Файл: Александр Федорович Вербов "Лечебный массаж" Содержание.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.10.2023
Просмотров: 664
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
воздействии на следующие области: шейно-затылочная и верхнегрудная, охватывающая кожу задней поверхности шеи, начиная от волосистой части головы, область надплечий и верхней части спины и груди. Раздражение кожных рецепторов этой рефлексогенной зоны вызывает реакцию шейного вегетативного аппарата, включающего следующие образования: три нижнешейных и два верхнегрудных спинномозговых сегмента (C4-D2), шейную часть пограничного симпатического ствола с соответствующими соединительными ветвями, три шейных ганглия (верхний, средний и нижний) симпатического ствола, включающие вегетативные волокна, идущие от ганглиев и заканчивающиеся в коже, мышцах, стенках сосудов и так далее, ядро блуждающего нерва с периферическими нервными узлами. Массаж этой области, которой А. Е. Щербак дал название воротниковой (по форме она напоминает широкий откидной воротник), оказывает регулирующее, нормализующее влияние на важнейшие функции органов и систем, расположенных в пределах указанных выше сегментов спинного мозга. Возбуждение шейного вегетативного аппарата с его сложными связями может вызывать значительные функциональные изменения во всех отделах центральной нервной системы, в которых сосредоточено всё управление вегетативной деятельностью организма- трофика органов и тканей, обменные процессы, теплорегуляция и другие. Разработанная школой А. Е. Щербака методика рефлекторно-сегментарного воздействия в форме массажного воротника весьма успешно применяется при гипертонической болезни, невротических состояниях, особенно при нарушениях сна, мигрени вазомоторного происхождения, трофических нарушениях на верхних конечностях и других. Пояснично-крестцовая область охватывает кожную поверхность поясничной области, ягодиц до нижней ягодичной складки, нижнюю половину живота и верхнюю треть поверхности бёдер. Воздействие на эту рефлексогенную зону вызывает реакцию пояснично- крестцового вегетативного аппарата, связанного с нижнегрудными (D10), поясничными, крестцовыми сегментами спинного мозга и с соответствующей частью пограничного симпатического ствола и его вегетативными ганглиями. Массаж этой области оказывает рефлекторное влияние на функциональное состояние органов, иннервируемых пояснично- крестцовым вегетативным аппаратом (кишечник, органы малого таза, наружные половые органы, нижние конечности), на течение воспалительных процессов в малом тазу, что способствует рассасыванию инфильтратов и сращений в этой области и улучшению кровообращения в малом тазу. Эта методика рефлекторно-сегментарного воздействия, получившая название поясной, оказывает стимулирующее влияние на гормональные функции половых желёз, а также нейротрофическое воздействие при сосудистых заболеваниях и травмах нижних конечностей, снижая сосудистые спазмы и активизируя репаративные процессы в тканях (заживление ран, трофических язв). Школой А. Е. Щербака разработаны также методики, основанные на изучении терапевтического действия местных или регионарных рефлексов (вибрация шейных позвонков, оказывающая положительный терапевтический эффект при лечении катаров глотки, вибрация симфиза с целью стимуляции полового рефлекса и другие). По А. Е. Щербаку, влияние на организм при воздействии на указанные выше рефлексогенные зоны осуществляется в основном через вегетативную нервную систему, поскольку она связана со всеми органами и физиологическими системами, обеспечивая трофическую иннервацию всех тканей и органов тела. Современная физиология в соответствии с учением И. П. Павлова рассматривает вегетативную нервную систему не как автономную самодовлеющую систему, а как специализированную часть единой нервной системы, важнейшей функцией которой является адаптационно-трофическая функция, регулирующая уровень обмена веществ в организме. Вовлекающаяся в процесс при воздействии любого фактора вегетативная нервная система, как и гуморальная, является одним из важнейших звеньев в цепи регуляторных механизмов, подчинённых центральной нервной системе, и составляет с ней единую нейрогуморальную систему. Из этого следует, что метамерная сегментарная реакция не является
