Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Расстройства вегетативных процессов, относящихся к так называемым неврозам внутренних органов, по меха­низму своего возникновения могут быть разделены на следующие группы:

1) нарушения, возникающие как сопутствующие про­явления общих нарушений нервной деятельности, выз­ванных психической травматизацией;

2) нарушения, вызванные патогенным действием слова, изменяющего деятельность того или иного внут­реннего органа или той или иной вегетативной функции, по механизму внушения (например, при иатрогениях) или самовнушения;

3) нарушения, вызываемые индифферентными до того раздражителями по механизму условного рефлекса.

Нарушения вегетативных функций, в том числе рас­стройства со стороны внутренних органов, зафиксиро­вавшиеся и воспроизводимые по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симпто­ма, а также возникшие путем самовнушения, в связи с их «условной приятностью или желательностью» для больного (мнимая беременность, псевдоаппендицит, рво­та), относятся к истерии (см. соответствующий раздел).

Говоря о нарушениях вегетативных функций, следует иметь в виду, что, согласно современным воззрениям, вегетативное равновесие поддерживается вертикально организованной функциональной системой, включающей определенные корковые поля, медио-базальные лимбические отделы, гипоталамические и ретикулярные струк­туры, а также периферические и интрамуральные отде­лы вегетативной нервной системы.

НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

ВОЗНИКШИЕ КАК СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ОБЩИХ НАРУШЕНИЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Центральная нервная система оказывает важное регу­лирующее влияние на работу внутренних органов, в свою очередь подвергаясь влиянию с их стороны. Поэтому нарушения ее функций могут нередко вести и к расстройству функций внутренних органов. Взаимосвязь их осуществляется по нервным путям через подкорко­вую область и вегетативную нервную систему. Как по­казали данные М. К. Петровой, при возникновении эк­спериментальных неврозов у собак одновременно раз­вивается и ряд вегетативных расстройств. К.. М. Быков с сотрудниками и М. А. Усиевич описали нарушения работы внутренних органов, вызванные действием условнорефлекторных раздражителей, приводивших к пе­ренапряжению нервных процессов и возникновению эк­спериментальных неврозов у собак. Таким образом, у животных экспериментально получены нарушения веге­тативных функций, возникающие как сопутствующие проявления общих нарушений нервной деятельности, вызванных действием условнорефлекторных раздражи­телей.

У человека на фоне общих нарушений нервной дея­тельности к преимущественному расстройству вегетатив­ных функций, в частности функций внутренних органов, могут вести как острые шоковые, так и хронические психические травмы. Весьма патогенными оказались травмы, приводящие к сосуществованию противоречивых тенденций. Сюда относятся различные «запреты», веду­щие к подавлению пассивно-оборонительных реакций,— подавление чувства страха при необходимости оставать­ся в устрашающей обстановке, «конфликты между дол­гом и желанием» и т. п.

Психотравмирующие раздражители могут привести к возникновению эмоции страха, тоски, аффекту ужаса, гнева и т. п. Это сопровождается возникновением соот­ветствующих очагов возбуждения как в подкорковых, так и в корковых представительствах этих эмоциональ­ных состояний.

Образование очагов патологического инертного за­стойного возбуждения в таламо-гипоталамической об­ласти может вести к возникновению разнообразных на­рушений вегетативных функций. Вместе с тем при аф­фективных состояниях наступает, как указывалось, ряд эндокринно-гуморальных изменений, в свою очередь способных вести к нарушению вегетативных функций (Cannon и др.)- Много ценного для понимания механиз­ма этих нарушений дают работы Selye о так называе­мом общем адаптационном синдроме.

Организм человека, согласно этой концепции, на самые различ­ные биологически сильные агенты и вредные воздействия, как, на­пример, холод, жар, болевые раздражения, введение инсулина, ад­реналина, а также на психические травмы может отвечать неспецифической реакцией, названной автором стрессом (stress no анг­лийски — напряжение; в данном случае обычно переводится как чрезмерное напряжение). Эта реакция может выражаться в виде либо воспаления, либо общего адаптационного синдрома, который является неспецифической приспособительной реакцией, имеющей три стадии. Первая стадия — реакция тревоги (аларма) — проте­кает с понижением температуры тела и кровяного давления, гипо­гликемией, затем гипергликемией, ацидозом, эозинопенией; вто­рая — стадия сопротивления — характеризуется повышением кровя­ного давления, гипергликемией, повышением температуры тела, ал­калозом, увеличением массы коры надпочечников; третья — стадия истощения.

