Файл: 1. Организация и типовое оснащение стоматологического кабинета. Нормативы и.pdf

Расчет индивидуального значения индекса осуществляют по формуле:
Зубной налет = Количество зубов, имеющих налет : Количество зубов в полости рта.
Интерпретация индекса:
0 – хороший
0,1 – 0,4 – удовлетворительный
0,5 – 1,0 – плохой.
16. Составление плана лечения пациентов с заболеваниями твердых тканей зубов.
Медицинская карта стоматологического пациента. Разделы медицинской карты.
Правила оформление амбулаторной карты стоматологического больного.
Информированное согласие.
Планирование лечения (ПЛ) — это определение оптимальных, заранее намеченных, объединенных общей целью медицинских лечебно- профилактических мероприятий у конкретного индивидуума на данный промежуток времени. Целью планирования лечения является оптимизация лечебно-профилактического процесса для обеспечения высокого уровня стоматологического здоровья пациента.
Задачами планирования лечения являются:
• установка приоритета в выборе лечебно-профилактических мероприятий;
• составление общего плана лечения пациента при первичном обращении;
• детальное планирование лечения каждой нозологической формы заболевания при последующих посещениях;
• обсуждение и согласование с пациентом составленного плана лечения;
• мониторинг качества лечения (оценка эффективности).

Основным документом для учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного ф. 043-у
Медицинская карта состоит из паспортной части, которая оформляется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом.
Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере или, при его отсутствии, в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса и места работы больного могут быть заполнены только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи с введением в
России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указать название страховой компании и номер страхового полиса.
Медицинская часть. Графу «диагноз» заполняют только после полного обследования больного.
Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10
(третье издание ВОЗ, 1997 г.).
Жалобы записывают со слов больного или родственников, они должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.
В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносят данные как со слов пациента, на что необходимо сделать ссылку, так и из официальных медицинских документов (выписки из медицинских карт, консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).
В графе «развитие настоящего заболевания» указывают время появления первых признаков заболевания, их причины, динамику развития, проводимое ранее лечение и его результаты.
При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на состояние области височно- нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.
Осмотр полости рта начинают с оценки твердых тканей зубов и тканей пародонта, что отмечают в зубной формуле. В соответствии с решением Совета Стоматологической Ассоциации России, с
2000 г. повсеместно введена зубная формула, принятая ВОЗ (см. главу IV «Методы обследования больного»).
Зубная формула отражает наличие кариозных полостей, корней зубов, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов. Под зубной формулой записывают дополнительные данные относительно зубов, альвеолярных отростков и др.
При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий необходимо разборчиво и подробно вести «дневник», отражающий жалобы больного на момент обращения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно-профилактических мероприятий. Завершают записи отметкой об объеме выполненной работы, выраженном в УЕТ, фамилией и подписью врача.
В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, дабы сохранить преемственность при лечении больного.
В медицинской карте должны быть следующие вкладыши:

• листок уточненных диагнозов, в который вносят только впервые установленные диагнозы
(кроме инфекционных заболеваний, которые фиксируют при каждом их случае);
• листок для отметок осмотра на онкопатологию;
• листок для учета R-нагрузок;
• листок для результатов микрореакций.
Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.
Информированное добровольное письменное согла- сие на медицинское вмешательство
Добровольное письменное согласие основано на Законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граж- дан», который принят Государственной Думой Российской Федерации 22.07.1993 г. № 5487-1, статья 32. Методические рекомендации ФФОМС России от 27.10.1999 г. № 5470/30-
ЗИ определяют, что форма согласия пациента на медицинское вмешательство может определять- ся руководителем учреждения здравоохранения или террито- риальным органом Управления здравоохранением субъекта РФ.
17. Зубные отложения. Классификация. Механизм формирования. Диагностика зубных
отложений.
Зубные отложения – общее название зубного налета и зубного камня, которые образуются вследствие недостаточной гигиены полости рта, анатомических особенностей зубочелюстной системы, изменения качественного и количественного состава микрофлоры, снижения защитных факторов ротовой жидкости и организма в целом.
ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ:
I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАЗУБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ:
Кутикула — бесструктурная органическая оболочка, остаток наружного эмалевого эпителия. Она тесно связана с мембраной эмалевых призм. Полностью покрывает коронку только что прорезавшегося зуба. Со временем утрачивается на участках зубов, подвергающихся механическим воздействиям.
Пелликула — неструктурированная бесклеточная пленка (толщиной
0,1 — 1,0 мкм) на поверхности зуба, состоит из гликопротеинов слюны.
Роль пелликулы двояка: она является механическим барьером на поверхности зуба, но на ней легко аккумулируются микроорганизмы, пищевые остатки. Образование ее может происходить от нескольких минут до 2 часов.
II. ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ:

