Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

В психиатрическую клинику поступила больная с явлениями pseudologia phantastica и истерическими галлюцинациями, в прош­лом перенесшая истерический гемипарез и страдавшая истерически­ми припадками.

Три года назад во время пребывания в неблагоприятной для больной ситуации у нее появились боли в области желудка, «явле­ния непроходимости пищи» и частая рвота. Она стала быстро те­рять в весе. Возникло подозрение на опухоль желудка, и была про­изведена пробная лапаротомия в районной больнице. На операции каких-либо изменений со стороны органов брюшной полости обна­ружено не было. В психиатрической клинике, после того как боль­ная узнала о неблагоприятном для нее изменении ситуации, у нее вновь развилась истерическая рвота и анорексия с отказом от еды, в связи с чем отмечалось резкое падение веса. При тщательном ла­бораторном и рентгенологическом исследовании (обследована в хирургической клинике Карагандинского медицинского института проф. М. Г. Шрайбером) нарушений со стороны желудочно-кишеч­ного тракта найдено не было.

Истерическая рвота может наблюдаться и в детском возрасте. Появление ее у детей чаще всего связано с представлением о привлечении к себе внимания взрослых. Поэтому она возникает лишь тогда, когда имеются «зрители». Характерно следующее наблюдение.

Девочка 5 лет вечером пила молоко. Взрослые не обращали на нее внимания. Вдруг что-то оказавшееся в молоке вызвало у нее рвоту. И тут все резко изменилось. Вокруг девочки все засуетились. Взволнованная мать взяла ее на руки, стала ласкать, потом изме­ряла температуру, расспрашивала бабушку о том, как девочка про­вела день, отец отложил газету и стал показывать ей картинки. Сразу же девочка очутилась в центре внимания окружающих. И в следующий раз, когда она ела кашу и никто не обращал на нее внимания, появились рвотные движения и вновь наступила рвота. С тех пор рвота стала возобновляться в присутствии родителей, когда девочке не уделяли достаточного внимания. Когда же она находилась в доме одна с бабушкой, рвота не возникала.

В отличие от истерической рвота, отнесенная нами к нарушениям функции внутренних органов при неврасте­нии, воспроизводится условнорефлекторным путем без участия механизма «условной приятности или желатель­ности болезненного симптома». Она возникает обычно лишь при еде или виде той пищи, которая первый раз вызвала рвоту, независимо от наличия при этом «зрите­лей». Отграничение истерической рвоты от неврастени­ческой практически важно, так как профилактика и ле­чение их различны (у детей при истерической рвоте ле­чение «необращением внимания» на нее, при неврастени­ческой рвоте — лечение по описываемому ниже методу угашения условной связи).

Иногда встречаются картины псевдоилеуса и псевдо­аппендицита истерического происхождения, а также ис­терические энтероспазмы, симулирующие картину хро­нического аппендицита. В последнем случае болевые симптомы наблюдаются при давлении в нижней части живота как с левой, так, часто, и с правой стороны. Кроме того, со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться истерические запоры, поносы и па­резы кишечника.

Во время первой мировой войны немецкие врачи иногда наблюдали своеобразные явления истерического метеоризма у мужчин (Ballonbauch). Степень его выра­женности находилась в большой зависимости от поло­жения тела.

В патогенезе метеоризма могли играть роль судо­рожные сокращения диафрагмы с выключением ее из акта дыхания, а также незаметное для окружающих заглатывание воздуха. Такие больные месяцами лежали в госпиталях с подозрением на тяжелые органические заболевания органов брюшной полости (опухоль печени, селезенки, спайки после перенесенного перито­нита и т. п.). Во всех случаях заболевание освобождало больного от пребывания в опасной для жизни фронто­вой обстановке и являлось для него «условно приятным или желательным».

Мы наблюдали периодические, кратковременные приступы исте­рического вздутия живота. Так, у одной больной сразу же после нескольких глотков любой пищи появлялись резкие боли в эпигастральной области и в течение 1—2 минут живот увеличивался в раз­мерах соответственно примерно VIII месяцу беременности. Стенки живота становились напряженными и отмечался небольшой тимпа­нит. При погружении в наркотический сон или после введения ат­ропина в течение минуты живот принимал свои обычные размеры, при этом ни отрыжки, ни отхождения газов не наблюдалось. При рентгеноскопии отмечался умеренный гастроптоз без нарушения эвакуаторной функции желудка; проходимость пищи по желудочно-кишечному тракту была свободной. В хирургической клинике боль­ной была произведена пробная лапаротомия, не показавшая откло­нений от нормы.

У другой больной аналогичное увеличение размеров живота, со­провождавшееся болезненностью в эпигастральной области, насту­пало в течение нескольких секунд независимо от еды, при волне­нии, оно держалось 3—10 минут и далее без всякого вмешательства извне исчезало в течение нескольких секунд. При этом газы не от­ходили 'Больная могла вызывать у себя такие приступы по прось­бе окружающих.

