Файл: Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Шпикс Т. А. Психическое здоровье xxi века психические отклонения в постмодернистском обществе.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 469
Скачиваний: 5
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
и узконаправленные идеи о настоящем и будущем. Патогенные убеждения приводят к неизбежным конфликтам, к возникновению чувства вины, стыда, тревоги, страха, психологического дискомфорта.
Несмотря на то, что патогенные убеждения формируются в разные возрастные периоды, их возникновение является, в основном, прерогативой детства, поскольку именно в это время они очень рудиментарны. Присущий патогенным убеждениям аффективный компонент может иметь разную представленность.
В одних случаях, аффект носит выраженный характер, его содержанием являются зависть, тревога, стыд, чувство вины и др. В других вариантах патогенные убеждения имеют преимущественную когнитивную направленность, их аффективная составляющая пациенткой/пациентом не осознается, несмотря на их наличие в бессознании.
Мы консультировали молодую семейную пару, которая была на грани развода из-за того, что муж любил свежий воздух и постоянно в любое время года открывал в доме форточки, а жена, предпочитающая тепло и не желающая огорчать мужа, терпеливо переносила физический и психологический дискомфорт, ничего ему не говоря. Через несколько месяцев совместной жизни подавляемое женщиной недовольство прорвалось в брутальной форме. Во время обычного спокойного разговора с мужем она с диким криком и кулаками неожиданно набросилась на него. Таким образом реализовалась вытесненная в бессознательное дезадаптивная схема:
«Женщина и злость – понятия не совместимые».
Пациентка воспитывалась молчаливой, скромной, терпеливой, субмиссивной (во всем подчиняющейся отцу) матерью, живущей
302
Несмотря на то, что патогенные убеждения формируются в разные возрастные периоды, их возникновение является, в основном, прерогативой детства, поскольку именно в это время они очень рудиментарны. Присущий патогенным убеждениям аффективный компонент может иметь разную представленность.
В одних случаях, аффект носит выраженный характер, его содержанием являются зависть, тревога, стыд, чувство вины и др. В других вариантах патогенные убеждения имеют преимущественную когнитивную направленность, их аффективная составляющая пациенткой/пациентом не осознается, несмотря на их наличие в бессознании.
Мы консультировали молодую семейную пару, которая была на грани развода из-за того, что муж любил свежий воздух и постоянно в любое время года открывал в доме форточки, а жена, предпочитающая тепло и не желающая огорчать мужа, терпеливо переносила физический и психологический дискомфорт, ничего ему не говоря. Через несколько месяцев совместной жизни подавляемое женщиной недовольство прорвалось в брутальной форме. Во время обычного спокойного разговора с мужем она с диким криком и кулаками неожиданно набросилась на него. Таким образом реализовалась вытесненная в бессознательное дезадаптивная схема:
«Женщина и злость – понятия не совместимые».
Пациентка воспитывалась молчаливой, скромной, терпеливой, субмиссивной (во всем подчиняющейся отцу) матерью, живущей
302
только интересами мужа и дочерей. Девочкам с раннего детства внушалась мысль о необходимости патриархата, о главенствующем положении мужчины в семье и необходимости жены ставить во главу угла удовлетворение потребностей мужа. Несмотря на то, что обе дочери не одобряли поведения и взглядов матери и при каждом удобном случае говорили, что они будут жить по-другому, закончив
ВУЗы, выйдя замуж и став профессионально успешными женщинами, зарабатывающими больше своих мужей, они, со слов пациентки, сами не желая того и не понимая причин происходящего, полностью повторяли модель отношения матери к отцу.
Осознание пациенткой интернализованной в детстве дезадаптивной схемы о запрете на проявление агрессии женщиной и необходимости формирования новой схемы, позволяющей проявлять агрессию социально приемлемым способом, помогло ей улучшить взаимоотношения с мужем.
Weiss (1993) придает большое значение наличию в структуре некоторых патогенных убеждений иррациональной вины, проявляющейся в ощущении совершения в прошлом какого-то серьезного проступка, нанесении обиды кому-то из наиболее близких людей. Обладатель таких патогенных убеждений обвиняет себя во всех неприятностях, драмах и трагедиях, случившихся с окружающими его людьми, входящими в структуру его качественного мира. Возникающие у них проблемы расцениваются им как обусловленные его деструктивным поведением.
Примером, иллюстрирующим наличие иррациональной вины, является следующий.
303
ВУЗы, выйдя замуж и став профессионально успешными женщинами, зарабатывающими больше своих мужей, они, со слов пациентки, сами не желая того и не понимая причин происходящего, полностью повторяли модель отношения матери к отцу.