изолированной от центральной нервной системы, а неразрывно с ней связана. Она, как образно её характеризует А. Р. Киричинский (1959), представляет собой только фигуру, которая развивается и обнаруживается на некотором фоне, созданном общей приспособительной реакцией. Эта фигура на фоне- сегментарный рефлекс- может проявляться при условии: целости и сохранности всех проводящих путей, сравнительно ограниченной площади раздражения (при значительной площади раздражения сегментарный эффект затушёвывается или погашается, так как в этом случае ответная реакция принимает генерализованный характер), небольшой силы и непродолжительности раздражения. Исследованиями ряда авторов установлен терапевтический эффект, в основе которого лежит тот же механизм сегментарных рефлексов при воздействии на область молочных желёз (повышение сократительной функции мускулатуры и сосудов матки, вызывающей прекращение маточного кровотечения), а также на подложечную область, охватывающую кожную поверхность соответственно сегментами D6-12- Массаж этой области вызывает функциональные сдвиги в работе желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, селезёнки, а также оказывает терапевтический эффект при соляритах и соляралгиях.
Одной из форм рефлекторно-сегментарной методики массажа является также избирательное воздействие на рефлексогенные зоны, отражающие сегментарные связи висцеральных органов с определёнными участками покровов тела. Эти рефлекторные зональные изменения при заболеваниях отдельных внутренних органов могут возникать: на коже (висцеро- кутанный рефлекс Захарьина-Геда) в виде гиперестезии в дерматомах, соответствующих сегментам спинного мозга. Впервые на появление гиперестезии кожи в верхней части грудной клетки под левой ключицей при заболеваниях сердца обратил внимание Г. А. Захарьин (1889). Детальное описание закономерной связи различных внутренних органов с кожными метамерами было дано Head (1898). Зональные изменения чувствительности кожи, представляющие проекцию раздражений, идущих от заболевшего внутреннего органа, могут зависеть не только от симпатической, но и от парасимпатической иннервации, поскольку чувствительность ряда внутренних органов (сердце, лёгкие, пищевод, желудок и другие органы) связана с блуждающим нервом. Такой характер иннервации обеспечивает более тонкую регуляцию деятельности соответствующих внутренних органов, вызывая усиление или ослабление их деятельности в соответствии с теми или иными меняющимися условиями жизнедеятельности организма. При заболеваниях ряда внутренних органов (сердце, лёгкие, кишечник и другие) зоны Захарьина-Геда могут локализоваться в области головы, лица и верхнего отдела шеи потому, что чувствительное ядро блуждающего нерва имеет связь с тройничным. Раздражения от внутренних органов могут также распространяться по чувствительным волокнам диафрагмального нерва, ядро которого расположено в третьем- четвёртом шейном сегментах спинного мозга, что объясняет при заболеваниях сердца появление этих зон в области надплечья и нижнего отдела шеи. Наряду с гиперестезией кожи может наблюдаться гипестезия- явление, впервые описанное Б. И. Вилямовским (1909). Для выявления зональных расстройств кожной чувствительности, а именно нарушения болевой чувствительности, наносят уколы булавкой или заострённой спичкой на разных участках тела в соответствии с сегментарной локализацией поражённого внутреннего органа, при этом предлагают