Вероятно, увеличение живота у обеих больных было связано с судорожным сокращением диафрагмы, а не с заглатыванием воздуха, так как он не мог бы столь быстро накопиться, а также быстро исчезнуть без от­хождения газов. Одним из сравнительно редких истери­ческих симптомов может являться недержание газов, обычно обнаруживаемое лишь в строго определенных условиях.

У одного нашего больного, страдавшего истерическими припад­ками, громкое непроизвольное отхождение газов стало появляться лишь тогда, когда он ложился спать с женой вечером или когда он пробуждался, лежа с ней в кровати утром. По этой причине поло­вая жизнь с женой почти полностью прекратилась.

Оказалось, что в последние 2 месяца перед началом заболевания у больного снизилась потенция (перенес тяжелый грипп, много ра­ботал, недосыпал) и он стал заканчивать половой акт раньше же­ны. Последняя в резкой форме выражала ему свою неудовлетво­ренность, вызывая у него чувство раздражения и желания избе­жать половой близости даже при наличии полового влечения. В это время однажды после погрешности в диете у больного развился метеоризм, и утром произошло непроизвольное обильное отхождение газов, что вызвало у жены реакцию отвращения с отказом от полового сближения.

Отхождение газов, совпав с избавлением от неприятных супру­жеских обязанностей, далее закрепилось по механизму условной связи. Оно стало для больного «условно приятным или желатель­ным». Когда в результате проведенной каузальной психотерапии больной сам пришел к выводу о том, что путем отхождения газов он освобождал себя от супружеских обязанностей и осознал генез болезненного симптома, эти явления прекратились.

Со стороны дыхания нередко наблюдается периодиче­ская одышка, то носящая характер «дыхания гончей собаки», то сопровождающаяся разнообразными звука­ми (свистящими, шипящими, клокочущими и др.), т0 имитирующая приступы бронхиальной астмы (псевдо­астматические приступы). Характерно следующее наб­людение.

Девушка 27 лет, всегда легко утомляемая, эгоистичная, склон­ная к театральности, отказала сделавшему ей предложение моло­дому человеку в надежде выйти замуж за другого, который ей больше нравился. Неожиданно этот второй порвал с девушкой от­ношения, первый же к ней не вернулся. Вместе с тем дома возник­ла крайне неприятная для больной обстановка После разрыва с женихом она не спала, была «как в тумане». Появилось чувство клубка в горле и далее приступы одышки, сопровождавшиеся зву­ками, напоминающими ржание. С диагнозом астматического состо­яния была направлена в терапевтическую клинику Карагандинского медицинского института, где признаков астмы не обнаружили. При­ступы же одышки и «ржания» вскоре трансформировались в частое, очень громкое покашливание. Больная была ипохондрична, фикси­рована на соматических ощущениях, считала необходимым оста­ваться для лечения в больничных условиях и полагала, что на нее «наслал порчу» первый жених за то, что она отказалась выйти за него замуж.

В детстве больная перенесла коклюш. В 16-летнем возрасте пос­ле неприятностей у нее развились явления «сужения пищевода» и в течение месяца «проходила только жидкая пища», затем все эти явления очень быстро полностью прекратились.

Заболевание возникло у истероидной личности под влиянием психотравмирующих воздействий (крушение ее надежд). Оно давало ей «выход» из ставшей для нее несносной ситуации.

Деятельность сердечно-сосудистой системы, как из­вестно, в норме подвержена значительным влияниям со стороны условнорефлекторных раздражителей, сигнали­зирующих о событиях как радостных, так и печальных для человека. При истерическом неврозе чаще всего от­мечаются сердцебиения, различные тягостные болевые ощущения в области сердца, иногда имитирующие при­ступы стенокардии (истерическая стенокардия). Послед­ние годы, в связи с тем что картины стенокардии и ин­фаркта миокарда стали известны самым широким кру­гам населения, истерическая стенокардия и истерический псевдоинфаркт перестали быть редкостью. Изредка наб­людаются приступы тахикардии или сердечно-сосуди­стые нарушения в виде обмороков (syncope). Они отли­чаются от «неврозов сердца», отнесенных нами к про­явлениям неврастении, тем, что в основе их лежит ме­ханизм «условной приятности болезненного симптома». Заболевания эти дают больному определенные житей­ские выгоды: освобождение от неприятной работы, из­бавление от пребывания в опасной для жизни ситуации, создание «положения больного» в семье. Отсюда демонстративность появления болезненных проявлений лишь в присутствии заинтересованных лиц (врачей), нередко некоторая театральность, наигранность в поведении, склонность к аггравации, неожиданно быстрые «исцеле­ния», когда необходимость в этих моментах отпадает, и рецидивы болезни, когда они вновь становятся «условно приятными или желательными». Характерно следующее наблюдение.

Больной Р., 42 лет, 2 года участвовал в тяжелых боях, был три­жды ранен. В госпитале после четвертого легкого ранения появи­лись боли в области сердца, никуда не иррадиировавшие, сопровож­давшиеся одышкой с небольшой тахикардией, длившиеся 10—15 минут. Они стали повторяться помногу раз в день, главным обра­зом в присутствии врачей, и не наблюдались, когда больной был увлечен чем-либо. На электрокардиограмме каких-либо отклонений от нормы не обнаруживалось. Нитроглицерин и другие медикамен­тозные средства никакого эффекта не давали. После демобилизации без устали работал на заводе. Боли в сердце полностью прекрати­лись.

