Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

М. И. Аствацатуров отмечал, что эти больные обычно либо совсем не стремятся читать по губам, либо выра­батывают у себя эту способность чрезвычайно быстро. При этом они часто обнаруживают сохранность слуха, отличая при чтении по губам звуки, имеющие одинако­вую оральную формулу, например «ш» от «ж», «г» от «х», «п» от «б» («шар» от «жар», «папа» от «баба»). Наоборот, якобы искусно читающие по губам, по Я. С. Темкину, теряются и утрачивают эту способность, когда экспериментатор переходит на беззвучный шепот. В годы Великой Отечественной войны Я. С. Темкин за­мечал, что, когда врачи в присутствии этих больных на­чинали обсуждать вопрос об операции для возвращения этим больным слуха, у них появлялась эмоциональная реакция.

В ряде случаев сохранность слуха у больных с «функ­циональной глухотой» наблюдали в тыловых госпиталях Л. Б. Перельман и Ю. Е. Рахальский. Л. Б. Перельман вступал в переписку с больным и одновременно произ­носил вслух то, что он писал. В процессе беседы он начинал все чаще и чаще не дописывать произносимые им слова. При этом больной начинал «догадываться» о том, что ему писалось, даже тогда, когда были напи­саны лишь первые буквы слова и характер писавшегося текста не мог быть им предугадан. Обнаруживалось, что больной слышит речь, которая произносилась вра­чом. Постепенно больной и сам убеждался, что он слы­шит, и это имело лечебное значение.

Возможность установления с больным устного кон­такта при избирательной глухоте и глухонемоте позво­лила нам (1945) предложить простой прием, примени­мый не только для выявления слуха, но и для лечения истерической глухоты или глухонемоты. Прием основан на установлении с больным речевого контакта. Техника его заключается в следующем. Внимание больного фик­сируют на его соматическом обследовании (на степени сохранности слуха внимание не фиксируется), для чего врач считает пульс у больного, а затем переходит к неврологическому исследованию черепномозговых нервов. Проверяет реакцию зрачков на свет, затем, огра­ничивая движения своих губ при речи (что исключает возможность чтения речи по его губам — способность, которая может развиться только у лица, давно утратив­шего слух), произносит: «Оскальте ваши зубы», и одно­временно демонстрирует это движением своих губ. Далее врач предлагает больному показать язык, не сопро­вождая эти слова показом. Обычно больные с избира­тельной глухотой выполняют эти устные требования, обнаружив сохранность слуха. На этом внимание не фик­сируется, и врач быстро переходит к исследованию подвижности глазных яблок. Говорит больному, пока­зывая свой палец: «Следите глазами за моим пальцем», и в то же время поясняет это жестами: пальцем второй руки указывает на глаза больного и на свой палец, потом, поставив палец вправо от глазных яблок больного, говорит: «Смотрите направо», далее, передвинув палец налево, говорит: «Смотрите налево», а затем, передви­гая палец направо, говорит: «Смотрите вверх», т. е. пер­вые два предложения сопровождает соответствующими жестами, последующие — жестами в противоположную сторону. При этом больной выполняет устное распоря­жение, хотя оно расходится с тем движением, которое врач делает, и, таким образом, вновь обнаруживает сох­ранность слуха и адекватную реакцию на слуховые раздражители. Если тем же ровным голосом далее ука­зать больному, что он слышит, то обычно больной про­должает утверждать, что «он абсолютно глух», и глухо­та не устраняется. Но если спросить: «На какое ухо вы лучше слышите?» (т. е. допуская существование болез­ни), и далее, если у больного имелся одновременно и мутизм: «Ну, говорите, вы можете говорить, откашляй­тесь, говорите!» — больной обычно указывает, что «на одно ухо немножко слышно стало», и быстро выходит из болезненного состояния, вступая в случае глухоты в речевой контакт. Вся процедура обследования и лече­ния при этом занимает лишь несколько десятков секунд и не требует специального оборудования.

