ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.10.2020
Просмотров: 2421
Скачиваний: 6
Неустойчивый (безвольный) тип характеризуется повышенной подчиняемостью внешним влияниям - особенно дурным. Эти люди слабовольны, податливы, внушаемы. Их жизнь определяется случайными сиюминутными обстоятельствами, приспособленность к труду и чувство ответственности низкие, они нередко спиваются, употребляют наркотики, ведут паразитическое существование. Представители неустойчивого постоянно нуждаются в контроле и коррекции поведения.
Психастенический тип - помимо черт, свойственных астеническому типу, ему в сильной степени присущи мучительная неуверенность в себе, нерешительность, чувство своей неполноценности, склонность к постоянным колебаниям и сомнениям, малая активность и плохая приспособленность к жизни. В восприятии окружающего у них отсутствует яркость и живость. Чувство реальности и впечатления тусклые, выраженна склонность к болезненному мудрствованию, самоанализу и далеким от реальности интеллектуальным построениям.
Заключая краткое описание психопатий, добавим, что под влиянием взаимодействия конституциональных (врожденных) и разнообразных внешних факторов (кризисные периоды жизни, психические травмы, тяжелые заболевания) психопатические особенности могут временно (более или менее длительно) усиливаться, что проявляется в так называемых динамических сдвигах - декомпенсациях, фазах, реакциях и длительных патологических развитиях.
R.D. Hare (1995) связывает прогресс в познании такого сложного явления, как психопатии, с сочетанием психопатологических исследований с другими - смежными - научными методологиями, в частности с когнитивной неврологией (cognitive neuroscience). Аналогичное мнение высказывают В.К. Смирнов (1983) и В.В. Нечипоренко (1989), полагая, что всестороннее исследование психопатий с учетом клиники, динамаики, структуры и систематики возможна только на основе подхода, сочетающего в себе онтогенетический, клинический, динамический, катамнестический, этологический и другие принципы изучения.
Исследование сферы личности, критериев личностной нормы и патологии обогатило понятийно-категориальный аппарат психиатрии достижениями смежных дисциплин, привело к созданию различных классификаций личностных девиаций, вариантов их статики и динамики, уяснению их связей с другими формами психической патологии и, наконец, к находящемуся в настоящее время в стадии становления вненозологическому личностному подходу в психопатологии с его главенствующим представлением о личности как "высшей инстанции, организующей и направляющей психическую деятельность субъекта" (В.А. Тихоненко, 1991).
Согласно П.Б. Ганнушкину (1933), психопатическую личность следует изучать во всех ее взаимосвязях с окружающей средой, во всех ее ответных реакциях и противоречиях ее психики. Дальнейшее свое развитие эти идеи получили в работах О.В. Кербикова (1960, 1962), обогатившего наши представления о патохарактерологии понятиями "ядерной" (врожденной) и "краевой" (приобретенной) психопатии, а также понятием "психопатического цикла". Последнее обобщение отражает свойство психопатической личности (независимое от формы психопатии и ее динамики) создавать конфликтную ситуацию. Чаще всего этому способствуют немотивированные расстройства настроения, импульсивность, агрессивность, пренебрежение морально-этическими ценностями и т. п.; сама же конфликтная ситуация в последующем становится объектом патологического (психопатического) реагирования. Усиление свойственных личности патохарактерологических черт в свою очередь отражается на развитии конфликта и способствует приобретению последним в той или иной степени патологического характера, что нередко выливается в противоправные и в том числе агрессивные действия.
Наиболее существенное и прогрессивное отличие динамического подхода (П.Б.Ганнушкин, 1933; О.Е.Фрейеров, 1961; О.В.Кербиков, 1962; Н.И. Фелинская, 1963; А.Е.Личко, 1977; Б.В.Шостакович, 1963, 1971; Б.В. Шостакович, В.Ф. Матвеев, 1988; Ю.В. Попов, 1987) от биологического детерминизма в плане антисоциального поведения психопатов, является рассмотрение последнего с точки зрения вероятностной предрасположенности. Эта предрасположенность, являясь переменной величиной, отражает известную повышенную чувствительность психопатических личностей к различным экзогенным и эндогенным воздействиям, приводящим к изменениям как в клинической картине психопатий, так и в поведенческой сфере, что и составляет в общем смысле динамику психопатии.
