Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Если человеку многократно вводить под кожу инсу­лин, то в конце концов замена инъекции инсулина инъ­екцией физиологического раствора или дистиллированной воды может вызвать условнорефлекторную гипоглике­мию. Возникший условный рефлекс протекает незави­симо от желания человека и не может быть им произ­вольно подавлен. Однако если человеку станет известно, что вместо инсулина ему будет введена вода, то условно-рефлекторная гипогликемия не наступит. По всей веро­ятности, условный рефлекс в этом случае не возникает, так как вызвавший его условнорефлекторный раздражи­тель получил новое сигнальное (информационное) зна­чение.

Во многих случаях важной предпосылкой возможно­сти устранения патологической условнорефлекторной реакции или влияния некоторых неосознаваемых пере­живаний является осознание тех обстоятельств, которые привели к их возникновению. Так, например, у одной нашей больной, у которой понос возникал по условно-рефлекторному механизму, причем подавить его появле­ние усилием воли ей не удавалось, выздоровление быст­ро наступило после того, как ей разъяснили причину его возникновения (она осознала, что ставшая для нее не­приятной служебная обстановка вызывает его по меха­низму условного рефлекса). В наблюдении, приведенном О. В. Кербиковым (1955), «...человек, эрудированный в вопросах медицины, имел впервые приступ стенокар­дии тогда, когда он находился в парикмахерской. Когда в следующий раз он пришел в парикмахерскую, приступ повторился. Больной решил бриться дома. Взял в руки бритву — опять сжимающая боль в области сердца, опять стенокардические явления. Так установилась вре­менная патологическая связь. Однако он сам дал себе отчет в том, что у него развилась патологическая вре­менная связь и, установив это, он смог бриться».

Таким образом, как оказалось, для того чтобы изба­виться от некоторых болезненных симптомов психоген­ного генеза, нужно выявить и осознать породившую их причину. Причина по-латыни causa, поэтому и метод ле­чения, основанный на выяснении причины заболевания, может быть назван каузальной, или причинной, психотерапией. В широком смысле слова он относится к аналитическим методам.

Принцип аналитической терапии был выдвинут Freud. Им же дан анализ формирования некоторых невротиче­ских симптомов, в частности навязчивости у одной боль­ной, и показана их связь с реальными (не инфантильно-сексуальными) психотравмирующими переживаниями. Однако подобные случаи симптомообразования Freud считал редкими и при разработке метода аналитической терапии пошел, как указывалось (стр. 30—33), по пути психоанализа. При рассмотрении его мы останавлива­лись на отличии от психоанализа каузальной психоте­рапии.

При каузальной психотерапии отыскиваются «вместе с больным или, помимо его, или даже при его сопротивле­нии среди хаоса жизненных отношений те разом или ме­дленно действовавшие условия и обстоятельства, с ко­торыми может быть связано происхождение болезненно­го отклонения...¹.

Это не всегда бывает просто сделать. Для выяснения их иногда приходится длительно и многократно беседо­вать с больным, выясняя различные обстоятельства его жизни. Иногда много ценного может дать словесный ас­социативный эксперимент, а также изучение сновидений больного, восстановление в памяти забытых им событий путем расспроса во время гипнотического сна, изучение его свободных ассоциаций и всплывающих у него воспо­минаний. После того как неосознаваемые больным при­чины заболевания обнаружились, выявились имевшиеся у него очаги застойного инертного возбуждения или па­тологически зафиксировавшиеся условнорефлекторные связи, не нашедшие достаточного отражения в сознании, приступают к разъяснению их больному. Стремятся, чтобы больной сам пришел к выводу об их существова­нии. Таким образом, устанавливают связь между ними и остальным содержанием психики больного. После того как такая связь установлена, в случае успеха лече­ния больной оказывается избавленным от своего болез­ненного симптома.

В процессе лечения по этому методу при прикоснове­нии к «больному пункту» у больного иногда возникает бурная эмоциональная реакция, нередко с рядом экс­прессивных движений — моторным разрядом (чаще все­го это наблюдается при лечении больных истерией). В достижении терапевтического эффекта в этих случаях, по всей вероятности, играет роль и отреагирование психотравмирующего переживания (подробнее мы на нем остановимся при рассмотрении лечения катарзисом).

Каузальная психотерапия сама по себе далеко не все­гда приводит к излечению. Наиболее целесообразно при­менять ее в сочетании с терапией убеждением и внуше­нием, особенно до того, как проводить последнее. Она применима при лечении неврозов в тех случаях, когда причина, вызвавшая заболевание, является скрытой. Примерами лечения по этому методу могут служить сле­дующие наблюдения.