Таким образом, нам удавалось купировать полную ис­терическую глухоту, глухонемоту и так называемую комоционную, или контузионную, или травматическую, глухонемоту с давностью заболевания до 3 суток в 25% случаев в течение нескольких десятков секунд или не­скольких минут.

Интересно отметить, что полная двусторонняя глухота, внушенная в гипнотическом сне, также является по су­ществу глухотой избирательной. Так, загипнотизирован­ный с внушенной глухотой «не слышит» речь окружаю­щих, стук и тому подобные звуки, однако речь гипно­тизера он продолжает слышать. В опытах С. Л. Левина у исследуемых в бодрствующем состоянии вырабатыва­ли условный секреторный рефлекс на звонок, метроном, красный свет и касалку. При погружении в гипнотиче­ский сон эти условные рефлексы сохранялись, хотя не­сколько снижались по величине. При внушении же пол­ной глухоты условные рефлексы на звонок и метроном исчезали или очень резко снижались, хотя на касалку или красный свет сохранялись; при внушении слепоты они исчезали только на зрительные и при внушении ане­стезии — только на тактильные раздражители (ка­салку).

Так, например, на звонок у исследуемой выделялось 27 капель слюны в гипнотическом сне, при внушении глухоты на тот же звонок — 5 капель, при внушении восстановления слуха — 28 капель. Присутствуя на этих опытах, мы обратили внимание, что во время внушенной глухоты больная могла слышать речь врача и выпол­нять его распоряжения, в то же время утверждая, что она абсолютно глуха, и не реагируя на речь, исходив­шую от других лиц. По существу аналогичные явления наблюдали мы, а также Г. Я. Хволес при исследовании больных методом электроэнцефалографии, на чем мы остановимся при рассмотрении лечения внушением в состоянии гипнотического сна.

Приведенные данные показывают, что истерическая глухота не является глухотой в том смысле, в каком это понимается при органически обусловленной утрате слуха. Она характеризуется избирательным неслышани­ем окружающего, при котором восприятие звуковых раздражителей происходит, но не осознается.

Как видно из приведенных данных, истерическая глу­хота является глухотой самовнушенной. В основе ее ле­жит самовнушенное представление о том, что слух утра­чен. При этом воспринимаемые звуки не находят доста­точного отражения в сознании и не осознаются. По су­ществу и истерическая глухота, истерическая слепота и истерические параличи — это самовнушенные истериче­ские ипохондрические идеи, так как ни глухоты, ни слепоты, ни паралича в том смысле, в каком эти понятия применяются при оценке органически обусловленных нарушения функций, не имеется.

Наиболее частым из истерических расстройств голоса и речи является истерическая афония (утрата звучно­сти голоса), мутизм (немота) и заикание. Изредка встречаются истерические афазии, имитирующие карти­ну органической афазии. Иногда лишь тщательное кли­ническое исследование и наблюдение за динамикой раз­вития афазии — появление внезапного резкого скачко­образного улучшения, не свойственного органическим афазиям, позволяет отграничить их от последних. Для дифференциальной диагностики имеет значение и обна­ружение приведенных выше общих особенностей психи­ки, свойственных больным истерией, при органических афазиях — сопутствующих симптомов очагового пораже­ния мозга. Нередко истерическая афазия возникает у субъекта, либо наблюдавшего больных с органически­ми афазиями, либо имеющего медицинское образование.

В основе истерической афонии лежит истерический паралич голосовых связок; голосовая щель остается открытой при значительном напряжении голосовых свя­зок. В отличие от афонии, органически обусловленной, кашель у больных остается звучным. Истерический му­тизм чаще всего возникает под действием психических травм, сигнализирующих об опасности для жизни или угрозе благополучию заболевшего Изредка мутизм или афония наслаиваются на небольшой ларингит или по­добные заболевания.