В детальное изучение динамики психопатий, проясняющей многие стороны делинквентного поведения при личностной патологии, большой вклад внесли судебные психиатры, в частности Н.И. Фелинская (1963-1971) и О.Е. Фрейеров (1971). В их работах выделены временные и обратимые колебания состояния - психопатические фазы, реакции и декомпенсации - и более неблагоприятные формы патологического и психогенного развития личности. Все указанные динамические феномены могут сопровождаться тенденцией к агрессивным и аутоагрессивным действиям. Значение психопатических реакций в реализации противоправного поведения и агрессивных поступков у психопатов было отражено в работах Е.К. Краснушкина (1929, 1930, 1940), которым также рассмотрены особенности преступлений в зависимости от типа психопатии, и В.А. Внукова (1934). Е.К. Краснушкин настаивал на факте понижения "порога криминального раздражения" и "предиспонирующем факторе преступления" у психопатов, факторе, заложенном в самой личности, составляющем "ее свойство, ей присущую специфическую криминальную готовность".
Эти воззрения и в последующем подверглись критике в отечественной психиатрии как "прямые корреляции" между психопатией и преступлением, хотя конкретно Е.К. Краснушкин о прямых корреляциях в данном случае не говорил. Порог раздражения и предиспозиция - факторы, зависящие от многих других экзо- и эндогенных воздействий, особенностей психического состояния и глубины психопатологических расстройств, т. е. вероятностные и динамические по своей природе. В.А. Внуков писал о психопатических "стенических реакциях", способствующих совершению насильственных преступлений, если они приобретают антисоциальное выражение.
Структурно-динамически и в зависимости от глубины психических нарушений изменение форм реагирования отражается на различных уровнях мотивации общественно опасных действий у психопатов: "бытовой", "психопатической", "психопатологической", как это показано в работах Н.И. Фелинской, Э.С. Наталевич, В.Е. Пелипаса (1978). В судебно-психиатрической работе А.Г. Наку, М.Г. Ревенко, Н.А.Опря (1976) социально опасное поведение психопатических личностей рассматривается со ставших классическими позиций, согласно которым реакции психопатических личностей подразделяются на неспецифические психогенные и невротические, а также специфические типологические. Общим для всех типов реакций здесь является наличие кратковременного (реже пролонгированного) сдвига, выражающегося в усилении основных (реже факультативных) психопатических особенностей и становящегося в процессе формирования психопатии однотипным способом реагирования. Под психопатической декомпенсацией эти авторы понимают срыв компенсаторных возможностей, что клинически проявляется в "своеобразном обнажении патологических особенностей". Патологическое развитие личности отмечается в связи с влиянием частой и пролонгированной психогенной травматизации, когда происходит постепенное усиление старых и приобретение новых свойств и структур психопатической личности.
Согласно представлениям, принятым в зарубежной психиатрии (которые концептуально и методологически значительно отличаются от отечественных, и поэтому будут рассмотрены в данном обзоре несколько более подробно, чем может быть определено тематикой работы, но, тем не менее, преследуя основную цель - показать многогранность и фундаментальность проблемы агрессии при личностной патологии) о расстройстве личности следует говорить в том случае, когда те или иные личностные черты (personality traits) складываются в устойчивый во времени клинический синдром, обусловливающий страдание или неспособность личности к каким-либо определенным проявлениям (B. Pfohl, W. Coryell, M. Zimmermann, D. Stangl, 1986).
Под личностью в собственном смысле (G.O. Gabbard,1997) подразумевается сложная совокупность биологически обусловленного темперамента, интериоризированная сумма опыта, включая представления о себе и других людях, внутренние конфликты между желаниями и препятствиями к их осуществлению, разнообразных травм и устремлений. Расстройства сферы личности обусловливают суициды, насилие и агрессию, аутодеструктивное поведение, высокое потребление медицинских ресурсов, частые разводы, неудавшиеся судьбы, болезненную изоляцию личности.
Вопрос о том, что использовать в этой области в качестве диагностических категориев - типы, прототипы, или осевые измерения, до последних лет остается предметом дискуссий (W.J. Livesley, 1991). В базисных практических руководствах по психиатрической личностные расстройства рассматриваются как дискретные категории. При этом подразумевается, что определенные личностные черты имеют склонность скорее к определенным комбинациям друг с другом, чем к независимой (ортогональной) межиндивидуальной вариабельности. Специфические критерии диагностики разработаны для 11 типов личностных расстройств, включая так называемые "атипичные или смешанные".