Осознание пациенткой интернализованной в детстве дезадаптивной схемы о запрете на проявление агрессии женщиной и необходимости формирования новой схемы, позволяющей проявлять агрессию социально приемлемым способом, помогло ей улучшить взаимоотношения с мужем.
Weiss (1993) придает большое значение наличию в структуре некоторых патогенных убеждений иррациональной вины, проявляющейся в ощущении совершения в прошлом какого-то серьезного проступка, нанесении обиды кому-то из наиболее близких людей. Обладатель таких патогенных убеждений обвиняет себя во всех неприятностях, драмах и трагедиях, случившихся с окружающими его людьми, входящими в структуру его качественного мира. Возникающие у них проблемы расцениваются им как обусловленные его деструктивным поведением.
Примером, иллюстрирующим наличие иррациональной вины, является следующий.
303
К нам обратилась женщина 47 лет, заведует кафедрой в институте, доктор наук, профессор, замужем, имеет двух взрослых замужних дочерей, проживающих отдельно.
Беспокоит хроническое чувство вины, возникшее с момента рождения детей, вызванное, как считает пациентка, ее недостаточным вниманием к ним. Отмечает, что главным делом ее жизни всегда являлась работа. Однако, она вспоминает, что в ее жизни были моменты, когда можно было на некоторое время пренебречь работой ради детей. Сожалеет, что в процессе воспитания проявляла по отношению к ним чрезмерную доминантность, авторитаризм и властность.
Муж, которого она очень любит, и близкие родственники считают, что она «прекрасная мать и ее чувство вины по отношению к дочерям необосновано».
Она считает себя целеустремленным, ответственным, честолюбивым работоголиком. С отличием окончила школу и два
ВУЗа, посвящает все свое время науке. Гордится своими профессиональными достижениями.
Чувство вины «подогревают» дочери, которые часто напоминают пациентке о том, что в детстве им не хватало ее внимания, так как она все время «пропадала» на работе, а в настоящее время им бы хотелось, чтобы она больше занималась внуками.
Отвечая на наш вопрос о том, что конкретно, с ее точки зрения и с точки зрения дочерей, она им недодала, пациентка ответила, что не знает. Девочки росли в нормальной семье, в достатке, имели все необходимое, получили прекрасное образование, имеют мужей, детей, любимую и хорошо оплачиваемую работу.
304
Так и не сумев перечислить отсутствующих у дочерей по вине матери составляющих счастливой и качественной жизни, пациентка осознала, что сделала для них все, что могла, и ее чувство вины было необоснованным и иррациональным.
Психоаналитическая терапия в контексте теории интеракционного анализа строится на гармоничном взаимодействии аналитика и пациента/пациентки, понимании сути их когниций и эмоциональных переживаний, создании ситуации, благоприятной для осознания схем и интеракций, изменяющих содержание дезадаптивных схем и формирования новых, более адаптивных схем.
Гармония контакта требует максимальной эмпатии аналитика, способности вчувствоваться в переживания пациента/пациентки, функционирования «на одной волне» взаимопонимания. В обстановке доверия пациенты/пациентки раскрывают перед аналитиком даже тщательно скрываемые и/или неосознаваемые убеждения, сообщаемые в виде повествования, рассказа, содержания сновидений.
Примером, подтверждающим данное положение, является описанный Jung’ом (1974) сон одного из своих пациентов:
“Я оказался в небольшой комнате, сидящим за столом рядом с
Папой Пием X, внешний вид которого был значительно более приятным, чем в действительности, что меня удивило. Я увидел большой апартамент с роскошно накрытым столом и толпу женщин в вечерних платьях. Внезапно я захотел помочиться и вышел. Когда я возвратился, желание возобновилось, я снова вышел и так несколько раз. В конце концов, я проснулся с желанием помочиться».
Пациент рассказал об этом сновидении, фиксируя внимание на его непосредственной связи с необходимостью удовлетворения
305
физиологической потребности, что отразилось на содержании сновидения. Тем не менее, исследование ассоциаций, связанных с каждым элементом этого сна, позволило выяснить ряд более глубоких особенностей. Jung выделяет эти элементы и описывает ассоциации пациента:
1. Сновидение рядом с Папой: «Точно также я в действительности сидел рядом с шейхом мусульманином, гостем которого я был в
Аравии. Шейх это как бы Папа». Jung приходит к заключению, что латентный смысл части сна может быть связан с тем, что папа выполняет требования целибата, а шейх мусульманин нет.
Пациент неженат, но ему бы хотелось иметь много жен, подобно шейху.
2. Комната и апартамент с накрытым столом: «В доме моей кузины есть апартаменты, где позавчера я присутствовал на большом обеде».
