Файл: имунология и алергология.doc

7. Эзофагогастродуоденоскопию с биопсией тонкой кишки проводят до и после пищевой провокационной пробы. Это позволяет исключить другие причины поражения ЖКТ и оценить степень повреждения слизистой. При пищевой аллергии выявляются изменение ворсинок (от умеренного отека до выраженной атрофии), лимфоцитарная и эозинофильная инфильтрация слизистой, многочисленные плазматические клетки, секретирующие IgM, IgA и IgE.

8. Исследование всасывания в кишечнике (всасывание глюкозы, содержание жира в кале, уровень каротина в сыворотке) не позволяет уточнить причину поражения слизистой. При подозрении на дефицит дисахаридаз определяют содержание водорода в выдыхаемом воздухе после употребления углеводов (например, лактозы). У детей с кровотечением из прямой кишки проводят ректороманоскопию и биопсию прямой кишки.

9. Для диагностики пищевой аллергии и выявления аллергенов часто применяют элиминационные диеты. Кроме того, больным рекомендуют вести дневник, в котором они отмечают реакцию на разные пищевые продукты. Однако наиболее достоверную информацию дают провокационные пищевые пробы двойным слепым методом, поскольку они позволяют исключить влияние субъективных факторов на результаты исследования. Ниже представлена схема проведения провокационных пищевых проб, предложенная Boch и соавт. (J. Clin. Allergy Immunol. 62:327, 1978).

а. За 2 нед до провокационной пробы назначают элиминационную диету, исключая из рациона предполагаемые аллергены (см. табл. 14.3).

б. Для проведения проб используют сухие продукты, например порошковое молоко, яичный порошок, пшеничную муку, арахис. При необходимости лиофилизируют и измельчают сырые продукты.

в. Исследуемые продукты помещают в непрозрачные бесцветные капсулы. О том, какие продукты содержатся в капсулах, не должны знать ни больной, ни врач, проводящий исследование. Начальная доза исследуемого продукта — 20—2000 мг, в зависимости от тяжести пищевой аллергии. Капсулы дают больному перед едой.

г. Грудным детям и детям младшего возраста, которые не могут проглотить капсулу, исследуемые продукты подмешивают к еде. О том, какие продукты подмешаны к еде, не должны знать ни родители, ни врач, проводящий исследование.

д. При аллергических реакциях немедленного типа симптомы обычно появляются в течение 2 ч. Если в течение 24 ч реакция отсутствует, дозу продукта ежедневно повышают в 2 раза и доводят до 8000 мг. Такое количество сухого вещества соответствует приблизительно 100 г исходного продукта.

е. При сомнительных результатах провокационных проб больному назначают глюкозу в капсулах.

ж. При развитии аллергической реакции провокационную пробу считают положительной. В отсутствие реакции при приеме 8000 мг сухого продукта проба считается отрицательной.

з. Меры предосторожности. При системных аллергических реакциях на пищевые продукты в анамнезе провокационные пробы проводят в стационаре под наблюдением врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций.

V. Лечение пищевой аллергии начинают только после окончательного подтверждения диагноза, который ставят на основании данных анамнеза и результатов провокационных пищевых проб, проведенных двойным слепым методом.

А. Основной метод лечения — исключение из рациона продуктов, вызывающих аллергию и перекрестные реакции (см. табл. 14.1 и табл. 14.2).

1. Если аллергию вызывают сразу несколько продуктов, больному предлагают полноценную элиминационную диету. В сложных случаях необходима консультация диетолога.

2. Со временем пищевая аллергия может исчезнуть. Возможно, это обусловлено развитием иммунологической толерантности. Спустя некоторое время, обычно через 2 года, можно возобновить употребление продукта, исключенного из рациона. Повторно вводить продукт в рацион следует осторожно, постепенно увеличивая его количество. Следует помнить, что при этом у больного может развиться тяжелая системная аллергическая реакция. При системных аллергических реакциях на какой-либо пищевой продукт в анамнезе повторно вводить его в рацион не рекомендуется. То же касается случаев развития пищевой аллергии в старшем детском или зрелом возрасте, поскольку в этих случаях иммунологическая толерантность развивается редко. Аллергия к арахису, рыбе или ракообразным обычно сохраняется на протяжении всей жизни.

3. Иногда улучшение наступает даже при ограничении употребления аллергенного продукта. Больному объясняют, что перед употреблением любых продуктов он должен ознакомиться с информацией на их упаковке и что возможны перекрестные аллергические реакции.