1) Неминерализованные:
- Мягкий зубной налет (состоит из органических и неорганических веществ, осевших на поверхности эмали микроорганизмов, остатков пищи, фрагментов отторгнувшихся клеток покровного эпителия слизистой оболочки рта, лейкоцитов и т.д. Не имеет постоянной структуры, образуется в ночное время.).
- Зубная бляшка — структурный, клейкий и слипшийся зубной налет, состоящий из бактерий и межклеточного вещества, компонентов слюны, продуктов обмена бактерий, остатков пищи, эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов. Представляет собой бесцветное образование с шероховатой поверхностью располагается над пелликулой, область локализации – пришеечная область, фиссуры, подддесневая область и т.д.
2) Минерализованные :
- Зубной камень является отвердевшей массой, которая образуется на поверхности зубов в результате пропитывания неминерализованных отложений нерастворимыми солями кальция.
А) Наддесневые минерализованные зубные отложения:
*образуются за счет минеральных компонентов слюны
*имеют белый или желтовато-белый оттенок и плотную консистенцию
*при окрашивании пищевыми пигментами (кофе, чай) может приобретать коричневый или черный цвет
*место локализации - области выводных протоков больших слюнных желез.
Б) Поддесневые минерализованные зубные отложения:
*располагаются под десневым краем в зубодесневых карманах
*источник образования – десневая жидкость, по составу напоминающая плазму крови
*имеет темно-коричневый или зеленовато-черный цвет
*плотный и твердый, прочно фиксирован к поверхности корня зуба.
Механизм образования
Обязательным условием образования зубного налета является присутствие в ротовой полости микроорганизмов.
1-я стадия — это образование бесклеточной органической пленки на поверхности эмали зуба, которую разные авторы называют или приобретенной кутикулой, или пелликулой. Толщина этой пленки не велика и колеблется от 1 до 10 μ. Образуется она довольно быстро при контакте поверхности зуба со слюной. Обычно на образование пелликулы требуется от нескольких минут до нескольких часов. По своему химическому составу пелликула представляет собой гликопротеиновый комплекс, в составе которого содержится разное количество протеиносвязанных углеводов.
2-я стадия образования зубного налета начинается несколько минут после образования пелликулы и состоит из практически одновременной адсорбции на поверхности пелликулы протеинов, микроорганизмов и эпителиальных клеток. Коагуляция, или осаждение протеинов на