3. Женщины в вечерних платьях: «На этом обеде были дочери моей кузины – девушки брачного возраста». В этом месте рассказа пациент замолчал, проявив сопротивление его продолжению. Jung попросил его рассказать более подробно об этих молодых женщинах. Пациент сказал: «О, ничего особенного: недавно одна из них была в Ф. и гостила у нас некоторое время. Когда она уезжала, я вместе с моей сестрой проводил ее на вокзал». Пациент снова замолчал. Jung спросил, о чем он думает. «О, я как раз подумал о том, что я что-то сказал моей сестре, и при этом мы рассмеялись. Но что это было, я забыл». Затем пациент вспомнил: «На пути к вокзалу мы встретились с мужчиной, который поприветствовал нас и я, кажется, его узнал. Позже я спросил сестру: «Это был тот
306
1. Сновидение рядом с Папой: «Точно также я в действительности сидел рядом с шейхом мусульманином, гостем которого я был в
Аравии. Шейх это как бы Папа». Jung приходит к заключению, что латентный смысл части сна может быть связан с тем, что папа выполняет требования целибата, а шейх мусульманин нет.
Пациент неженат, но ему бы хотелось иметь много жен, подобно шейху.
2. Комната и апартамент с накрытым столом: «В доме моей кузины есть апартаменты, где позавчера я присутствовал на большом обеде».
3. Женщины в вечерних платьях: «На этом обеде были дочери моей кузины – девушки брачного возраста». В этом месте рассказа пациент замолчал, проявив сопротивление его продолжению. Jung попросил его рассказать более подробно об этих молодых женщинах. Пациент сказал: «О, ничего особенного: недавно одна из них была в Ф. и гостила у нас некоторое время. Когда она уезжала, я вместе с моей сестрой проводил ее на вокзал». Пациент снова замолчал. Jung спросил, о чем он думает. «О, я как раз подумал о том, что я что-то сказал моей сестре, и при этом мы рассмеялись. Но что это было, я забыл». Затем пациент вспомнил: «На пути к вокзалу мы встретились с мужчиной, который поприветствовал нас и я, кажется, его узнал. Позже я спросил сестру: «Это был тот
306
человек, который проявлял интерес к … (дочери кузины)?».
Очевидно, пациенту также понравилась эта женщина, но она была обручена с человеком, напоминавшим встретившего их.
4. Черты Папы: «Нос был резко очерченным и слегка заостренным». Jung спросил пациента о том, у кого он мог видеть такой нос. «У молодой женщины, которой я сейчас увлечен» и далее: «Да, его рот напоминает мне рот другой женщины, которая мне также нравится». Фигура «Папы» в анализе Jung’а представляет типичную бессознательную репрезентацию: «Папа» является хорошим примером того, что
Фрейд назвал бы конденсацией. Прежде всего, она символизирует спящего (жизнь в целибате), далее она является трансформацией полигамного шейха, затем человеком, сидящим рядом со спящим во время обеда, то есть, фактически, одной или скорее двумя женщинами, которыми увлечен спящий».
5. Необходимость помочиться во время торжественной церемонии: «Это случилось со мной однажды. Было очень неприятно. Когда мне было около 11 лет, я был приглашен на церемонию бракосочетания, В церкви я сидел рядом с девочкой моего возраста. Церемония продолжалась достаточно долго, и мне захотелось помочиться. Я сдерживал себя, пока не стало слишком поздно…».
Из ассоциаций спящего можно видеть, что во сне присутствуют темы сексуальных желаний пациента, его конфликтов с целибатом, его интереса к двум женщинам, поражения соперником, страхи унижения, постыдной потери контроля и намек на другие значения.
Несмотря на то, что Jung обращает внимание на трудности пациента в
307
Очевидно, пациенту также понравилась эта женщина, но она была обручена с человеком, напоминавшим встретившего их.
4. Черты Папы: «Нос был резко очерченным и слегка заостренным». Jung спросил пациента о том, у кого он мог видеть такой нос. «У молодой женщины, которой я сейчас увлечен» и далее: «Да, его рот напоминает мне рот другой женщины, которая мне также нравится». Фигура «Папы» в анализе Jung’а представляет типичную бессознательную репрезентацию: «Папа» является хорошим примером того, что
Фрейд назвал бы конденсацией. Прежде всего, она символизирует спящего (жизнь в целибате), далее она является трансформацией полигамного шейха, затем человеком, сидящим рядом со спящим во время обеда, то есть, фактически, одной или скорее двумя женщинами, которыми увлечен спящий».
5. Необходимость помочиться во время торжественной церемонии: «Это случилось со мной однажды. Было очень неприятно. Когда мне было около 11 лет, я был приглашен на церемонию бракосочетания, В церкви я сидел рядом с девочкой моего возраста. Церемония продолжалась достаточно долго, и мне захотелось помочиться. Я сдерживал себя, пока не стало слишком поздно…».