4. При аллергии к молоку у грудных детей следует уделять особое внимание составу питательных смесей. Как правило, бывает достаточно сменить источник белка, например молочную основу заменить на соевую. Если ребенок грудного возраста не переносит питательные смеси как на основе молока, так и на основе сои, применяют элементные смеси (см. табл. 14.4). При сенсибилизации к нескольким питательным смесям проводят скарификационные и, при необходимости, провокационные пробы со смесями, которые раньше не использовались. Из-за высокого риска тяжелых системных аллергических реакций провокационные пробы можно проводить только в стационаре под наблюдением врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций. Грудных детей с тяжелой аллергией к молоку не рекомендуется кормить смесями, содержащими частично гидролизованные белки молока, поскольку они сохраняют свои аллергенные свойства.

Б. Медикаментозное лечение пищевой аллергии проводят в следующих случаях: 1) при аллергии сразу к нескольким пищевым продуктам и неэффективности элиминационной диеты, 2) при невозможности избежать употребления аллергенных продуктов, например при частом приеме пищи вне дома, 3) при невозможности определить причину пищевой аллергии.

1. H₁-блокаторы применяют при пищевой аллергии, проявляющейся крапивницей, отеком Квинке, конъюнктивитом и ринитом. Эффективность H₁-блокаторов при поражении ЖКТ не доказана. H₁-блокаторы назначают для профилактики легких аллергических реакций, однако для предотвращения тяжелых реакций эти препараты не подходят.

2. Н₂-блокаторы применяют при язвенной болезни. Данные об их эффективности при пищевой аллергии отсутствуют.

3. Адреналин применяют при системных аллергических реакциях на пищевые продукты. Больные с тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе должны всегда иметь при себе наборы для оказания неотложной помощи (см. гл. 11, п. V). Данные об эффективности эфедрина, орципреналина и тербуталина при пищевой аллергии отсутствуют.

4. Кортикостероиды назначают только при тяжелых аллергических реакциях и эозинофильном гастроэнтерите, вызванных пищевыми продуктами. Эти препараты назначают короткими курсами, поскольку их длительное применение сопровождается тяжелыми осложнениями.

5. Кромолин для приема внутрь пока одобрен FDA только для лечения системного мастоцитоза. В ряде исследований показано, что этот препарат эффективен при пищевой аллергии, особенно у детей.

6. НПВС, например аспирин и индометацин, пока не одобрены FDA для лечения пищевой аллергии, поскольку их эффективность при этом заболевании не доказана.

В. Если пищевая аллергия сопровождается истощением, для быстрого восполнения дефицита питательных веществ назначают зондовое питание с применением элементных смесей (см. табл. 14.4). При невозможности зондового питания или тяжелых желудочно-кишечных нарушениях показано полное парентеральное питание. Следует помнить, что как зондовое, так и парентеральное питание должно обеспечивать потребность организма в витаминах, микроэлементах, незаменимых жирных кислотах и других питательных веществах.

Г. Десенсибилизация. В некоторых исследованиях показана эффективность десенсибилизации при пищевой аллергии. Однако этот вопрос требует дополнительного изучения.

Д. Обучение и поддержка. Больному (или если больной — ребенок, его родителям), у которого в прошлом отмечались системные аллергические реакции на пищевые продукты, объясняют, что употребление этих пищевых продуктов очень опасно и может привести к смерти. Ему рассказывают, что при питании вне дома он должен всегда выяснять, какие продукты входят в состав предложенной пищи. Согласно рекомендациям Комитета здоровья школьников Американской академии педиатрии, в каждой школе должны иметься лекарственные средства, необходимые для лечения тяжелых анафилактических реакций. Детей старше 7 лет следует научить самостоятельным инъекциям адреналина. Учителя должны быть осведомлены о заболевании ребенка. Желательно не держать дома аллергенные продукты. Если это невозможно, на них следует помещать предупреждающие наклейки. В США существуют многочисленные организации, проводящие обучение и оказывающие поддержку больным пищевой аллергией.

Е. Экспериментальные методы диагностики и лечения пищевой аллергии. Существует ряд методов диагностики и лечения пищевой аллергии, эффективность которых пока не доказана. Так, для выявления антител к пищевым аллергенам было предложено использовать цитотоксический тест, нейтрализующую десенсибилизацию, кожные пробы с внутрикожным и п/к введением аллергенов и сублингвальные провокационные пробы. Эти же методы, за исключением цитотоксического теста, были предложены и как лечебные. Американская академия аллергологии и иммунологии и Национальный центр новых технологий в здравоохранении признали эти методы ненадежными и научно необоснованными.

VI. Другие состояния, сходные с пищевой аллергией

А. С пищевой аллергией нередко связывают рвоту, которая часто наблюдается у грудных детей и детей младшего возраста. При рвоте обязательно уточняют, не сочетается ли она с другими желудочно-кишечными нарушениями, например метеоризмом или поносом. Самая частая причина рвоты и срыгивания у грудных детей — желудочно-пищеводный рефлюкс (см. табл. 14.5). Обычно он появляется на первом месяце жизни. У 80% детей желудочно-пищеводный рефлюкс самостоятельно исчезает к 1 году. При желудочно-пищеводном рефлюксе рвота возникает после еды, понос нехарактерен. В отличие от пищевой аллергии, замена одной питательной смеси на другую при этом заболевании неэффективна.