больному для оценки своих ощущений на каждое прикосновение отвечать словами: остро или тупо. Уколы или штриховое раздражение следует наносить очень поверхностно и по возможности равномерно, на симметричные участки кожи справа и слева, при этом у больного глаза должны быть закрыты. В норме прикосновение булавки к коже мало болезненно, при наличии поражения того или другого висцерального органа кожная чувствительность в отдельных местах бывает резко повышена- нежное и тупое прикосновение ощущается как острое и болезненное. В пределах зоны Захарьина-Геда, как правило, можно обнаружить участок, отличающийся ещё более значительным повышением кожной чувствительности, так называемый максимальный пункт зоны Захарьина-Геда. Выявление такого пункта имеет важное терапевтическое значение при применении рефлекторно-сегментарного массажа. Особой осторожности требует определение степени нарушений болевой чувствительности кожи у невропатов, у которых нередко наблюдается извращённая оценка своих ощущений. Для уточнения границ отдельных рефлексогенных зон рекомендуется проводить повторные исследования, а для оценки результатов лечения- периодические исследования рефлекторных изменений в различных слоях покровов тела. При заболеваниях внутренних органов можно также наблюдать в области рефлексогенных кожных зон Захарьина-Геда болезненность кожи при захватывании её в складку, которая В этих местах обычно бывает значительно утолщена и подвижность её ограничена. Изменение консистенции кожи и подкожной клетчатки является ценным дополнительным клинико- диагностическим признаком, указывающим в свою очередь на повышение рефлекторной возбудимости сегментарного аппарата. В мышцах [висцеро-моторный рефлекс мекензи (mackenzie, 1921)]. Эти изменения заключаются в тоническом длительном напряжении поперечнополосатой мускулатуры тела. Так, например, при грудной жабе наблюдается повышение мышечного тонуса грудных мышц слева, при заболеваниях желчного пузыря можно обнаружить напряжение межрёберных мышц в области седьмого-девятого рёбер справа и так далее. Механизм
происхождения этого явления заключается в том, что раздражение, возникающее в заболевшем внутреннем органе, передаётся на клетки переднего рога спинного мозга, следствием чего является сокращение поперечнополосатых мышц. Состояние мышечного тонуса определяется пальпацией. Kibler (1958), kohkausch (1955), а также наши наблюдения указывают на то, что зоны мекензи, а также зоны захарьина-геда чаще всего совпадают. В подкожной соединительной ткани (leube и dicke, 1948). В сосудах (висцеро-вазомоторный рефлекс). Например, при коронароспазме можно наблюдать при исследовании на левой стороне груди выраженный и длительный дермографизм. То же обнаруживается при лёгочных заболеваниях на больной стороне. В периостальной ткани [висцеро-периостальный рефлекс фоглера- крауса (vogler и kraus, 1955)]. Изменения выражаются в появлении ограниченных валикообразных утолщений на рёбрах при сердечно-сосудистых заболеваниях, появлении болезненности в области рёберной дуги справа- при хронических заболеваниях желчного пузыря или желудка. Наконец, проекционной зоной заболевшего внутреннего органа могут явиться также изменения местной кожной температуры, нарушение потоотделения, электропроводности кожи, биоэлектрического потенциала кожи и другие изменения. Чаще всего больные не знают о существовании у них рефлексогенных зон, но иногда они отмечают наличие парестезии, зуда, жжения и других неприятных ощущений, которые определяются в этих местах. Из сказанного следует, что состояние не только кожи, но и глубоких тканей может указывать на заболевания висцеральных органов, иначе говоря, когда заболевает висцеральный орган, ответная реакция возникает во всех слоях тканей покровов тела. Учитывая сегментарную иннервацию этих тканей, рефлекторно-сегментарный массаж с успехом