Больные с истерическим мутизмом обычно утрачива­ют способность произносить как слова, так и отдельные фонемы. Иногда сохраняется возможность издавать лишь нечленораздельные звуки. Кашель обычно звуч­ный. Часто у больных с мутизмом, возникшим после близкого разрыва снаряда, нам приходилось наблюдать нарушение произвольных движений языком. Больные медленно двигали им во рту и не могли высунуть его за пределы ротовой полости. Часто при этом имелась исте­рическая гипестезия языка, зева и кожи в области трахеи.

В отличие от больных с шизофреническим мутизмом эти больные искали речевого контакта, жестами пояс­няя, что речь ими утрачена, охотно вступали в письмен­ный контакт. В отличие от больных афазией письмо, чтение, а также понимание устной речи (если одновремен­но не было глухоты) не были нарушены. В то же время обращало на себя внимание, что больные неохотно де­лали попытки говорить, предпочитая изъясняться пись­менно. Если же исследующие начинали настаивать на том, чтобы они попытались говорить, больные ограни­чивались тем, что с шумом выдыхали воздух.

Как указывал С. Н. Давиденков, на основании наб­людений, сделанных им во время первой и второй ми­ровой войн, иногда истерический мутизм наслаивается на легко выраженные явления моторной афазии, возник­шей после травмы черепа (у контуженных) и протекаю­щей в виде дизартрии или афатического заикания. Од­новременно у больных имеются и другие признаки по­ражения мозга (легкий правосторонний гемипарез). И. М. Тонконогий описал наслоение такого мутизма при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Истерический мутизм может сразу прекратиться и наступает выздоровление Однако в большинстве случа­ев он переходит в истерическую афонию или истериче­ское заикание, причем в последнее — чаще. Если мутизм наслаивался на афатическое заикание, то по миновании мутизма оно может обнаружиться и продолжаться. Истерическое заикание может возникать и самостоя­тельно. В тех случаях, когда при истерическом заикании речь приобретает необычный, вычурный, иногда теат­ральный характер, отграничить его от других видов заи­кания не представляет трудностей. Так, у одного из на­ших больных истерический мутизм перешел в заикание, выражавшееся в дублировании всех слогов и частом легком подпрыгивании, у другого оно сопровождалось театрально-патетическими интонациями.

Несомненно, что и легкое афатическое заикание, воз­никающее после снятия истерического мутизма, может перейти в истерическое, которое в этих случаях будет его имитировать. Истерическое заикание у контуженно­го значительно отличается от заикания у лиц, страдаю­щих им с детского возраста. Контуженные с истериче­ским заиканием не стесняются своего болезненного симптома, как заикающиеся с детства. Заикание у них удерживается и тогда, когда они пытаются говорить на­едине с собой, а также при пении, шепотной и отражен­ной речи. У них обычно не наблюдается и судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры или содружественных движений, эмбололалии или эмболофразии (включения в речь легко произносимых стерео­типных слов и фраз). Нередко встречается удваивание или многократное повторение первых букв или слогов слова.

Для выяснения причин этих особенностей истериче­ского заикания у контуженных мы выяснили представ­ления о заикании, имевшиеся у 30 здоровых мужчин, никогда не переносивших контузии и не лежавших в одних госпиталях с заикавшимися больными. Исследуе­мым предлагалось изобразить заикание, представить себе, что они после контузии были немыми и только сейчас начали говорить, неполностью излечившись. Ока­залось, что изображавшиеся ими расстройства речи со­ответствовали заиканию у контуженных. Так, 24 иссле­дуемых говорили, сдваивая или многократно повторяя первые буквы или слоги слова (ссссспасибо, ддддоктор, или спапапасибо, дддоктор или тататаварищ дооооктор, или сппааасибо, доооктор). У 21 судорожные сопутст­вующие сокращения лицевой мускулатуры или содруже­ственные движения отсутствовали, у 29 не наблюдалось эмбололалии или эмболофразии. У 23 исследуемых при шепотной речи и пении заикание сохранялось.

Таким образом, клинические особенности истерическо­го заикания у контуженных определяются преформирующими болезненный симптом представлениями.