Раздражитель, вызывающий стресс (стрессер), действует, по Selye, на организм либо непосредственно, либо через гипофизарно-адреналовую систему, вызывая выделение так называемых адаптив­ных гормонов. В частности, при этом резко увеличивается секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ), вследствие чего передняя доля гипофиза оказывается не в состоянии одновременно продуциро­вать гонадотропные гормоны. Поэтому во время стресса у женщин наступает аменорея, а у мужчин — импотенция. Кроме того, при реакции тревоги может усилиться секреция пептических энзимов и уменьшиться сопротивляемость защитного гранулематозного вала, вследствие чего образуются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Различные виды стресса вызывают возбуждение гипо­таламуса рефлекторным путем или через кору, что ве­дет к увеличению секреции АКТГ передней долей ги­пофиза (Gellhorn и Loofbourrow). При этом только воз­действия, связанные с эмоциональным возбуждением, вызывают активацию этого механизма через задний от­дел гипоталамуса (Smelik). Симпатоадреналовая систе­ма, активируемая лимбическим мозгом и задним отде­лом гипоталамуса, играет большую роль в возникнове­нии психосоматических нарушений в условиях эмоцио­нального стресса.

Таким образом, психические травмы могут привести к изменениям, вызывающим вегетативные расстройства, в частности нарушения функции внутренних органов. Дей­ствительно, при неврозах обычно отмечаются те или иные вегетативные нарушения, не выступающие на пе­редний план. Иногда, однако, эти нарушения могут быть центральными и привлекают основное внимание боль­ного, в то время как сопутствующие им общие наруше­ния нервной деятельности (повышенная раздражитель­ность, тревога, беспокойство, подавленное настроение, бессонница и т. п.) отходят на задний план. При этом могут возникать нарушения сердечно-сосудистой, дыха­тельной, пищеварительной, половой и других систем.

Так, например, Da Costa на основании наблюдений, сделанных во время гражданской войны в Америке, опи­сал нарушения сердечно-сосудистой системы, названные им «возбудимым сердцем солдата» и позднее получив­шие название «синдрома усилия», «нейроциркуляторной астении». Больные эти, по описанию Т. С. Истамановой, жаловались на сердцебиения, особенно при физической нагрузке, ощущение перебоев и замирания сердца, бо­ли в области сердца, в большинстве случаев тупые и длительные, локализовавшиеся в области верхушки и проявлявшиеся при движении. Наряду с этим часто отмечалась одышка, ощущение слабости, потеря аппе­тита, тошнота и склонность к рвоте, изменчивость на­строения, повышенная раздражительность, рассеянность, боязливость, тревога. Пульс обычно был ритмичным с тенденцией к тахикардии. Лишь изредка наблюдалась экстрасистолия и крайне редко — мерцательная арит­мия. Все сердечно-сосудистые расстройства у больных носили функциональный характер. Wood на основании наблюдений, сделанных во время второй мировой вой­ны, подчеркивает сходство симптомов нейроциркулятор­ной асiспим с симптомами, свойственными сильному страху. Т. С. Истаманова отмечает, что у большинства больных с этим синдромом, лечившихся в разных гос­питалях во время Великой Отечественной войны, име­лись указания на тяжелую психическую травматизацию, в большинстве случаев связанную с боевой обстанов­кой. Нейроциркуляторная астения, по мнению этого ав­тора, является «общим неврозом с преимущественными проявлениями со стороны сердца, так как никаких симп­томов избирательного органического поражения сердца установить не удается». Несомненно, что в значитель­ном числе случаев «нейроциркуляторная астения» воен­ного времени вызвана не физическим перенапряжением, перенесением инфекционных заболеваний и тому подоб­ными причинами, а психической травматизацией, свя­занной с пребыванием заболевшего в опасной для жиз­ни обстановке. При этом иногда в фиксации возникших нарушений играет роль и характерный для истерии ме­ханизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» болезненного симптома.

Изменения сердечной деятельности под влиянием эмо­ций, в том числе вызванных действием условнорефлекторных раздражителей, были подмечены еще Гиппокра­том. Wenkenbach, Braun и др. полагают, что несчастья, психические травмы могут вызывать появление экстрасистолии. Braun допускает также возможность су­ществования приступов пароксизмальной тахикардии психогенного генеза. По Т. С. Истамановой, экстрасистолия, преимущественно желудочкового характера, отме­чается у 14% и пароксизмальная тахикардия — у 3,2% больных неврастенией с нарушением сердечной деятель­ности.

Max Herz описал форму «невроза сердца», вызван­ную, по его мнению, психическими травмами и характе­ризующуюся: 1) чувством колотья, сжатия или «волне­ния» в области сердца; 2) нарушением дыхания в виде ощущения сжатия в груди, затрудненности дыхания и периодическими глубокими вздохами, сопровождающи­мися нередко стоном; 3) ощущением сердцебиения, ос­тановки сердца, внезапных толчков в области сердца и т. п. Объективно обнаруживаемые нарушения сердеч­ной деятельности отсутствовали.

