Файл: Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Шпикс Т. А. Психическое здоровье xxi века психические отклонения в постмодернистском обществе.pdf

Особенно значимой в терапевтической ситуации оказывается переживание пациентами терапевта как "другого" в каждом моменте сессии.
Идентифицируется внутренний Self и объектные репрезентации, возникающие в процессе их возникновения при терапевтическом общении. Пациенты достигают осознания этих диадных прошлых ситуаций и пытаются разобраться в их глубинных причинах. Терапевт помогает интегрировать их в более сложные внутренние репрезентации. Процесс встречает сопротивление, так как разрушает прежнюю привычную структуру, в которой присутствуют имиджи идеальных объектов.
Терапевт, работающий по методу фокусированной на переносе терапии, должен учитывать наличие трёх каналов коммуникации с пациентами:
1) вербальные послания пациентов;
2) их невербальные послания;
3) контрперенос самого терапевта.
Особенностью пациенток/пациентов со слабой идентичностью является то, что в начальном периоде терапии наиболее значимая информация получается по второму и третьему каналам. Такие лица обычно относятся к терапевту как к части диады объектных отношений.
Терапевту по механизму проекции могут атрибутироваться роли агрессора или преследователя. Более того, возникают ситуации, когда пациенты/пациентки стараются провоцировать терапевта на агрессию по отношению к ним, с целью доказать правильность своих проекций.
Диада объектных отношений у лиц со слабой идентичностью имеет всегда тенденцию к внезапным изменениям оценок, что происходит у пациентов на бессознательном уровне. Так, в
322

отношениях с терапевтом пациент/пациентка переживают
(воспринимают) себя как слабого, беззащитного ребёнка, а терапевта как мощную авторитетную, доминирующую фигуру. Затем внезапно происходит смена ролей: пациент/пациентка воспринимают себя в роли родителя, а терапевта как слабого некомпетентного человека.
Такие ситуации следует принимать в расчёт как некие неизбежные и учитывать их заранее в процессе терапии. Терапевтический контакт может быть затруднён, в связи с прежним отрицательным опытом пациентов, их разочарованиями в других людях, которые вначале идеализировались, а потом оказались несовершенными, не заслуживающими доверия.
Для лиц со слабой идентичностью характерна сверхподозрительность, периодически доходящая до паранойи. Страх предательства приводит их к формированию позиции, когда возможность положительных отношений исключается и пациенты защищаются от их налаживания (чтобы потом не разочароваться).
Терапевту следует показать, что позиция пациента имеет защитный характер, что восприятие терапевта в негативном плане блокирует возможность вхождения в зону длительных положительных, доставляющих удовольствие контактов.
Clarkin, Yeomans, Kernberg (1999) включают в процесс психотерапии следующие элементы:
• Выбор приоритетной для состояния пациента темы.
• Защита терапевтической рамки (время сеанса, его продолжительность, место, оплата и др.).
• Сохранение технической нейтральности в большей части терапевтического времени, принимая каждый раз решение о необходимом уходе от нейтральности.
323

• Установление общей основы разделённой реальности между терапевтом и пациентом перед дискуссией и интерпретацией нарушения реальности, присутствующей у пациента.
• Анализ как положительных, так и негативных элементов переноса для избежания застревания в хроническом позитивном или негативном переносах.
• Наблюдение и анализ примитивных защит, когда они появляются в переносе.
• Мониторинг контрпереноса. Как должен вести себя психотерапевт во время терапии пограничных индивидуумов в рамках фокусирования внимания на переносе?
Составной частью аналитической терапии, как известно, являются интервенции во время сеанса.
Koenigsberg, Kernberg, Stone et al. (2000) определяют три принципиально важные интервенции:
1) Выяснение ("клярификация"). Психотерапевт старается получить от пациента/пациентки выяснение тех моментов в сообщённой информации, которые неясны, хаотичны, допускают разное толкование. Таких эпизодов много, что связано со спутанностью во внутреннем мире пациентов.
2) Конфронтация. Психотерапевт привлекает внимание пациента/пациентки к противоречивым элементам в их мыслях, эмоциях и поведении. Конфронтация с этими противоречиями стимулирует самоанализ и может способствовать интеграции дезинтегрированного внутреннего мира.
3) Интерпретация. Предшествовавшие интервенции (выяснение и конфронтация) способствуют эффективной интерпретации.
Психотерапевт оказывается в состоянии связать уже осознанный
324