Истерическая глухота и мутизм часто сочетаются, да­вая истерическую глухонемоту (сурдомутизм). Она очень редко возникает в мирное время и встречается почти исключительно в военное время у военнослужа­щих в связи с близким разрывом снаряда. Для нее ха­рактерны все те особенности, которые были указаны на­ми при описании истерической глухоты и мутизма. Иногда истерическая глухонемота возникает как фаза выхода из истерического ступора.

Мимика у больных с истерической глухонемотой ча­сто живая, экспрессивная, иногда застывшая, с псевдодементным оттенком. Движения замедленные. Жестами они указывают на свои уши, гортань, язык, давая по­нять, что слух и речь ими утрачены. Пишут крупными буквами: «Я ничего не слышу и не могу говорить». При этом, как уже указывалось, в первые часы и дни от на­чала заболевания больные совершенно явно могут обна­руживать сохранность слуха (избирательная глухота) и тут же утверждать, что абсолютно глухи. Через несколь­ко дней после начала заболевания они становятся все менее заторможенными, более активными, охотно пере­писываются, участвуя в играх, следят за происходящим в палате. Вместе с тем все труднее становится обнару­жить у них сохранность слуха.

Если истерическая глухонемота возникает у лиц, пе­ренесших воздушную коммоцию, больные вялы, адинамичны, мимика у них застывшая, маскообразная. Они отмечают чувство общей слабости, разбитости, головную боль, часто боли в грудной клетке и мышцах туловища вследствие полученной воздушной травмы и ушибов поясницы. Иногда наблюдаются рассеянные неврологи­ческие микросимптомы; при отоскопии часто обнаружи­ваются выраженные изменения со стороны барабанных перепонок. Однако глухота при этом является избира­тельной.

Во время первой мировой войны большинство авторов рассматривали глухонемоту, возникшую после контузии, как истерический симптом. Во время второй мировой войны большинство авторов, наоборот, стали полагать, что возникшая после воздушной коммоции глухонемота является особой коммоционной травматической или постконтузионной глухонемотой, вызванной якобы чисто физическим действием воздушной травмы. Эта точка зрения является в настоящее время широко признанной и нашла свое отражение даже в учебниках: «После воздушной травмы весьма часто наблюдается глухоне­мота (сурдомутизм),— пишется в одном из них.— В пер­вые дни эта глухонемота отмечается в подавляющем большинстве случаев (в 80—90%). Эта глухонемота не­правильно считалась истерическим симптомом. В основе ее лежит охранительное торможение, задерживающееся дольше в области слухового анализатора и теснейшим образом связанном с ним речедвигательном анализаторе, чем в остальной коре». Существование «коммоционной глухонемоты, такой, какой она понимается указанными психиатрии и В. А. Гиляровским в руководстве по пси­хиатрии, а также А. Г. Ивановым-Смоленским.

Мы полагаем, что коммоционной, или травматической, глухонемоты, такой, какой она понимается указанными выше авторами, не существует. Это истерическая глухо­немота, ошибочно принимаемая за коммоционную. В пользу этого говорит сама клиническая картина так называемой коммоционной глухонемоты: она характери­зуется тем, что в первые 1—3 дня от начала заболева­ния глухота носит избирательный характер и клинически тождественна описанной выше истерической избиратель­ной глухоте и далее переходит, как это характерно для последней, в тотальную форму.

Так как огромное количество работ, посвященных вопросу глухонемоты у контуженных, было написано по­чти исключительно на основании наблюдений, сделан­ных авторами в тыловых госпиталях во время первой и второй мировой войн, клиника раннего периода так на­зываемой посткоммоционной глухонемоты осталась ма­лоизученной. Между тем именно в раннем периоде бо­лезни особенно отчетливо выступают явления, указыва­ющие на истерический генез глухонемоты. В этой связи приводим наше наблюдение раннего периода заболе­вания¹.

Больной Ф., 31 года, поступил в нервно-психиатрическое отделе­ние при полевом подвижном госпитале 18/IV 1945 г. в 14 часов, че­рез 3 часа после воздушной контузии. Жалобы на полную потерю слуха на оба уха и утрату способности речи