поверхности пелликулы, происходит по тем же механизмам, что и осаждение их при образовании пелликулы, и в этом случае химическая модификация муцинов слюны является важнейшим фактором, способствующим осаждению протеинов на поверхности пелликулы. Осажденные гликопротеины составляют первый и важнейший компонент матрикса будущего зубного налета.
Вторым компонентом матрикса являются липкие полисахариды типа декстрана, которые вырабатываются некоторыми штаммами стрептококков — Str. mutans, mitis, sanguis.
Спустя несколько дней зубной налет переходит в свою 3-ю стадию развития — стадию зрелой зубной бляшки и представляет собой структурно сложное полимикробное образование толщиной до 200 μ, химический и микробный состав. На этой стадии зубной налет представляет наибольшую опасность для эмали зубов, поскольку образуемые им такие патогенные факторы, как гидролитические ферменты (протеиназы, гиалуронидазы и др.) и различные органические кислоты (молочная, пропионовая, уксусная и др.) могут вызывать растворение пелликулы, химическое разрушение и растворение эмали зуба (кавитогенез). При этом зубной налет удаляется вместе с отторгаемыми частями зубной эмали. Однако в тех случаях, когда в зрелом зубном налете создаются условия анаэробиоза, происходит изменение состава микроорганизмов
(смена аэробов анаэробами), снижение продукции кислоты и увеличение pH, накопление Ca и его отложение в виде фосфорнокислых солей, наблюдается переход зубного налета в его 4-ю стадию, которая называется зубным камнем.
Диагностика зубных отложений
Наддесневые отложения можно разглядеть в зеркале. С внутренней стороны единиц чувствуется шероховатость, а эмаль изменяет цвет.

полтона (у любителей кофе и сигарет). В основе аэрозоля находится бикарбонат натрия или сода, с помощью которого зубы очищаются бережно и мягко.
•
Инструментальный или механический способ удаления. Инструменты для снятия зубных
отложений применяются в тех случаях, когда зубные камни находятся в глубоко десневых карманах и становятся недоступными для удаления ультразвуком и струей аэрозоля.
19. Ручные инструменты для профессиональной гигиены полости рта.
Для удаления зубных отложений ручным способом используются специальные инструменты
— скейлеры, кюреты, экскаваторы, гладилки, долота, рашпили.
Ручные инструменты по материалу, из которого они изготовлены, бывают:
• Металлические
• Металлические с алмазным напылением
• Пластмассовые
• Тефлоновые
Пластмассовые и тефлоновые инструменты служат для удаления мягкого зубного налета и профессиональной гигиены полости рта у детей. Пластмассовые и тефлоновые инструменты для удаления зубных отложений с поверхности имплантата (имплакеры) могут напоминать традиционные металлические инструменты для удаления зубных отложений, однако чаще всего рабочая часть адаптирована к форме и размеру имплантов.
Инструменты с алмазным напылением используются чаще всего при лоскутных операциях. Они имеют изогнутое плечо, закругленную рабочую часть и применяются для обработки зоны фуркации корней. Рабочая часть может быть различной по размеру.
Практически все инструменты имеют единый конструктивный принцип. Во всех инструментах можно выделить три основных элемента: ручку, плечо, рабочую часть (хвостовик).
Ручка должна удобно обхватываться пальцами так, чтобы можно было вести инструмент, не уставая, и четко контролировать все движения. Она должна быть не слишком тонкая и не слишком тяжелая.Ручка должна быть идеально отцентрована и иметь такой дизайн и рельеф, которые предотвращают ротацию и выскальзывание инструмента во время работы. У сбалансированного инструмента рабочая часть находится в пределах 2 мм от продольной оси инструмента. Правильный баланс необходим для обеспечения максимальных режущих свойств инструмента с минимальной нагрузкой на кисть врача.
В зависимости от формы рабочей части различают скейлеры и кюреты. Рабочая часть скейлера заострена и имеет в поперечном сечении треугольную форму. Торец располагается под углом 90° к плечу. Инструмент имеет две одинаковые боковые режущиеграни, что делает его универсальным. Однако применение такого инструмента ограничено наддесневой областью из-за его остроконечности и возможной опасности травмировать десну. Этот инструмент хорошо подходит для очистки межзубных участков.
Скейлеры имеют различные изгибы и различные формы рабочей части. Ассортимент — от простых, предназначенных для удаления массивных зубных отложений, до изящных инструментов для тонкой работы.
Рабочая часть кюреты имеет в поперечном сечении полукруглую форму — закругленную спинку и верхушку. Такая форма дает возможность удалять поддесневые зубные отложения, не травмируя десну.
Кюреты различают специальные и универсальные. Универсальные имеют 2 одинаковые режущие грани и предназначены для работы на всех поверхностях зубов. Специальные кюреты имеют только