пациентами материал с бессознательными содержаниями, очевидно, влияющими на психическое состояние пациента/пациентки, их чувства, мотивации и поведение в целом.
Интерпретация может продемонстрировать пациентке/пациенту, что её/его доминирующая во время беседы с аналитиком Self- объектная диада носит защитный характер, защищаясь перед присутствующей в бессознательном Self-объектной диадой противоположного содержания.
Например, пациент/пациентка демонстрируют своим поведением отстранённость, независимость, полную самостоятельность. В то же время, в ходе предшествующего сеанса на первый план выступал страх одиночества, страх покидания, страх даже кратковременного перерыва в терапии. Интерпретация может содержать в себе не только сопоставление этих противоречащих содержаний, но и объяснение, что демонстрируемый "уход в независимость" не случаен, а отражает убеждённость в невозможности установить с кем-либо глубокие эмоциональные отношения на фоне выраженного желания получить от кого-то поддержку, теплоту, быть любимым/любимой.
Koenigsberg, Kernberg, et al. (2000) приводят основные моменты, отличающие фокусированную на переносе терапию (ФПТ) от "обычной" психодинамической терапии:
• ФПТ более жёстко связана с контрактом, заключённым с пациентами, и в её процессе часто возвращается к нему.
• ФПТ разрешает отклониться от технической нейтральности.
Если пациенты отклоняются от терапевтической рамки или активно атакуют её во время лечения, психотерапевту нужно исследовать причины происходящего, активно участвуя в процессе. ФПТ
325

предполагает возвращение к нейтральности после восстановления терапевтической рамки.
• ФПТ предполагает более активное поведение психотерапевта, которое не исчерпывается отклонениями от технической нейтральности. В контактах с пациентами аналитик не ограничивается "информативной" вербальной коммуникацией, но использует тональность, модуляции, изменение интенсивности голоса.
• При проведении ФПТ психотерапевт более зависим от невербального канала коммуникации, а также от контрпереноса. Он должен тщательно следить за манерой поведения, выражением глаз, нюансами голоса, мимикой пациентов во время сеансов терапии. Это даёт возможность улавливать активизацию диад Self-объектных отношений, которая не всегда находит выражение в вербальном компоненте.
• Психотерапевт исследует свои собственные эмоции и фантазии, касающиеся пациента как во время сеансов, так и в промежутках между ними (контрперенос).
При проведении психотерапии с лицами со слабой идентичностью приходится постоянно сталкиваться со внезапными изменениями их состояния, обусловленными появлением "на сцене" различных отщеплённых репрезентаций себя и других людей. Между этими репрезентациями не существует интеграции, каждая существует в экстремальной форме и определяет восприятие пациенткой/пациентом текущей терапевтической ситуации. В результате аналитику нужно заранее быть готовым к тому, что в процессе терапевтического сеанса пациенты в её/его переносе периодически будет воспринимать специалиста в виде "плохого" объекта с различными проецируемыми негативными содержаниями
326

("незаслуживающий доверия", "предатель", "преследователь",
"заговорщик" и др.). Такое восприятие способно вызвать негативный контрперенос у аналитика и в результате подобного взаимодействия негативного переноса (у пациента) и негативного контрпереноса (у аналитика) появляется реальная угроза прекращения терапии. Задачей терапевта является обучение работы с неизбежным негативным переносом и предотвращение выхода пациента из терапии. Здесь может помочь осознание аналитиком того, что негативный перенос пациента/пациентки отражает лишь какое-то из его/её личностных состояний и стимулирует к психотерапевтической работе со здоровой частью/частями психической структуры, даже, если последние менее представлены.
Классические требования нейтральности аналитика, как уже указывалось, при аналитической терапии пограничных индивидуумов практически невыполнимы, хотя призыв к "технической нейтральности" в смягчённом варианте входит в структуру ФПТ.
Проявления враждебности со стороны пациентов, их агрессивность серьёзно угрожают продолжению лечения. Необходимость выхода за пределы вербальной коммуникации во многих ситуациях чрезвычайно важна, так как такие пациенты, начиная с раннего периода жизни, обучались доверять больше не словам, а эмпатически схватывать эмоциональное состояние других, их отношение к себе, что в контактах с психотерапевтом приобретает особое значение.
Терапевтический контакт с лицами со слабой идентичностью, в отличие от обычной психоаналитической рамки, должен включать анализ ряда состояний, представляющих серьёзную угрозу для терапии. К ним, прежде всего, относятся: самоповреждения, суицидальные попытки, злоупотребление веществами, изменяющими
327

психическое состояние, сознательное сокрытие важной информации о состоянии.
Терапия лиц со слабой идентичностью строится на стимуляции анализа пациентами их внутренних переживаний при одновременной поддержке со стороны психотерапевта.
В процессе самоанализа пациенты обучаются распознаванию бессознательного дезадаптивного поведения и стараются использовать как можно более эффективно сознательный контроль за своими поступками и импульсивностями. Позиция терапевта по мере развития этого процесса все более активизируется в плане "обратного питания", советов, ободряющих оценок, стимуляции приобретения пациентами необходимых навыков. Психодинамическая терапия в значительной мере корректирует эти нарушения. По данным Howard,
Fonagy (1999), несмотря на то, что психодинамическая терапия требует значительного количества времени, она дает хорошие результаты.
Весьма перспективным подходом в коррекции слабой идентичности является диалектическая поведенческая терапия (ДПТ).
Метод ДПТ был впервые предложен M.Linehan (1993) и представляет собой вариант когнитивно-бихевиоральной терапии. В основе метода лежит гипотеза о центральной роли ставших привычными нарушений мышления (когниции), что ведет к дезадаптивному поведению.
Эмоциональные нарушения у лиц со слабой идентичностью возникают в результате неспособности регулировать эмоции, возникающие при столкновении пациента/пациентки с неблагоприятными ситуациями. Терапия проводится индивидуально и в группе с целью обучить пациентов новым навыкам и мотивациям. В лечении выделяются четыре первичные стадии:
328