применяется также при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (поражение костей, мышц, суставов), сосудистой, нервной и других систем. Наиболее изучены и обобщены до настоящего времени данные о закономерной связи между внутренними органами и кожными метамерами- дерматомами (зоны захарьина-геда). Изменение зональной чувствительности кожи наблюдается главным образом в острой и подострой стадии заболевания или в периоды обострения. Протяжённость зоны, время её возникновения могут значительно варьировать. Зоны захарьина-геда при заболевании отдельных внутренних органов расположены как на передней, так и на задней поверхности тела. Обращает на себя внимание одно и то же расположение зон захарьина-геда при заболеваниях различных внутренних органов. Так, почти совпадают зоны сердца и лёгких, желудка и печени, и так далее. Можно заметить также значительную пространственную отдалённость зон друг от друга при заболевании одного и того же органа. Например, при коронароспазме зоны захарьина-геда могут определяться не только на передней поверхности грудной клетки слева от грудины, но и в области передней поверхности левого надплечья и далее распространяться по всей внутренней поверхности левой, а в ряде случаев и правой руки. Наряду с этим зоны гиперальгезии и гиперестезии нередко могут определяться в лобно-носовой части лица и на шее. Далее, одним органам соответствует одна зона захарьина-геда, другим- две и более. В основе всех этих явлений лежат сложные иннервационные взаимоотношения, которые ещё окончательно не уточнены. Несомненное значение имеет двойная чувствительная иннервация некоторых внутренних органов- симпатическая и соматическая, причём эти две системы чувствительных нейронов вступают в спинной мозг на разных уровнях. К этому нужно добавить, что симпатической системе вообще свойственна большая вариабельность. Касаясь выявления границ зон захарьина-геда, следует подчеркнуть, что локализация, а также их границы не всегда могут быть точно определены, так как ряд внутренних органов иннервируется от одних и тех же сегментов спинного мозга. В ряде случаев при заболеваниях внутренних органов зоны захарьина-геда могут отсутствовать. Kibler (1958), а также leube и dicke (1948) указывают, что при заболеваниях миокарда, пороках сердца и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, протекающих без болей, гиперестезические зоны, как правило, отсутствуют. При аортальном или митральном пороке, а также при неврозе сердца могут наблюдаться зональные изменения кожной чувствительности. Взаимоотношение внутренних органов и покровов тела также значительно усложняется вследствие так называемой генерализации висцеральных раздражений. Так, ещё с. П. Боткин (1868) указывал на рефлекторный генез болей в области сердца при желчной колике. В основе этого явления лежит висцеро-висцеральный рефлекс. Наконец, глубокое влияние на соотношение сегментарных связей внутренних органов с покровами тела оказывают церебральные отделы (ствол мозга, ретикулярная субстанция, гипоталамическая область, зрительный бугор), участвующие в безусловно-рефлекторной регуляции функции внутренних органов, и особенно кора больших полушарий головного мозга с присущей ей условнорефлекторной деятельностью (и. И. Русецкий, 1959). Всё это создаёт большие трудности для выявления рефлексогенных зон и определения их границ при заболеваниях внутренних органов, а следовательно, для правильного применения рефлекторно- сегментарного массажа. Объектом воздействия при этом виде массажа является не первично заболевший висцеральный орган, сустав или поражённые сосуды, а вызванные и поддерживаемые ими отражённые рефлекторные изменения в тканях покровов тела. Чем раньше выявлены эти рефлекторные изменения, чем точнее определены границы рефлексогенных зон, тем успешнее результаты применения рефлекторно-сегментарного массажа.
