Файл: имунология и алергология.doc

2. Бактериальные инфекции редко провоцируют приступы бронхиальной астмы. Исключение составляют хронические синуситы и микоплазменная инфекция.

3. Пневмония обычно развивается вторично, после длительных или частых приступов бронхиальной астмы, когда в бронхах скапливается большое количество слизи. В возрасте до 5 лет чаще возникают вирусные, 5—30 лет — микоплазменные, после 30 лет — пневмококковые и другие бактериальные пневмонии.

Б. Ателектазы — долевые, сегментарные и субсегментарные — могут возникнуть во время как обострения, так и ремиссии. Обычно их появление связано с закупоркой бронхов слизистыми пробками. Для ателектаза характерны усиление кашля, постоянные хрипы, одышка, лихорадка, ослабленное везикулярное дыхание и притупление перкуторного звука в зоне ателектаза. Чаще всего наблюдаются ателектазы средней доли правого легкого. Нередко они не диагностируются. При подозрении на ателектаз показана рентгенография грудной клетки. Ателектазы характерны для детей младшего возраста, часто рецидивируют, при этом обычно поражаются одни и те же участки легкого.

В. Пневмоторакс и пневмомедиастинум

1. Пневмоторакс — редкое осложнение бронхиальной астмы. При рецидиве пневмоторакса исключают кисту, врожденную долевую эмфизему и другие заболевания легких. Пневмоторакс может возникнуть при сильном кашле и во время ИВЛ. Это осложнение следует заподозрить при внезапном появлении боли в боку, усиливающейся при дыхании и сопровождающейся одышкой, тахипноэ, иногда — кашлем. Диагноз подтверждается при рентгенографии грудной клетки. При небольшом пневмотораксе (менее 25% объема плевральной полости) в отсутствие сильной одышки и боли показан постельный режим и наблюдение. Воздух в плевральной полости рассасывается самостоятельно. В остальных случаях требуется дренирование плевральной полости.

2. Пневмомедиастинум и подкожная эмфизема наблюдаются чаще, чем пневмоторакс. Больные, как правило, не предъявляют жалоб, поэтому эти осложнения обнаруживаются случайно при рентгенографии грудной клетки, осмотре и пальпации шеи и груди. Иногда пневмомедиастинум проявляется болью за грудиной, реже — одышкой, тахипноэ, тахикардией, артериальной гипотонией и цианозом верхней половины тела. Характерный признак пневмомедиастинума — симптом Хаммана (крепитирующий шум при аускультации сердца). Пневмомедиастинум и подкожная эмфизема обычно возникают во время сильного кашля и ИВЛ. Лечение в большинстве случаев не требуется, в тяжелых случаях дренируют средостение.

Г. Бронхоэктазы — редкое осложнение бронхиальной астмы. Обычно они возникают при сочетании бронхиальной астмы с хроническим бронхитом, длительным ателектазом или аллергическим бронхолегочным аспергиллезом. При бронхоэктазах наблюдаются продолжительный кашель, гнойная мокрота, кровохарканье, симптом барабанных палочек. Следует отметить, что при неосложненной бронхиальной астме последний признак отсутствует. Иногда диагноз можно поставить на основании рентгенографии грудной клетки, однако в большинстве случаев требуется рентгеновская томография или КТ. В редких случаях проводят бронхографию.

Д. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Возбудитель — Aspergillus fumigatus. В патогенезе заболевания играют роль аллергические реакции, вызванные возбудителем. Наблюдается в основном у взрослых больных бронхиальной астмой (см. гл. 8, п. II).

Е. Сердечно-сосудистые осложнения при бронхиальной астме чаще всего проявляются аритмиями — от редких желудочковых экстрасистол до фибрилляции желудочков. Аритмии чаще наблюдаются у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тяжесть аритмий возрастает при гипоксемии и злоупотреблении бета-адреностимуляторами. Во время приступа бронхиальной астмы может возникнуть перегрузка правых отделов сердца. Правожелудочковая недостаточность развивается очень редко — только в случае длительной тяжелой гипоксемии и перегрузки объемом. Во время приступа бронхиальной астмы нередко наблюдается легочная гипертензия, однако легочное сердце возникает только при сочетании бронхиальной астмы с ХОЗЛ. Для уменьшения гипоксемии назначают ингаляции кислорода. Ограничивают применение бета-адреностимуляторов (как ингаляционных, так и системных) и теофиллина. При тяжелых аритмиях и правожелудочковой недостаточности назначают сердечные гликозиды (если аритмия не вызвана этими препаратами) и другие антиаритмические средства. При этом обязательно учитывают, не вызывают ли они бронхоспазм.

Ж. Астматический статус и дыхательная недостаточность (см. гл. 7, п. VII).

IV. Дифференциальная диагностика. Приступ бронхиальной астмы дифференцируют с другими состояниями, для которых характерно острое нарушение дыхания (см. табл. 7.1). При обследовании больного в межприступный период исключают хронические заболевания легких.