Первая стадия направлена на развитие навыков установления лучшего контроля над поведением в различных ситуациях.
Вторая стадия фокусируется на прошлых травмах и помощи в проработке их на новом уровне.
Третья стадия направлена на усиление самооценки.
Четвертая стадия концентрируется на усилении чувства "личного счастья".
В ДПТ интегрированы Дзен-Буддизм и диалектическая философия. По мнению Robins и Koons (2004), ДПТ сегодня во внебольничном лечении лиц со слабой идентичностью является единственно "хоть сколько-нибудь эффективной". Что понимается под термином "диалектический"? Термин отражает акцентуацию очевидного синтеза полярных друг другу явлений.
Первая полярность, на которую терапевт обращает внимание – это Принятие и Изменение. Если обращается внимание только на частые резкие изменения эмоционального состояния, характерные для таких пациентов, то пациенты обычно чувствуют, что их по- настоящему не понимают, и, более того, осуждают. Это приводит к реакциям гнева, потере контакта, прерыванию лечения. У некоторых пациентов/пациенток развивается состояние подозрительности с пассивностью и внешним безучастием. Linehan модифицировала обычное когнитивно-поведенческое лечение, делая акцент на оценках переживаний.
Вторая часть- фиксация на Принятии сопровождается большими трудностями, связанными с принятием себя лицами со слабой идентичностью, других людей и жизни в целом. Сами пациенты без психотерапевтической помощи не в состоянии фиксироваться на развитии Принятия. ДПТ пытается восполнить это, обучая пациентов
329

навыкам заботы о себе, других и окружающем мире, умению фиксироваться на осознании текущего момента, и вести себя в соответствии с важными для них целями и ценностями.
Теоретические положения ДПТ объединяют: 1) биосоциальную теорию ПЛР и 2) принципы лечения, взятые из поведенческой терапии, Дзен-Буддизма и диалектики.
ДПТ выделяет пять зон дисрегуляции с прицелом на навыки преодоления слабой идентичности, которые пациентка/пациент должны у себя вырабатывать и затем практиковать:
(1) Дисрегуляция эмоций.
(2) Дисрегуляция отношений. Интенсивные, но нестабильные отношения связаны с отрицательными эмоциями пациенток/пациентов, приводящих к их покиданию другими, а также с отсутствием у пациентов/пациенток ассертивного поведения. Сильные эмоции продуцируют экстремистские оценки, предубеждения, максималистские требования, что приводит к разрыву отношений.
(3) Самодисрегуляция. Часто изменяющееся состояние и поведение лиц со слабой идентичностью обуславливают невозможность прогнозировать собственное поведение, делают для них нереальным сколько-нибудь целенаправленное поведение.
(4) Дисрегуляция поведения. Самоповреждающее поведение, импульсивность в различных содержаниях, злоупотребление алкоголем и другими веществами, обжорство, рискованное вождение транспорта могут иметь в своей основе различные причины и преследовать различные цели: не только манипулятивные, но и отражающие стремление устранить или хотя бы смягчить тяжелые негативные эмоциональные состояния (Brown, Comtois, Linehan,
2002).
330

(5) Когнитивная Дисрегуляция. Часть лиц со слабой идентичностью в состоянии стресса могут проявляют признаки диссоциации, что может отражать воздействие сильных эмоций на когнитивный процесс.
Как уже указывалось, основные стратегии терапии в структуре
ДПТ представлены использованием: а) теории обучения; б) Дзен-
Буддизма; в) диалектической философии.
Теория обучения применяется в трёх направлениях: 1) классическое условное рефлексирование; 2) оперативное рефлексирование; 3) моделирование.
Классическое условное рефлексирование заключается, как известно, в том, что если стимулы (два или более) повторяются во взаимном сочетании, то реакция на один из них становится обученной реакцией на другой/другие, совпадающие по времени и/или месту с ним стимулы. Если на человека совершено нападение вечером в определённом месте, он/она может испытывать страх, находясь в том же месте и в то же время. Если пациентка/пациент испытали облегчение от эмоциональной боли или страха, нанеся себе повреждение ножом, вид ножа может вызвать стремление к самоповреждению. Такого рода дезадаптивное обученное поведение следует изменить в процессе переобучения.
Оперативное рефлексирование связано с последствиями поведения, которые могут вести к усилению или ослаблению последнего. В случае, когда ранее усиливаемое поведение более не усиливается, происходит его устранение (экстинкция). В ДПТ постоянно используются подобные принципы обучения.
Моделирование представляет собой наблюдение за поведением и эмоциональными реакциями обучаемых, а также последствиями, к
331