Существуют различные методики рефлекторно-сегментарного массажа. Широкое распространение получила методика, предложенная leube и dicke (sperling, 1954, 1955, kohlrausch, 1955, glaser и dalicho, 1955, klein, 1957, mahoney, 1957, kibler, 1958, gross, 1961, и другие). Заслуга этих авторов заключается в том, что они первыми обратили внимание на выраженные рефлекторные изменения подкожной соединительной ткани при заболеваниях висцеральных органов, сосудов и поражённых суставов. Эти изменения заключаются в нарушении эластичности подкожной соединительной ткани, которая при её напряжении кажется туго натянутой изнутри, в связи с чем нарушается её подвижность, перемещаемость по отношению к нижележащему слою. Повышение напряжения подкожной соединительной ткани вызывает изменение рельефа поверхности тела в этом участке в виде втяжения, вдавливания, набухания и другие. Leube и dicke указывают на следующие признаки, характеризующие повышенное напряжение подкожной соединительной ткани: напряжённая подкожная соединительная ткань ввиду повышения её резистентности всегда оказывает выраженное сопротивление массирующему пальцу, палец во время её растяжения периодически как бы застревает в этой ткани и только после нескольких вибрационных движений его удаётся продвинуть вперёд. Здоровая ткань не оказывает сопротивления массирующему пальцу. Во время массирования напряжённой подкожной соединительной ткани у больного возникают боли, при массировании здоровой ткани, даже при значительном её растяжении, боли отсутствуют. При массировании напряжённой подкожной соединительной ткани возникает дермографическая реакция в виде сравнительно широкой полосы, чем шире и дольше она держится, тем больше выражено напряжение подкожной соединительной ткани. Цвет дермографической реакции может меняться, начиная от светло- красного до коричнево-красного. Последний вид окраски наблюдается в области максимальных пунктов рефлексогенных зон. При резком повышении напряжения возможно образование кожного валика на месте штриха (dermographismus elevatus). Выбухание кожи похоже на реакцию ткани при применении гистаминэлектрофореза. Эта кожная реакция может держаться до двадцати четырёх часов. По мере улучшения, определяемого отчётливо пальпаторно (уменьшение напряжения ткани), сосудистая реакция ослабевает. При ревматическом поражении ткани в местах массажа могут образоваться кровоизлияния. Техника массирования, разработанная этими авторами, своеобразна. Из всех массажных приёмов они применяют только растирание ладонной поверхностью кончика пальца в виде штриха, имеющего целью растяжение определённого участка перенапряжённой подкожной соединительной ткани. Массажные движения производятся в направлении беннингофских линий, которые, как известно, характеризуют наибольшее сопротивление отдельных участков кожи её растяжению. Штриховое движение производится медленно, величина давления зависит от желаемой глубины воздействия. Штриховое массажное движение может быть коротким и длинным. Длинный штрих оказывает более интенсивное влияние на ткани, чем медленнее он производится, тем глубже его воздействие. штрих, например, при массировании мускулатуры спины может производиться в течение полминуты. Растирание, выполняемое в форме штрихового движения и в виде растяжения, значительно отличается от массажного приёма растирания, применяемого в классической методике массажа, когда массирующий палец во время выполнения этого массажного приёма движется сагиттально с целью возможно большего проникновения в глубь тканей. Растирание может совершаться в различных направлениях- продольно, поперечно и зигзагообразно. При рефлекторно- сегментарном массаже по методике leube и dicke, массирующий палец, проникнув в подкожно-соединительный слой и оставаясь в нём, движется тангенциально, прямолинейно или слегка дугообразно в соответствии с направлением беннингофских линий. Очень важно, чтобы массирующий палец продвигался вперёд не толчками, а медленно скользил, растягивая напряжённую подкожную соединительную ткань, чтобы массирующий палец ощущал постепенно уходящее из-под него напряжение этой ткани. При массировании ладонной поверхностью всей концевой фаланги или концевых фаланг двух-четырёх пальцев этот массажный приём оказывает успокаивающее воздействие на массируемую ткань. Чем шире и поверхностнее штриховое массажное воздействие, тем больше выражено его успокаивающее действие. Авторы придерживаются следующих правил при массировании: в первые сеансы массажа обрабатываются места выхода корешков в области спины. Вначале массируют нижние (сакральные и нижнегрудные) сегменты и только после того, как напряжение в тканях, иннервируемых этими сегментами, ослаблено, можно переходить к массажу лежащих выше сегментов. При массировании в первую очередь должно быть устранено напряжение в поверхностных слоях тканей (кожа, подкожная соединительная ткань и так далее). По мере ослабления напряжения следует массировать более глубокие ткани, при этом важно, чтобы массирующий последовательно и постепенно проникал в глубь рефлекторно изменённых тканей. Чем лучше массирующий будет знать, в каком слое и в какой степени выражены рефлекторные изменения в тканях, чем отчётливее он сумеет их выявить, тем успешнее будет терапевтический эффект рефлекторно-сегментарного массажа. Во время массирования напряжённых тканей следует избегать сильного растяжения или давления.