Девочка 12 лет обратилась с жалобами на рвоту, вызываемую запахом хвои. Явления эти держатся у нее уже несколько лет. При­чину их возникновения ни она, ни ее родители указать не могут. Попытки устранить рвоту соответствующим внушением в гипноти­ческом сне второй степени по Форелю давали кратковременный эф­фект. Отвращение к запаху хвои исчезало во время гипнотического сна и вновь возобновлялось через 15—20 минут после пробуждения. Тогда в гипнотическом сне второй степени по Форелю больной бы­ло указано, что сейчас она отчетливо вспоминает то время, когда запах хвои ей стал впервые неприятен. Больная рассказала, что в возрасте 6 лет она вошла в комнату, где лежал ее умерший де­душка и, подойдя, поцеловала его. Вокруг был резкий запах хвои. Когда же она приблизилась к трупу, то почувствовала, кроме того, исходивший от него неприятный запах, вызвавший у нее тошноту и рвоту. Вспоминая пережитое, больная покраснела, дыхание стало учащенным, речь—взволнованной, появилось легкое дрожание все­го тела. На вопрос, что же у нее вызвало рвоту, она ответила: «За­пах трупа». И далее сказала, что запах хвои и даже только напо­минание о нем стали вызывать рвоту. По пробуждении отвращение к запаху хвои полностью исчезло.

Таким образом, в данном случае условнорефлекторная реакция перестала появляться, как только условия возникновения ее были вскрыты и осознаны больной. При этом известную роль в наступлении терапевтиче­ского эффекта мог играть и механизм обладания очага патологически инертного возбуждения путем разряда его энергии (катарзис).

У другой больной, студентки 19 нет, дрожание, чувство страха и рвота стали появляться тогда, когда ее жених начинал обнимать ее, хотя он ей нравился. К нам она обратилась, когда это стало угрожать возможности замужества.

Больной было указано, что в основе ее заболевания лежит воз­никновение рвоты по механизму условного рефлекса. «Если испы­туемому вводить инсулин под кожу, то вскоре после инъекции ин­сулина наступит уменьшение количества сахара в крови. Оно на­ступает независимо от желания человека. Если после ряда инъек­ций инсулина однажды ввести под кожу вместо инсулина физиоло­гический раствор, не говоря об этом больному, то физиологический раствор по механизму условного рефлекса вызовет такую же реак­цию, как инсулин. При этом опять-таки усилием воли испытуемый не сможет задержать ее наступление. Если же испытуемому станет известно, что вместо инсулина ему вводится физиологический рас­твор, то теперь инъекция физиологического раствора уменьшения содержания сахара в крови не вызовет...» Далее ей рассказано об описанном выше больном с навязчивым сомнением, не осталась ли дверь открытой, которое прошло после того, как он осознал его генез. Больной было сказано: «Объятия вашего жениха могут вы­зывать у вас страхи и рвоту только до тех пор, пока вы не знаете, сигналом чего они для вас в действительности являются, пока вы не знаете, с каким отвратительным, вызывающим рвоту событием и представлениями они у вас связаны. Постарайтесь же вспомнить о всех событиях вашей жизни, которые можно связать с представ­лениями об отвращении».

В течение трех бесед с больной, во время которых она расска­зывала о различных событиях своей жизни, установить генез этой рвоты не удавалось. Во время четвертой беседы ей предлагалось спокойно, сидя в кресле, вспоминать и говорить все, что ей придет в голову, без всякого отбора Больная долго говорила и вдруг на момент умолкла и слегка покраснела. Далее при настойчивой прось­бе рассказать то, о чем она только что подумала, сообщила, что она вспомнила о женихе ее старшей сестры, но что это, по ее мне­нию, неважно и она не хочет об этом говорить. После повторной просьбы больная сообщила, что в возрасте 8 лет однажды случайно увидела отвратительную сексуальную сиену между сестрой и ее женихом Это ее сильно потрясло и вскоре вызвало рвоту «Теперь я понимаю,— сказала больная в ответ на наводящий вопрос,— когда мой жених меня обнимает, целует, это, видимо, напоминает мне о тех событиях и поэтому вызывает рвоту. Но он у меня хо­роший!» Наступило полное выздоровление.

Этим же методом было достигнуто описанное выше излечение больных неврозом навязчивых состояний и психастенией.

Во время лечения больных желательно вместе с ними выявлять и обсуждать условия формирования у них черт характера, способствовавших возникновению забо­левания, с тем, чтобы добиться их смягчения и общего оздоровления личности.

Одна наша больная неврозом навязчивых состояний страдала от навязчивой мысли, что она все делала «не так». Она быта вы­нуждена десятки раз переделывать любое совершенное ею дейст-вие — перетирать посуду, перестилать скатерть, переставлять стул и т. п. В процессе лечения больная постепенно пришла к убежде­нию, что ее навязчивая мысль вовсе не является нелепой, абсурд­ной, неизвестно откуда возникшей, как ей это вначале казалось, а отражает ее глубокое сожаление от того, что она в жизни посту­пила «не так»: сделала аборт, вследствие чего лишилась возмож­ности материнства. Во время бесед с больной были детально про­анализированы условия формирования ее характера Показана не­правильность, уродливость воспитания, полученного ею в семье, ко­торое привело к формированию у нее эгоцентризма, переоценки своей личности и появлению притязаний, не соответствующих ее возможностям. Обсуждена с больной роль ее характерологических особенностей в возникновении заболевания и указана важность включения ее в трудовую деятельность в условиях коллектива

Таким образом, достигнуто не только устранение яв­лений навязчивости, но и некоторое общее оздоровление личности. В другом случае у больной психастенией оно было достигнуто в процессе обсуждения условий вос­питания в семье (подавление активности ребенка, запу­гивание и т. п.), способствовавших формированию у нее таких черт характера, как боязливость, нерешитель­ность, мнительность, а также тех переживаний, которые привели к их усилению.