А. Дифференциальная диагностика приступа бронхиальной астмы

1. Инфекционные заболевания дыхательных путей. Внезапная одышка и хрипы, слышные на расстоянии, могут наблюдаться при острых бронхиолите, бронхите, ларинготрахеобронхите, эпиглоттите, ангине, тонзиллярном абсцессе. Острый бронхиолит обычно наблюдается у детей грудного возраста, инфекция верхних дыхательных путей более характерна для детей 1—12 лет. Важную роль в дифференциальной диагностике этих заболеваний и приступа бронхиальной астмы играет течение заболевания (периодическое возникновение приступов) и эффективность бронходилататоров.

2. Острая левожелудочковая недостаточность. Заболевания сердца в анамнезе, звучные влажные хрипы, а также появление III тона при аускультации сердца позволяют отличить острую левожелудочковую недостаточность от приступа бронхиальной астмы.

3. Инородное тело в главном, долевом или сегментарном бронхе может быть причиной одышки и свистящего дыхания. В отличие от приступа бронхиальной астмы, сухие хрипы при этом односторонние, а в анамнезе обычно есть указания на аспирацию инородного тела. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить инородное тело, сегментарный или долевой ателектаз или эмфизему на стороне поражения легкого. Для подтверждения диагноза и лечения проводят бронхоскопию.

4. Обструкция верхних дыхательных путей, в отличие от приступа бронхиальной астмы, обычно сопровождается инспираторной одышкой. Самые частые причины обструкции верхних дыхательных путей — гипертрофия небных миндалин, аденоиды, инородное тело, острый эпиглоттит, острый ларингит, паралич мышц гортани, ларингоспазм при истерии.

5. Гипервентиляционный синдром. Приступы учащенного, глубокого дыхания, сопровождающиеся страхом, чувством онемения и покалывания в конечностях, могут быть обусловлены тревожными расстройствами. Диагноз ставят на основании данных анамнеза и физикального исследования. Эффективно дыхание в бумажный пакет. Во время приступа бронхиальной астмы и при ХОЗЛ дыхание в бумажный пакет противопоказано, поскольку усиливает гипоксемию.

6. Пневмоторакс (см. гл. 7, п. III.В.1).

7. ТЭЛА обычно проявляется тахипноэ и одышкой. Иногда наблюдаются кашель, кровохарканье и боль в боку. ТЭЛА обычно развивается у больных с сердечной недостаточностью, ожирением, злокачественными новообразованиями, тромбофлебитом, а также при длительном постельном режиме и приеме пероральных контрацептивов. При ТЭЛА p_aO₂, как правило, не превышает 60 мм рт. ст., p_(A-a)O₂ почти всегда увеличена. Диагноз подтверждают с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и ангиопульмонографии.

Б. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы в межприступный период

1. ХОЗЛ. Хронический бронхит и эмфизема легких обычно наблюдаются у курильщиков, начинаются в среднем возрасте, характеризуются постоянным кашлем и одышкой при физической нагрузке. Бронходилататоры при этих заболеваниях, как правило, неэффективны. Следует учитывать, что хронический бронхит и эмфизема легких могут быть осложнениями бронхиальной астмы. В этих случаях требуются исследование функции внешнего дыхания и рентгенография грудной клетки.

2. Аллергический бронхолегочный аспергиллез и экзогенный аллергический альвеолит (см. гл. 8, пп. I—II).

3. Хроническая обструкция верхних дыхательных путей, вызванная инородным телом, гипертрофированными небными миндалинами, аденоидами, реже диафрагмой гортани, трахеомаляцией, опухолью или сосудистым кольцом трахеи, проявляется периодической или постоянной одышкой и стридором.

4. Карциноидный синдром. В анамнезе возможны приступы одышки, подобные приступам бронхиальной астмы. Диагноз ставят на основании анамнеза (периодические приливы и понос) и лабораторных исследований (повышение концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче).

5. Муковисцидоз встречается у детей. Характерны длительный кашель, свистящее дыхание, частые пневмонии, синдром нарушенного всасывания, хроническая диарея, зловонный стул, задержка развития. Диагноз подтверждается, если концентрация хлора в поте превышает 60 мэкв/л.

6. Дефицит альфа₁-антитрипсина — аутосомно-рецессивное заболевание, для которого характерна прогрессирующая эмфизема легких. Начинается обычно в молодом возрасте. Заболевание развивается как у гомозигот, так и у гетерозигот. Диагноз ставят на основании определения активности и фенотипа альфа₁-антитрипсина.

7. Заболевания, проявляющиеся длительным кашлем, — желудочно-пищеводный рефлюкс, стекание секрета по задней стенке глотки при хронических синуситах и круглогодичном аллергическом рините, применение ингибиторов АПФ. Следует учитывать, что длительный кашель может быть единственным проявлением бронхиальной астмы, нарушения функции внешнего дыхания при этом могут отсутствовать.

V. Лечение

А. Немедикаментозное лечение дополняет медикаментозное при лечении приступов бронхиальной астмы и применяется для их профилактики.