одну режущую грань и предназначены для работы либо на дистальной, либо на мезиальной поверхности зуба.
Серповидные скейлеры имеют две режущие грани и острый кончик. Предназначены для удаления наддесневого налета и камня. Эффективны для снятия зубных отложений с апроксимальных поверхностей. Они могут быть прямыми и изогнутыми. Рабочая часть у прямых серповидных скейлеров прямая и расположена под прямым углом к ручке. Такие скейлеры предназначены для удаления зубных отложений в области фронтальных зубов. У изогнутых серповидных скейлеров рабочая часть имеет форму полулуния и расположена под углом к ручке инструмента. Рабочая часть серповидных скейлеров существует в модификации «mini». Скейлеры «mini» предназначены для удаления незначительных зубных отложений из межзубных промежутков, а также используются для лоскутных операций.
Мотыгообразные скейлеры ('мотыги') изогнуты по плоскости по отношению к ручке инструмента под углом около 100°. Мотыги имеют один режущий край, заточенный под углом 45°. Такая форма крючка препятствует травмированию дна пародонтального кармана. Инструмент существует в 4 видах с различнойкривизной рабочей части, что позволяет удалять зубные отложения с дистальной, медиальной, язычной и щечной поверхностей. Мотыги могут проникать в пародонтальный карман на глубину до 3 мм.
Рашпиль (напильник) имеет множественные режущие грани на одном основании и предназначен для удаления обширных зубных отложений путем соскабливания их с поверхности зубов. Основание может быть круглым или овальным. Нижняя часть основания закруглена, что позволяет использовать напильником в поддесневой области. Рабочая часть рашпиля расположена под углом 90 — 105° по отношению к ручке. Однако рашпиль сложно адаптировать к неровной поверхности зуба, и при его применении тактильные ощущения ограничены.
Долота и тонкие гладилки применяют для удаления зубного камня с апроксимальных поверхностей зубов. Долото имеет прямое или слегка изогнутое плечо и один режущий край, заточенный под углом
45°
Кюреты универсальные имеют две режущие грани и закругленный кончик, угол между осью стержня и лезвием — 90°. Используются как на медиальных, так и на дистальных поверхностях зуба без замены инструмента. Универсальные кюреты можно применять и для удаления наддесневых зубных отложений, особенно в пришеечной области, и для проведения кюретажа. Бывают для передних зубов (секстант) и задних зубов. Примерами универсальных кюрет служат Colambia 13/14,
4R/4Z, кюреты Голдман-Фокс 4.
Кюреты Грейси используются в пародонтологической практике более 50 лет.
У кюрет Грейси рабочая часть остро заточена только с одной стороны и имеет один режущий край, угол между осью стержня и лезвием — 70°. Это позволяет правильно разместить инструмент на дне пародонтального кармана, где невозможен обзор. У этих кюрет имеется маркировка на ручке инструмента, которая обозначает, для какой поверхности какого зуба он предназначен. Существуют так же специальные цветовые карты для кюрет Грейси. Цвет зуба на карте соответствует цвету маркировки ручки инструмента.
20. Аппаратные методы профессиональной гигиены полости рта.
"УЛЬТРОЗВУКОВОЙ СКЕЙЛИНГ"
Показан пациентам, имеющим на зубах не только налет от чая, кофе, сигарет, но и так называемые «зубные камни» - над и поддесневые зубные отложения.
Технология очищения зубов ультразвуковым скейлером основана на эффекте кавитации: вода, обильно смачивающая кончик инструмента, пульсирующего с частотой 30 000 колебаний в