У одной больной «истерический невроз сердца» возник тогда, когда свекровь и родные стали настаивать, чтобы она пошла на работу; больная же не хотела оставлять ребенка на их попечение. Возникшая болезнь помогла удовлетворению ее желания. В другом случае заболевание было прямо связано с претензией на получение пенсии.

Со стороны мочевыделительной системы может быть истерическая задержка мочи, вызванная иногда спаз­мом сфинктеров, иногда, по-видимому, потерей позывов на мочеиспускание. Aboulker и Chertoc (1965) описы­вают 5 случаев полной или частичной истерической за­держки мочи в течение 5—6 суток, одномоментно устра­ненной прямым гипнотическим или косвенным внушени­ем. Изредка встречается истерическое недержание мочи. Иногда наблюдается истерическое учащение позывов на мочеиспускание.

У одной нашей больной развились частые позывы на мочеиспус­кание, причем она могла мочиться только дома и поэтому факти­чески не могла выходить из дома. Особенностью ситуации, породив­шей у нее это нарушение, являлось то, что пребывание дома, т. е. невозможность выходить из него «ввиду болезни», приобрело для нее характер «условной приятности или желательности». Психоте­рапия, вскрывшая генез этого нарушения, привела к его быстрому устранению.

Сравнительно редко встречаются истерические нару­шения сексуальной функции у мужчин.

Так в одном случае полная импотенция развилась у жениха после того, как он разочаровался в невесте, но был вынужден на ней жениться Импотенция в отношении жены сохранилась и после брака, хотя при близости с другими женщинами она не наблюда­лась. Эта импотенция являлась для него «условно приятной или желательной» и, действительно, вскоре привела к расторжению тя­гостного для него брака. В другом случае избирательная истериче­ская импотенция развилась у больного, жена которого неоднократ­но после половой близости с ним оскорбляла его мужское достоин­ство и в резкой форме высказывала свою неудовлетворенность. По­ловое влечение к жене угасло и в отношении ее развилась импотен­ция. Между тем во время сна у больного возникали эрекции и пе­риодические поллюции. Длительные эрекции также часто возникали днем в отсутствие жены. Наступившая импотенция избавляла от супружеской жизни, ставшей неприятной.

В романе «Красное и черное» Стендаль замечает, что иногда мужчина в определенной ситуации считает как бы своим долгом пойти на половое сближение даже вопреки своему желанию (devoir de la situation). К этому его обязывает как бы мужская честь. Скрытое нежелание сближения и в связи с этим «условная прият­ность или желательность» его неудачи и могут привести в этих слу­чаях по механизму самовнушения к импотенции, т. е. к торможе­нию как условнорефлекторного, так и безусловнорефлекторного по­лового возбуждения. При этом потенция обычно в других случаях сохранена.

От истерической импотенции следует отличать угнете­ние полового возбуждения, возникшее по механизму внешнего торможения (например, под влиянием раз­дражителя, вызывающего ориентировочную, болевую или другую безусловную реакцию), а также нарушение функции, связанное с тревожным ожиданием неудачи. В отличие от истерической импотенция в этих случаях не является для больного «условно приятной или жела­тельной».

К истерическим нарушениям сексуальных функций у женщин относятся, как указывалось, некоторые случаи вагинизма, вызванные нежеланием полового общения.

Так, у нашей больной 18 лет, по характеру упрямой, эгоцентрич­ной, склонной к театральности, истерический вагинизм развился под влиянием сложной психотравмирующей ситуации, связанной с вы­нужденным браком с нелюбимым человеком значительно старше ее, к тому же резко ограничивавшим ее свободу. До этого половая жизнь с любимым партнером явлениями вагинизма не сопровож­далась.

Вагинизм выражался в судорожном сокращении бедер, мышц влагалища и тазового дна и ощущением «жгучей боли». Возникал сначала при попытках введения мужского полового органа, далее при одном его наружном прикосновении к половым органам и со­провождался сжатием бедер и рядом экспрессивных движений. При отвлечении внимания гинекологическое исследование реакции не вызывало. Вскоре это привело к возникновению у мужа психоген­ной импотенции, заставившей его обратиться за врачебной по­мощью.

Психотерапия была направлена на разъяснение причины болез­ни и рекомендацию принять решение для устранения психотравми­рующей ситуации. Супруги разошлись. Через год больная вышла замуж за другого и стала жить с ним нормальной половой жизнью. Ее бывший муж после лечения обнаружил нормальную потенцию с другой женщиной.

В данном случае истерический вагинизм II степени возник у истероидной личности. В основе его лежал ме­ханизм «условной приятности» болезненного симптома. Заболевание в конце концов избавило больную от не­желательного брака. При половой жизни с адекватным партнером вагинизма не наблюдалось, т. е. он носил из­бирательный характер. Интересно отметить, что ваги­низм жены явился причиной психогенной импотенции мужа, как это нередко наблюдается.