По Т. С. Истамановой, у 250 больных неврастенией (к числу которых она относит больных неврозами серд­ца) сердечные жалобы по частоте располагались следую­щим образом: сердцебиения — у 83,8%, боли в области сердца —у 70,3%, одышка —у 66%, перебои —у 40% больных. У большинства больных отмечалось сочетание всех отмеченных симптомов. Сердцебиения у больных неврозами сердца в отличие от больных сердечной не­достаточностью в большинстве случаев не были связаны с физической нагрузкой и наблюдались в состоянии по­коя. Часть больных указывала, что во время работы сердцебиения их не беспокоят. Некоторые больные ощу­щали их постоянно. Характерными являются сердцебие­ния, возникающие приступообразно, при волнении и обычно указывающие на лабильность вегетативной ин­нервации сердца. Почти у половины больных И. Т. Иста­мановой они не сопровождались учащением сердечного ритма. Тахикардия (пульс чаще 80 в минуту) наблю­далась ею у половины больных, брадикардия (пульс реже 60 в минуту) —только у 4%, выраженная тахи­кардия (пульс 100—120 в минуту)—у 5,6% больных. Пульс был лабильным — значительно учащался при малейшем нервном напряжении (обходе врача, собирании анамнеза и т. п.).

Типичные ангинозные боли у больных неврозами встречаются значительно реже, чем боли другого ха­рактера, например в области верхушки сердца, иногда пульсирующие, сопровождающиеся кожной гипересте­зией. Они могут быть как постоянными, так и присту­пообразными, причем возникать не в период физической нагрузки, а по ее окончании и не проходить в состоя­нии покоя.

Приводим характерное наблюдение нарушений сер­дечной деятельности (невроза сердца), возникших как сопутствующее проявление общих расстройств высших нервных функций.

Больная Ю., 24 лет, техник, обратилась с жалобами на сердце­биение, ощущения перебоев и постоянные колющие боли в области сердца, общую слабость, раздражительность, эмоциональную ла­бильность, временами чувство тревоги, подавленное настроение. За­болевание возникло месяц назад после длительной психической травматизации. Последний год тяжело болела мать. Она за ней ухаживала, волновалась, уставала. В это же время ухудшились от­ношения с мужем. Он стал встречаться с другой женщиной, дома стал очень груб, оставил Ю. и ушел к этой женщине, упрекнув же­ну в том, что он не имел от нее детей. После развода и появилось данное заболевание. Из перенесенных заболеваний отмечает лишь корь в детском возрасте. По характеру общительная, эмотивно-лабильная. Телосложение нормостеническое. Пульс 72—88 в минуту, ритмичный, лабильный Границы сердца н пределах нормы, тоны ясные, шумов нет. Артериальное давление 115/60 мм рт. ст. Легкий тремор пальцев рук, гипергидроз. На электрокардиограмме в покое и после физической нагрузки отклонений от нормы не обнаружено. Рентгеноскопия грудной клетки- размеры и конфигурация сердца — норма. Клинический анализ крови в пределах нормы (лейкоцитов 5200, РОЭ 4 мм в час).

Проводилось лечение бромидами, глюкозой, витаминами, андаксином, психотерапия. Самочувствие улучшилось, неприятные ощу­щения в области сердца стали редкими и незначительными. После месячного пребывания в клинике уехала на 3 недели в дом отдыха.

Катамнез через 4 года: самочувствие хорошее Неприятных ощу­щений в области сердца нет. 3 года назад повторно вышла замуж Отношения с мужем хорошие. Имеет годовалого ребенка.

В приведенном наблюдении у астеничной, эмотивно-лабильной женщины под влиянием длительной психи­ческой травматизации возникли явления неврастении с преимущественными нарушениями сердечной деятельно­сти. Невроз сердца представлял лишь сопутствующее проявление общих нарушений нервной деятельности.

Нарушения сосудистого тонуса, возникающие как со­путствующие проявления общих расстройств нервной деятельности, у больных неврозами могут выражаться в виде чрезмерной лабильности артериального давления в ответ на внешние раздражители или, наоборот, в его гипо- или ареактивности. Больных с чрезмерной лабиль­ностью артериального давления некоторые авторы рас­сматривают как лиц, находящиеся в прегипертоническом состоянии, хотя гипертония у них может никогда и не развиться.

Несмотря на то что у больных неврозами и реактив­ными депрессиями в общем артериальное давление обыч­но не повышено, Г. Ф. Ланг считал главным, вызываю­щим заболевание гипертонической болезнью, этиологи­ческим и патогенетическим фактором психическую травматизацию и психическое перенапряжение длитель­ными заторможенными эмоциями отрицательного харак­тера. Роль этих факторов отчетливо выступает в следую­щем нашем наблюдении.