Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Видимо, к истерии должна быть отнесена и психоген­ная фригидность, в основе которой лежит «нежелание» испытывать оргазм от близости с партнером, к которому нет доверия.

Нередко истерическим симптомом может являться дисменорея. Когда до того безболезненные менструации у девушки становятся болезненными, замечает гинеко­лог Mayer, часто причина этого лежит в протесте против неблагоприятно сложившейся для нее обстановки.

Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома может лежать в основе некото­рых меноррагий.

У больной, описанной Mayer, менструации были частые и дли­тельные, когда она находилась с мужем, и становились нормаль­ными, если она уезжала от него в Швейцарию. «Мне менструации приятны,— сказала она,— так как освобождают меня от неприят­ных супружеских обязанностей».

Балерина одного из Ленинградских академических театров рас­сказала нам, что ей и трем другим балеринам поручили исполнить ненавистную им роль — танцевать четверку «Фресок» из балета «Конек-Горбунок». Спектакль пришлось перенести, так как у двух из них менструация началась раньше времени. После этого спек­такль еще дважды переносили по той же причине. В четвертый раз он был отменен, так как вечером накануне спектакля у одной из балерин без видимой причины поднялась температура до 37,8°. После отмены спектакля температура вновь стала нормальной. Ка­кого-либо соматического заболевания обнаружено не было.

У другой известной нам солистки балета, если ей поручалось исполнение не нравившейся партии, либо возникал психогенно об­условленный подъем температуры тела, либо начиналась менструа­ция, избавлявшая от порученной роли.

Очень редко встречается ложная истерическая бере­менность.

Под наше наблюдение в психиатрическую клинику Карагандин­ского медицинского института была переведена из приемного покоя родильного дома больная 46 лет в связи с тем, что она с криками и угрозами требовала, чтобы у нее принимали роды, хотя при объ­ективном исследовании беременность не была обнаружена.

Больная по характеру общительная, энергичная, с живой фан­тазией, склонная к театральности. Окончила 5 классов. Менструа­ции с 16 лет, до последнего времени регулярные, обильные, безбо­лезненные. Замужем с 18 лет. В 30 лет овдовела, оставшись с 2 детьми. В 45 лет вторично вышла замуж за человека, которого очень полюбила. Через 6 месяцев после замужества муж ее оста­вил. Тяжело это переживала, стала плохо спать, пропал аппетит, значительно астенизировалась. Вскоре после ухода мужа стала за­мечать, что у нее появилось влечение к острому и соленому, как это бывало раньше во время беременности, часто возникала тошно­та и несколько раз была рвота. Менструации хотя и продолжали наступать регулярно, но стали очень скудными и длились вместо обычных 3 дней лишь несколько часов. Увеличились молочные же­лезы и из них стало выделяться молозиво. На V месяце вообра­жаемой беременности больная почувствовала «шевеление плода». Живот стал увеличиваться. Говорила оставившему ее мужу и ок­ружающим, что она беременна и ждет ребенка.

Через 7 ½ с месяцев со дня ухода мужа начались «роды». Появи­лись схваткообразные боли. Больная заметила, что у нее «отошли воды», и была доставлена в родильный дом. «Схватки» были очень частыми и сильными, живот — резко увеличенным. Дежурный пер­сонал вызвал врача, готовясь немедленно принять роды.

Гинекологом обнаружено, что живот резко вздут, стенка его на­пряжена. Подкожножировой слой на животе незначительный Раз­меры матки не увеличены. Узнав, что врач беременности у нее не находит, больная дала бурную аффективную реакцию, кричала, извивалась «в схватках», угрожала покончить жизнь самоубийст­вом, если у нее не будут принимать «роды».

При поступлении в психиатрическую клинику резкие схватко­образные боли держались. На 2-й и 3-й день «схватки» стали реже, живот оставался резко увеличенным, вздутым, напоминая по раз­мерам живот на VII месяце беременности. К вечеру он заметно уменьшался в размерах. Больная настаивала на том, что она бере­менна, однако под влиянием убеждения и внушения через неделю стала допускать, что беременности у нее нет. Живот резко умень­шился в размерах, выделение молозива прекратилось и через 2 не­дели она была выписана.

В данном случае картина ложной истерической бере­менности возникла у истероидной личности, астенизированной психической травматизацией и недосыпанием. Эта картина ложной беременности возникла по механиз­му самовнушения в связи с ее «условной приятностью или желательностью» для больной — страстным жела­нием иметь ребенка в надежде вернуть мужа.

Старые авторы нередко описывали различные ангиотрофические расстройства, имевшие характер «религиоз­ных стигм». Во многих случаях оказывалось, что эти расстройства были искусственно вызванными или нане­сенными в состоянии религиозного экстаза с последую­щей амнезией. Возможность возникновения истериче­ских ангиотрофических расстройств (учитывая, что пу­тем внушения можно вызвать на коже гиперемию и пу­зырь, путем самовнушения повлиять на тонус сосудов), во всяком случае теоретически, весьма вероятна.

РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ЧУВСТВ И РЕЧИ

Истерические расстройства функций органов чувств выражаются главным образом в нарушениях зрения и слуха.

Среди истерических расстройств зрения часто встреча­ется концентрическое сужение поля зрения. Обычно оно двустороннее. Часто сочетается с извращением цвето­ощущения и изменением границ поля зрения для от­дельных цветов. В отличие от того, что встречается в норме, границы на красный цвет оказываются шире, чем на голубой. Важно отметить, что даже резко выражен­ное истерическое сужение поля зрения не мешает боль­ным ориентироваться в пространстве.

Иногда встречаются истерические скотомы и крайне редко — истерическая гемианопсия. При повторных ис­следованиях у больных часто получаются совершенно различные данные.

Среди истерических расстройств зрения описана так­же истерическая астенопия — быстрая утомляемость зрения.

Истерический амавроз — полная истерическая слепо­та — может быть как на один, так и на оба глаза. При полной истерической слепоте на один глаз бинокулярное зрение оказывается сохранным, так как больные при этом пользуются «слепым» глазом. При полной истери­ческой слепоте на оба глаза больные глубоко убеждены в том, что они «абсолютно ничего не видят», однако в действительности обнаруживают сохранность зритель­ных восприятий (видят), хотя и не сознают этого. Этим объясняется то, что при «слепоте» больные никогда не попадают в опасные для жизни условия. На электроэн­цефалограмме при освещении «слепого» глаза обнару­живается реакция на световой раздражитель.

Ученица 7-го класса Р. плохо отвечала у доски. Учительница, бросив нелестную реплику по ее адресу, предложила ей сесть на место. У девочки на глазах назернулись слезы, и все кругом стало темным. Свою парту она не смогла найти, так как ничего не стала видеть и беспомощно натыкалась на предметы, передвигаясь ощупью с вытянутыми руками. Взволнованная учительница тут же отвезла ее в клинику.

Мимика девочки застывшая, тревожно-растерянная, движения замедленные, речь тихая, монотонная, глаза широко раскрыты, взор неподвижный. Жалобы на полную слепоту на оба глаза с потерей светоощущения. На вопрос, видит ли она, как гасят и зажигают электрическую лампочку, отрицательно покачала головой. Зрачки умеренной ширины. Реакция на свет живая. Конъюнктивальный и глоточный рефлексы отсутствуют, корнеальный — сохранен. Глаз­ное дно в пределах нормы (осмотрена окулистом доцентом Р. Н. Шапиро). Во время осмотра ей сказано: «Пойди, деточка, сядь на тот стульчик» и жестом показан стул в углу кабинета, на который ей следует сесть. Она тут же прошла и села на этот стул, обнаружив сохранность зрения. Через минуту ей предложено пере­сесть на стул возле столика и жестом показан стул; она на него пересела, вновь продемонстрировав сохранность зрения. На вопрос, сколько пальцев ей показывают, ответила, что не видит...

Проведено косвенное внушение наяву. Указано, что зрение пол­ностью восстановится через 1—2 минуты после того, как в глаза будет закапано лекарство. Введены цинковые капли в оба глаза.

Предложено спокойно посидеть, закрыв оба глаза руками, и вну­шено, что, когда врач отнимет от глаз ее руки, зрение будет вос­становлено Через минуту зрение восстановилось. Особенно благо­дарна врачам была учительница.

В данном случае механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома очевиден. Раз­вившийся истерический амавроз носил характер избира­тельного элективного невидения окружающего. В этом отношении клиническая картина истерической слепоты и глухоты имеет много общего.

Истерическая глухота, особенно в военное время, встречается значительно чаще, чем истерическая слепо­та. У контуженных она обычно сочетается с мутизмом. Часто при глухоте имеется истерическая анестезия ушных раковин.

В мирное время исходным пунктом для развития исте­рической двусторонней глухоты чаще всего является ка­кое-либо временное физиогенно обусловленное наруше­ние слуха. Вследствие «условной приятности или жела­тельности» болезненного симптома оно фиксируется путем самовнушения. Истерическая глухота может воз­никнуть и без всякого непосредственно обусловленного физиогенно нарушения слуха. В этих случаях глухота развивается путем самовнушения представлений, являю­щихся «условно приятными или желательными», о том, что слух утрачивается. Например, у человека, у которо­го в прошлом наступало временное снижение слуха — «закладывало» уши во время простудного заболевания, или который слышал, что вследствие простуды можно оглохнуть, длительное пребывание на холоде может по­родить преформирующие болезненные симптомы пред­ставления о прогрессирующем снижении слуха и по указанному выше механизму самовнушения привести к возникновению глухоты.

Возникновению истерической глухоты на одно ухо ча­сто предшествует травма или какое-либо местное забо­левание уха, способствующие появлению представлений об утрате слуха на данное ухо.

