что имитирует явления непроходимости пищи. Чаще всего рвота наступает мо­ментально после приема пищи или при попытке ее при­ема. В рвотных массах обнаруживается непереваренная пища, иногда с небольшой примесью желчи. Характер­но, что, несмотря на частую рвоту, больные не истоща­ются. Описывая истерическую рвоту у французских сол­дат во время первой мировой войны, Roussy и Lhermitte пишут: «Обычно после более или менее длительного пре­бывания в траншеях у молодого, здорового солдата, у которого в прошлом иногда отмечались расстройства пищеварения, развивалась рвота. Она становилась столь частой и упорной, что приходилось эвакуировать его в тыловой госпиталь. При первом осмотре вызывал удив­ление общий хороший вид больного и порождал сомне­ние в том, что рвота действительно имелась. Но наблю­дение вскоре показало, что рвота действительно насту­пала много раз в день без внешнего повода. Она возни­кала без заметного усилия со стороны больного и не вызывала у него заметной усталости. В рвотных массах обычно находилась непереваренная пища. Аппетит у больного при этом не страдал, и больной не худел. Видимо, часть пищи все же им усваивалась. Рентгено­логическое исследование и лабораторные анализы, как правило, не обнаруживали какой-либо патологии со стороны желудочно-кишечного тракта».

В данном случае у солдата причиной болезни было длительное действие психотравмирующей обстановки (пребывание в траншеях). Представления о заболевании в этих условиях приобрели для него характер «условной приятности или желательности», так как соединились с представлениями об уходе из угрожающей жизни об­становки. Поскольку в прошлом у него бывали расстрой­ства пищеварения, то именно с ними связалось пред­ставление о заболевании и привело к возникновению истерической рвоты. Пребывание в госпитале (уход из опасной для жизни обстановки) в свою очередь способ­ствовало их фиксации. Аналогичным образом у некото­рых женщин, страстно желающих прервать беремен­ность, истерическая рвота может имитировать неукроти­мую рвоту беременных. Иногда истерическая рвота мо­жет сочетаться с истерической анорексией — потерей аппетита. В некоторых случаях при этом наблюдается падение веса и резкое истощение.