1. Обучение больного. Больному рассказывают о его заболевании, объясняют необходимость тщательно выполнять все предписания врача, обучают правильно вести себя во время приступов. Обучающую литературу предоставляют Американское пульмонологическое общество, Национальный институт аллергии и инфекционных болезней, Национальный институт сердца, легких и крови, Американский фонд бронхиальной астмы и аллергии, Общество матерей больных бронхиальной астмой и другие общественные и государственные организации. С участием больного и членов его семьи разрабатывают примерный план лечения (см. табл. 7.2).

2. Устранение факторов, вызывающих приступы бронхиальной астмы, — наиболее важное профилактическое мероприятие. Выясняют привычки и увлечения больного, особенности его питания, климатические, производственные и бытовые условия. Уточняют, какие инфекции он перенес, с какими аллергенами контактирует и какие лекарственные средства принимает (см. гл. 2, п. II.А). Решение о перемене места жительства или смене профессии принимается лишь в том случае, когда избежать контакта с вредными факторами не удается. Меры по борьбе с неблагоприятными факторами окружающей среды перечислены в табл. 4.1.

3. Десенсибилизация эффективна при экзогенной бронхиальной астме (см. гл. 4, п. XIV—XXIII). Аллергены выявляют с помощью кожных и провокационных проб, а также определения специфических IgE. Десенсибилизация не исключает необходимости устранения контакта с аллергеном.

4. Методы релаксации. Умение расслабиться и успокоиться, особенно в начале или разгаре приступа бронхиальной астмы, помогает снизить его тяжесть и предотвратить дальнейшее развитие. Поскольку паника, возникающая во время приступа, приводит к повышению частоты дыхания и усугубляет бронхоспазм, больных учат управлять своим дыханием. Методам релаксации обучают в межприступный период.

а. Для облегчения дыхания во время приступа рекомендуется: 1) принять удобную позу и расслабиться, 2) дышать медленно и глубоко, 3) положить руку на верхнюю часть живота для контроля за движением диафрагмы во время дыхания, 4) вдыхать через нос (при этом должен приподниматься живот), а выдыхать медленно, через сжатые губы (как при задувании свечи), расслабляя мышцы живота.

б. Ниже приведено описание поз, которые помогают расслабиться и поддерживать брюшное дыхание. Больной должен сам выбрать наиболее удобную для него.

1) Сидя на стуле

а) Наклониться вперед, держа локти на коленях.

б) Наклониться над столом и положить плечи, предплечья и голову на подушку, лежащую на столе. При длительном затруднении дыхания больной может спать в таком положении.

2) Стоя

а) Встать лицом к стене на расстоянии 30—45 см от нее, опереться о стену предплечьями. Положить голову на предплечья и поставить одну ногу вперед. Эта поза способствует расслаблению мышц живота.

б) Прислониться спиной к стене, поставив стопы на расстоянии 30 см от нее.

в. Для уменьшения тревожности и облегчения дыхания также рекомендуют медитацию, аутотренинг, методы биологической обратной связи. Выясняют, какие факторы вызывают приступ, и объясняют больному, как можно избегать их. При эмоциональных расстройствах рекомендуется консультация психиатра или психолога.

5. Обильное питье предупреждает дегидратацию, снижает вязкость слизи и улучшает отхождение мокроты. Больным рекомендуют обильное питье не только во время приступа, но и в межприступный период. Тяжелые приступы бронхиальной астмы и астматический статус сопровождаются дегидратацией, поскольку снижается потребление жидкости и возрастают ее потери, обусловленные гипервентиляцией, потоотделением и рвотой. В связи с этим неотъемлемым компонентом лечения этих состояний служит инфузионная терапия. Объем и скорость введения жидкости зависят от степени дегидратации. Следует помнить о возможности развития отека легких во время инфузионной терапии.

6. Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты во время приступов бронхиальной астмы, осложненной ателектазами и пневмонией. Эти процедуры также показаны при длительном течении бронхиальной астмы, когда выделяется большое количество очень густой мокроты. Постуральный дренаж и массаж обычно хорошо переносятся, улучшение наступает через 30 мин. Усиление одышки отмечается только при тяжелых приступах бронхиальной астмы, в этом случае процедуру прекращают. Постуральный дренаж лучше всего проводить утром после сна, при необходимости его можно повторять 2—3 раза в сутки. Перед процедурой назначают ингаляцию бронходилататора.

а. Больного укладывают в таком положении, которое обеспечивает отток слизи под действием силы тяжести. В течение 1—2 мин сложенными чашей руками поколачивают по грудной клетке над дренируемым участком легкого. Больного просят дышать медленно и глубоко. Положение тела выбирают индивидуально, выявляя участки скопления слизи при физикальном исследовании и рентгенографии грудной клетки. На рис. 7.7 показано, в каком положении должен находиться больной и в каких участках грудной клетки следует проводить перкуссионный массаж для дренирования разных участков легких.