Технология диагноза в зарубежной психиатрии, так же как и типология личностных расстройств, отличается от принятых в отечественной психиатрии. Как указано в работе M. Baron, L. Asnis, R. Gruen (1981) надежность диагностики существенно повышается при использовании структурированного клинического интервью для личностных расстройств, учитывающего в количественном смысле дискретные диагностические критерии в пользу того или иного типа расстройства личности. Статистический критерий k (каппа), характеризующий достоверность отнесения того или иного конкретного диагностического случая к определенной категории и стремящийся к 1.0 при максимальной точности диагностики, чаще всего бывает равен 0.56. Наибольшие трудности встречаются при разграничении шизотипального, пограничного и избегающего расстройства личности (J.G.Gunderson, L.J. Siever, E. Spaulding, 1983).
Весьма примечательно, что при всей взвешенности и конкретности понятия расстройства личности, в зарубежной научной литературе есть обширный круг работ, посвященный проблеме сосуществования (coexisting) личностных расстройств с другими психическими расстройствами. Здесь под сосуществованием понимается нахождение у одного и того же пациента диагностических критериев разных классов; наиболее частым признано сочетание с невротическими, депрессивными и тревожными нарушениями (P.Tyrer et al.1979; P. Tyrer, P. Casey, J.Gall, 1983а; H.G. Pope, J. Jonas, J. Hudson, B. Cohen, J. Gunderson 1983; M. Roth, C. Gurney, R. Garside, T. Kerr,1972; L.G. Murray, I.M. Blackburn, 1974; L.M. Degotatis et al., 1982).
Современная зарубежная психиатрическая литература отличается наличием целых спектров точек зрения на происхождение расстройств личности - от сугубо биологических до сугубо социальных (E.L. Auchincloss, M. Michels, 1981). Наиболее общепринятая точка зрения на биопсихосоциальные факторы развития личностных девиаций высказывается в работах J.M. Pollak,1979, A. Lazare (1979), а также E.S. Paykel, B.A. Prusoff (1983), в которых, что называется, многое сведено воедино. Смысловые корни дифференциации личностных расстройств в DSM-III и DSM-III-R, согласно цитируемым авторам, в общем и целом соотносятся с классической психоаналитической трихотомией характеров (оральный, анальный и фаллический). Фиксация на оральной фазе развития либидо обусловливает повышенную требовательность к окружающим и зависимое поведение, что в определенной степени соответствует зависимому и пассивно-агрессивному расстройствам личности. Фиксация на анальной стадии приводит к формированию компульсивного расстройства. Фиксация на фаллической стадии имеет такие же связи с гистрионным (истерическим) расстройством. Отметим здесь, что данная характерологическая трихотомия в определенном смысле соотносится с классификацией форм агрессивного поведения Г. Аммона (дефицитарной, конструктивной и деструктивной) , о чем подробнее будет сказано в соответствующей главе.
Другая, не менее многочисленная группа работ, посвящена генетическим аспектам личностных расстройств. Используемые клинико-генеалогический и близнецовый методы (J.C. Lochlin,1982; R.B. Cattel, D.S. Vaughan, J.M. Schuerger, D.C. Rao, 1982; K.S. Kendler, A.M. Gruenberg, 1982;S. Torgersen, C. Psychol,1980) показывают существенную взаимосвязь расстройств личности у кровных родственников прямо пропорционально степени родства, а также связи между чертами личности и такими факторами как групповая принадлежность крови и им подобными. Поведенческие паттерны рассматриваются в этих работах также с психоаналитических (характерологическая трихотомия) позиций. Корреляционные связи особенно значительны для монозиготных близнецов с одной стороны и для оральных проявлений (oral traits) - c другой.
Среди клинико-генеалогических исследований наиболее многочисленны работы, исследующие расстройства личности у пациентов, родственники которых обнаруживали признаки тех или иных психических заболеваний. Среди них можно выделить посвященные пограничному расстройству личности и его связям с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, алкоголизмом и наркоманиями (A.V. Loranger, J.M. Oldham, L.M. Roussakoff, V. Susman, 1982; H.G. Pope, J. Jonas, J. Hudson, B. Cohen., J. Gunderson.,1983; P.H. Soloff, J.W. Millward, 1983; H.S. Akiskal et al., 1981; P.A. Andrulenis et al., 1981; М.H. Stone, 1979).