В военное время истерическая глухота развивается обычно в связи с близким разрывом снаряда, часто на­слаиваясь на снижение слуха, возникающее в резуль­тате баро-, вибро- и аку-травмы. Представления о глу­хоте, возникшей якобы от близкого разрыва снаряда, сочетаясь с представлением о возможности уйти из опасной для жизни фронтовой обстановки, связываются друг с другом и приобретают характер «условной при­ятности или желательности». Будучи эмоционально за­ряжены, они, вероятно, сопровождаются сильной отри­цательной индукцией и, таким образом, исключают конт­роль, влияние остальных частей полушарий, ведут в ре­зультате к возникновению самовнушенной, истерической глухоты.

И, действительно, клиническая картина этой глухоты показывает, что она совсем не является простой фикса­цией в прошлом физиогенно обусловленного снижения слуха, так как резко отличается от него по своей симп­томатике.

Для нее характерна способность больных при наличии у них «полной, абсолютной, двусторонней глухоты» тем не менее воспринимать звуковые раздражители (в том числе речь) независимо от их громкости и сложности, а в связи с их информационным значением и направ­ленностью его внимания. Таким образом, «глухота» но­сит характер избирательного неслышания окружающего. Она распространяется на одни и не распространяется на другие раздражители. При этом больные с «полной двусторонней глухотой» убеждены в том, что слух ими полностью утрачен на все звуки независимо от их ин­тенсивности, высоты или сложности. Они не отдают себе отчета в восприятии звуков и порой адекватно реаги­руют на некоторые слуховые раздражители. В целом эти больные в первые дни болезни часто несколько затор­можены.

Такая картина полной двусторонней истерической глу­хоты была описана нами в 1945 г. под названием парци­альной или, правильнее, избирательной (элективной) глухоты. Больной с этой формой глухоты при условиях, исключающих возможность чтения по губам, особенно при отвлечении внимания, выполняет независимо от силы и интонации голоса предложенные ему в устной форме действия — покашлять, глубоко дышать, задер­жать дыхание, показать язык, посмотреть вверх и т. п. (слышит). В то же время устные предложения назвать или написать свою фамилию он не выполняет (не слы­шит). На заданный устный вопрос: «Вы слышите?» ча­сто тут же отрицательно качает головой, утверждая, что он абсолютно ничего не слышит на оба уха. Недоуме­вает при указании на противоречие между утверждением о «полной глухоте» и выполнением ряда устных предложений.

Примерно через 2—3 дня описываемая картина начи­нала меняться. Больные становились более живыми, ак­тивными, менее заторможенными. Вместе с тем при обычном клиническом наблюдении и исследовании все реже и реже, а далее и совсем не удавалось обнаружить у них сохранность слуха. В отличие от избирательной глухоты эта глухота была названа нами тотальной.

Среди лиц, заболевших в связи с близким разрывом снаряда, в первые часы или дни заболевания избира­тельная глухота или глухонемота встречалась более чем у 90%, а тотальная — менее чем у 10% больных. Через неделю от начала заболевания, наоборот, более чем у 90% больных наблюдалась тотальная и менее чем у 10% —избирательная глухота. Больные как с той, так и с другой формой глухоты в отличие от больных с ор­ганически обусловленной глухотой способны модулиро­вать свой голос. Несомненно, что и при тотальной фор­ме истерической глухоты слух также сохранен, но его не удается так легко обнаружить простым клиническим наблюдением. Отсюда понятно, что на электроэнцефа­лограмме у больных с полной двусторонней истерической глухотой любой формы обнаруживается такая же реак­ция на звуковые раздражители, как у людей с сохран­ным слухом, в то время как у больных с полной двусто­ронней органически обусловленной глухотой она не об­наруживается. У контуженных с истерической глухотой особенно интенсивные изменения на электроэнцефало­грамме начинают обнаруживаться в тех случаях, когда в качестве звукового раздражителя обследующие при­меняют беседу о больном неприятного для него содер­жания.

Поскольку слух у больных с истерической глухотой сохранен, естественно, что у них могут быть выработаны условные рефлексы на звуковые раздражители (Л. Б. Перельман, Я. С. Темкин и И. Л. Губарь, Т. В. Ковшарова и др.), а также вызваны описанные В. М. Бехтеревым ауропальпебральные и улитко-зрачковые рефлексы (Я. С. Темкин).

Сохранность слуха у больных с истерической глухотой давно отмечалась клиницистами. Так, еще Bernheim указывал, что больные эти «слышат не слыша», т. е. не сознают воспринимаемого. Во время первой мировой войны Gopfert, предлагая больным с истерической глу­хотой петь под аккомпанемент рояля и меняя в процес­се пения тональность или темп музыки, неоднократно наблюдал, что пели больные сообразно с музыкой, об­наруживая сохранность слуха.