1. Если рвота постоянная, ребенок плохо прибавляет в весе, наблюдаются рецидивирующие пневмонии и периодические апноэ, вызванные аспирацией желудочного содержимого, необходимо тщательное обследование. Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка позволяет выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и исключить стеноз привратника. Отсутствие рентгенологических признаков желудочно-пищеводного рефлюкса не исключает его. При необходимости проводят пищеводную манометрию, длительную регистрацию pH пищевода и оценивают эвакуаторную функцию желудка с помощью сцинтиграфии.

2. Лечение. Рекомендуют кормить ребенка часто, небольшими порциями (60—80 г каждые 3 ч), класть его в кроватку с приподнятым головным концом. Назначают антацидные средства, по 2—5 мл через 1 ч после каждого кормления, Н₂-блокаторы (для уменьшения желудочной секреции и раздражения пищевода) и метоклопрамид (для стимуляции моторики желудка). Если консервативное лечение, проводимое в течение 6 нед, неэффективно, рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Б. Понос, как и рвоту, также достаточно часто связывают с пищевой аллергией и, не выяснив причину, лечат с помощью диеты. Такое лечение может приводить к истощению, а при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и поражении слизистой кишечника — к усилению поноса. Детям младшего возраста (особенно младше 4 мес) не следует назначать низкокалорийную диету более чем на 48 ч. При длительном поносе и невозможности обеспечить достаточную калорийность пищи необходимо тщательное обследование. Дифференциальная диагностика при поносе приведена в табл. 14.6.

1. Анамнез. При поносе у детей обращают внимание на следующее.

а. Частота стула, задержка развития, калорийность рациона.

б. Связь поноса с употреблением злаков.

в. Изменение питания в недавнем прошлом, соотношение белков и углеводов в принимаемой пище. Понос могут вызывать напитки с высоким содержанием углеводов, жевательные резинки и конфеты с сорбитолом, а также яблоки, груши и персики.

г. Стойкое нарушение стула после острых кишечных инфекций.

д. Боль в животе, метеоризм.

е. Эмоциональное перенапряжение.

ж. Условия жизни ребенка.

2. При физикальном исследовании оценивают состояние, вес и рост. Обращают внимание на состояние подкожной клетчатки и мышц, форму живота (хорошо видна в профиль в положении стоя), цвет кожи и волос, форму пальцев, наличие отеков.

а. Исследуют испражнения, так как сам больной может оценивать их необъективно. При этом обращают внимание на следующие признаки.

1) Светлый стул наблюдается при синдроме нарушенного всасывания и болезнях печени.

2) Слизистый стул характерен для кишечных инфекций, колитов разной этиологии, синдрома раздраженной кишки, может встречаться и у здоровых детей.

3) Стул с примесь крови наблюдается при колитах и острых кишечных инфекциях, вызванных Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp., Campylobacter spp., патогенными штаммами Escherichia coli.

4) Жидкий стул наблюдается при дефиците дисахаридаз, кишечных инфекциях, нарушении всасывания желчных кислот, нейробластоме.

5) Стеаторея возникает при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и целиакии.

6) Выявление в кале мышечных волокон или непереваренных остатков овощей имеет малую диагностическую ценность.

3. Лабораторные исследования

а. Посев кала.

б. Исследование кала на скрытую кровь.

в. Общий анализ крови и определение числа ретикулоцитов. Хронические заболевания кишечника могут сопровождаться частыми кровотечениями и нарушением всасывания железа, фолиевой кислоты и витамина B₁₂.

г. СОЭ часто повышается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника.

д. Микроскопия мазков кала для выявления Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica и других простейших.

е. Определение концентрации хлора в поте. У детей младшего возраста причиной отсутствия прибавки веса и поноса может быть муковисцидоз, для которого характерно повышение концентрации хлора в поте.

ж. Определение жира в кале проводят при стеаторее. Обычно определяют количество жира, выделенного со стулом за 72 ч. Исследование мазков кала — менее надежный способ диагностики стеатореи. В норме за сутки у детей со стулом выделяется 5—10 г жира, у взрослых — менее 5 г, что составляет не более 5—10% от количества жира, употребленного с пищей за время исследования.

з. Определяют восстанавливающие моносахариды в жидкой части кала. Они появляются в кале при дефиците лактазы (если в рацион больного входит лактоза). Сахароза (присутствует в соках и соевых питательных смесях) не является восстановителем, поэтому для ее определения к жидкой части кала добавляют равный объем 0,1 Н раствора соляной кислоты. Затем ставят реакцию на восстанавливающие моносахариды. Выявление водорода в выдыхаемом воздухе после употребления разных дисахаридов также свидетельствует о дефиците дисахаридаз.