Проникая на соответствующую глубину, необходимо следить за тем, чтобы массирующий всё время ощущал уход напряжённой ткани из-под массирующего пальца. Раз избранная глубина слоя не должна во время массирования меняться. Например, при растяжении подкожной соединительной ткани глубжележащая ткань не должна затрагиваться. Ткани задней и передней поверхности туловища массируют в направлении к позвоночнику. Массаж тканей конечностей производится в центростремительном направлении, при этом применяется методика отсасывающего массажа. При массировании в области рефлексогенных зон массирующий палец должен двигаться вдоль границы зоны или в её направлении. Пересекание зоны вызывает усиление напряжения ткани в этом участке. Kohlrausch объясняет это явление смещением беннингофских линий, а также растяжением коллагеновых волокон подкожной соединительной ткани в области рефлексогенной зоны. В первые сеансы массажа, до тех пор пока не нормализована чувствительность кожи, а также напряжение подкожной соединительной ткани и мускулатуры в области рефлексогенных зон спины, эти зоны, особенно их максимальные пункты, расположенные на передней поверхности туловища, массировать не следует. Этой же методики придерживаются glaser и dalicho. Существуют, однако, и другие мнения. Puttkamer (1948) считает, что ранний массаж гиперестезических зон- это наиболее короткий путь к успешному лечению больного. Kibler (1958), основываясь на своих клинических наблюдениях и наблюдениях на самом себе, также придерживается этой тактики. Страдая стенокардией, он добивался исчезновения болей путём применения массажа в форме разминания в области зон гиперестезии 2 раза в день. Курс рефлекторно-сегментарного массажа не должен заканчиваться устранением клинических проявлений болезни, так как это ещё не является доказательством восстановления нормального состояния организма. По hattinberg, зональные рефлекторные изменения чувствительности кожи, связанные с заболеванием того или другого висцерального органа, могут существовать от двух до восьми недель после исчезновения клинических явлений. Sperling (1955) также рекомендует не прекращать массаж даже после исчезновения зональных рефлекторных изменений тканей, а продолжать его ещё некоторое время, удлиняя перерывы между сеансами массажа.
Из других методик рефлекторно-сегментарного массажа следует в первую очередь указать на методику glaser и dalicho, использующих главным образом воздействие на зоны захарьина- геда. В отличие от массажной техники, разработанной leube и dicke, авторами также применяются все основные массажные приёмы (поглаживание, растирание, разминание, вибрация), а также вспомогательные- валяние, штрихование, сотрясение и другие. Начиная рефлекторно-сегментарный массаж с обработки спинальных корешков в местах их выхода на поверхность, они затем массируют ткани от сегмента к сегменту в направлении снизу вверх, учитывая при этом последовательность расслабления различных слоёв напряжённых тканей. При массировании рефлексогенных зон авторы в первые сеансы массажа, так же как leube и dicke, избегают воздействия на максимальные пункты этих зон. К массированию зон, расположенных на передней поверхности туловища, они переходят только тогда, когда ослаблены зональные рефлекторные изменения в тканях спины. Этой методики массажа придерживаемся и мы. Kohlrausch, следуя методике leube и dicke (воздействие на подкожную соединительную ткань), обращает также большое внимание на устранение рефлекторных изменений мышечного тонуса (мышечные зоны мекензи). Vogler и krauss придают большое значение отражённым рефлекторным изменениям периостальной ткани. Авторы предложили в тысяча девятьсот пятьдесят третьем году свою методику рефлекторно-сегментарного массажа, так называемый периостмассаж, заключающийся в ритмическом надавливании на надкостницу в определённых местах, отражающих зональные рефлекторные изменения этой