Сочетание каузальной и рациональной психотерапии лежит, на наш взгляд, в основе разработанной В. Н. Мясищевым, Е. К. Яковлевой и Р. А. Зачепицким так на­зываемой патогенетической психотерапии, направленной на выяснение патогенеза болезни. В процессе лечения врач выясняет обстоятельства жизни больного и те психотравмирующие события, которые привели к воз­никновению невроза, обсуждая их с больным. Большое внимание уделяется выявлению характерологических особенностей, сделавших больного весьма чувствитель­ным к тем или иным психическим воздействиям и изме­нению неправильного отношения личности к окружаю­щему.

НЕКОТОРЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ПРИЕМЫ

Коллективная, или групповая, психотерапия

Коллективная, или групповая, психотерапия стала при­меняться с начала XX столетия (Н. В. Вяземский, 1904; Pratt, 1905; Г. Н. Неткачев, 1909; В. М. Бехтерев, 1910, и др.). С этого времени интерес к ней не ослабевает: только в 1960—1965 гг. в зарубежной печати ей посвя­щено свыше 400 работ. В СССР методы ее разрабатыва­лись В. А. Гиляровским, Б. Н. Бирманом, М. С. Лебе­динским, Н. В. Ивановым, И. 3. Вельвовским, Р. А. Зачепицким, Е. К. Яковлевой, И. М. Вишем, С. С. Либихом, А. М. Свядощем и др.

Особенностью коллективной психотерапии является то, что сеансы ее проводятся врачом одновременно с группой больных и что при этом формируется коллектив больных, который оказывает лечебное воздействие на его членов. Во время сеансов коллективной психотера­пии применяются принципиально те же методы, что и при индивидуальной. Так, например, могут проводиться коллективные сеансы гипнотерапии (при лечении хрони­ческого алкоголизма), аутогенной тренировки, внушения во время естественного сна. Технику их мы описывали при рассмотрении указанных методов, поэтому здесь остановимся лишь на коллективной рациональной пси­хотерапии¹.

Сеансы коллективной рациональной психотерапии проводятся с группой больных обычно 1—2 раза в неде­лю в течение часа. Эти группы могут быть большие (15 человек и больше), средние (7—14 человек) и ма­лые (2—6 человек). В то время как при проведении коллективных сеансов внушения или самовнушения (аутогенной тренировки) желательна максимальная однородность групп (группа лечащихся по поводу ал­коголизма, группа больных логоневрозами, группа с «неврозом сердца» и т. д.), при рациональной коллек­тивной психотерапии больных неврозами комплектова­ние групп на основе клинических форм болезни (группа больных истерией, группа больных психастенией и т. д.) или однородности симптомов нерационально. Оно су­жает возможности обсуждения различных проблем и ведет к чрезмерной концентрации лиц со сходными ха­рактерологическими особенностями, затрудняющими коллективное обсуждение вопросов (эгоцентризм, пре­тенциозность у больных истерией, мнительность, нере­шительность у больных психастенией). Наиболее целе­сообразно, по мнению, Е. К. Яковлевой, Р. А. Зачепицкого и В. Д. Часова, объединение в одну группу боль­ных с разными формами неврозов с разделением групп на мужские и женские. При комплектовании, особенно малых и средних групп из числа больных стационара, могут быть применены и социометрические методы, по­зволяющие выяснить отношения, сложившиеся между отдельными больными. Для этого им раздаются анкеты, в которых имеются вопросы: «С кем бы из больных вы хотели бы быть в одной палате?» или «С кем из боль­ных вы не хотели бы быть в одной палате?» и т. д.

Во время сеансов коллективной рациональной психо­терапии подчеркивается, что неврозы являются функцио­нально обратимыми заболеваниями. Разбираются осо­бенности различных патогенных ситуаций и отношения к ним личности, рассматриваются пути преодоления нев­роза, показывается важность перевоспитания, умения преодолеть отрицательные ха-рактерологические особен­ности, тренировки нервных процессов, отмечается значе­ние труда и гигиенического режима для сохранения здо­ровья и т.д. Обсуждаются истории заболевания выпи­савшихся больных, а также различные типичные психотравмирующие ситуации, ведущие к болезни Приме­ры подбираются так, чтобы они позволили больному узнавать отдельные черты своей болезни без того, что­бы быть узнанным окружающими