Нейрохимические исследования при личностных аномалиях не входят непосредственно в сферу нашей работы, но поскольку они, как это видно из литературных данных, выявляют определенные корреляции с поведенческими и психопатологическими феноменами, в том числе агрессией и насилием, мы кратко здесь приведем основные направления. Нарушения нейротрансмиттерного обмена многие зарубежные авторы относят к этиопатогенетическим факторам самых разных нервно-психических заболеваний. В интересующей нас сфере M. Baron, M. Levitt, R. Perlman (1980) изучали активность моноаминоксидазы (МАО) тромбоцитов у добровольцев, вообще не имевших какого-либо психиатрического диагноза (так называемых nonpatients). Лица, обнаружившие отклонения этого показателя от нормы, были в последующем обследованы при помощи уже упоминавшегося структурированного интервью. В результате работы была установлена связь пониженной активности МАО (на два стандартных отклонения ниже среднестатистической нормы) тромбоцитов и шизотипального расстройства. Обобщая свои данные с работами других авторов, неоднократно на протяжении 70 - 80-х годов отмечавших достоверные изменения (в сторону понижения) этого биохимического параметра у больных шизофренией, цитируемые авторы отмечают возможную этиопатогенетическую связь шизофрении и шизотипального расстройства личности.
Исследования биологических механизмов при личностных аномалиях простираются и в область агрессиологии. E.F. Coccaro, R.J. Kavoussi., Y.I. Sheline, J.D. Lish et-al (1996) исследовали обмен серотонина на тромбоцитарной модели у испытуемых с различными расстройствами личности, установленных по критериям DSM-III-R, склонных к импульсивному агрессивному поведению, и выявили изменение числа связывающих серотонин сайтов (5-HT uptake sites), которое коррелировало со степенью выраженности агрессивности и агрессивных тенденций. Цитируемые авторы приводят данные о снижении агрессивности при применении антагонистов серотонина, полученные на животных моделях. C.E. Lewis (1991), обобщая в обзорной работе данные многих авторов за 1970 - 80-е годы, показывает наличие связи стойкого антисоциального поведения с выраженными нарушениями серотонинэргических механизмов центральной нервной системы.
J.M. Tonkonogy (1991) исследовал посредством компьютерной томографии и ЯМР группу больных с признаками органического поражения головного мозга, среди которых были лица, "склонные к насилию". Результаты достоверно свидетельствовали об избирательном поражении передне-нижнего фрагмента височной доли и миндалевидного ядра у этой части обследованных сравнительно с контрольными, что интерпретируется автором как возможный нейроанатомический субстрат насилия. M.T. Wong, J. Lumsden, G.W. Fenton, P.B. Fenwick (1994) приводят аналогичные нейроанатомические и электрофизиологические данные результатов обследования (ЭЭГ и КТ) 372 пациентов (независимо от диагноза) психиатрического госпиталя строгого наблюдения (maximum security mental hospital), совершивших агрессивно-насильственные общественно опасные действия. Разделив пациентов на три группы сообразно степени совершенного насилия (все группы имели одинаковые средний возраст, распределение диагнозов, показатели теста Векслера и т.д.), авторы выявили коррелирующие с агрессией по степени выраженности органические изменения в височных долях головного мозга и изменения биоэлектрической активности (медленные и острые волны) аналогичной локализации.
Обширный круг работ в зарубежной психиатрической литературе можно найти и относительно социальной, поведенческой стороны личностных расстройств, в рамках которой импульсивность, агрессивность, аморальность, безответственность и антисоциальность часто рассматриваются как неотъемлемые свойства патологической личности, прямо ведущие к преступлениям. Американская психиатрическая ассоциация определяет психопата как личность, поведение которой преимущественно аморальное и антисоциальное, характеризующееся импульсивными, безответственными действиями, направленными на немедленное удовлетворение возникающих нарцистических интересов, без учета возможных последствий этих действий и без последующего чувства тревоги и вины. Французские психиатры считают, что "общий знаменатель" всех психопатических личностей - это антисоциальность и импульсивность. P. Millet (1959) пишет, что преступность является одним из основных симптомов психопатии. В английском акте о психическом здоровье (1959) утверждается, что психопатия - "это стойкое расстройство психики, выявляющееся в ненормальной агрессивности и полной безответственности поведения" (Цит. по Гульдан В.В., 1986). Британский психиатр C.A. Holmes (1991) вообще предлагает признать психопатию "категориальной ошибкой" и исключить это понятие из сферы психиатрии, поскольку, по его мнению, оно подразумевает социально-контрольные функции и тем самым принадлежит этике и праву, не имея отношения к медицинской диагностике и терапии. Довольно иллюстративной для характеристики современного положения дел в зарубежной психиатрии в этом вопросе является также позиция R.D. Hare (1995), из которого мы позволим себе привести обширную цитату.