Из ассоциаций спящего можно видеть, что во сне присутствуют темы сексуальных желаний пациента, его конфликтов с целибатом, его интереса к двум женщинам, поражения соперником, страхи унижения, постыдной потери контроля и намек на другие значения.
Несмотря на то, что Jung обращает внимание на трудности пациента в
307
изложении содержания сна и возникающих в связи с этим ассоциаций в результате включающейся цензуры, автору удалось получить огромное количество полезных для психоаналитической терапии сведений, багодаря гармоничному эмпатическому взаимодействию с пациентом, основанному на взаимопонимании, доверии и
«схватывании» сути когнитивных и эмоциональных схем.
В настоящее время в терапии психических нарушений, характерных для постмодернистского общества, особую популярность приобретает коммуникативная психотерапия, связанная, прежде всего, с именем Roberts’a Langs’a (1992, 1996). Данный вид психоанализа, иногда называемого коммуникативным, строится на обращении внимания не столько на прошлое, сколько на события, происходящие непосредственно во время психоаналитических сеансов и в промежутках между ними. Коммуникативный психоанализ придерживается строгих правил соблюдения так называемой психотерапевтической рамки. Под последней понимается свод правил, входящих в содержание контракта, заключаемого до начала терапевтического процесса. Рамка включает следующие фундаментальные компоненты:
(1) полная приватность терапии;
(2) полная конфиденциальность терапии;
(3) фиксированное место проведения терапии;
(4) фиксированное время проведения каждого сеанса;
(5) фиксированная длительность каждого сеанса;
(6) отсутствие физического контакта между аналитиком и пациентом/пациенткой;
(7) относительная нейтральность аналитика.
308
«схватывании» сути когнитивных и эмоциональных схем.
В настоящее время в терапии психических нарушений, характерных для постмодернистского общества, особую популярность приобретает коммуникативная психотерапия, связанная, прежде всего, с именем Roberts’a Langs’a (1992, 1996). Данный вид психоанализа, иногда называемого коммуникативным, строится на обращении внимания не столько на прошлое, сколько на события, происходящие непосредственно во время психоаналитических сеансов и в промежутках между ними. Коммуникативный психоанализ придерживается строгих правил соблюдения так называемой психотерапевтической рамки. Под последней понимается свод правил, входящих в содержание контракта, заключаемого до начала терапевтического процесса. Рамка включает следующие фундаментальные компоненты:
(1) полная приватность терапии;
(2) полная конфиденциальность терапии;
(3) фиксированное место проведения терапии;
(4) фиксированное время проведения каждого сеанса;
(5) фиксированная длительность каждого сеанса;
(6) отсутствие физического контакта между аналитиком и пациентом/пациенткой;
(7) относительная нейтральность аналитика.
308
В процессе проведения коммуникативного психоанализа особое внимание уделяется нарративам и их интерпретации. Нарратив содержится в повествовании (рассказе) пациента/пациентки о содержаниях, входящих в арсенал эпизодической памяти. Этот вид памяти отвечает за регистрацию событий, например, воспоминание об имеющей место в детстве поездке с родителями на море. Содержания эпизодической памяти могут неожиданно возникать в сознании в самых разнообразных ситуациях: в состояниях релакса, во время разговора, при социальных контактах.
Нарратив не является простым воспроизведением события, он, как правило, имеет творческий характер, поэтому в процессе повествования содержание эпизода может изменяться, обогащаться в соответствии с желанием индивидуума, как это происходит, например, в писательской деятельности или в процессе выступления рассказчика. Нарративы представляют собой очень важную психическую функцию. По мнению Donald (1991), они являются базисной «драйвовой» языковой функцией речи. Bruner (1986) считает, что нарративный навык представляет собой не просто языковую функцию, а скорее является формой мышления.
Коммуникативный психоанализ исходит из наличия в структуре психики чрезвычайно мощной бессознательной ментальной системы, которая в большей степени, чем сознательная, обеспечивает адаптацию социальных отношений к миру. Эта система носит название «глубинная бессознательная система разума».
Функционирование данной системы обеспечивает способность распознавать в первую очередь сигналы об опасности подвергнуться самым разнообразным отрицательным воздействиям, быть преданным, униженным, использованным в чьих-то целях. Система
309
бессознательного разума виртуозно оценивает скрываемые за внешним благополучием замаскированные опасности и ловушки конкретного социального контакта. Быстрая оценка ситуации приводит к молниеносным заключениям, находящим выражение в нарративах, которые носят закодированный характер.
Нарративы как носители глубинных бессознательных содержаний называются «дериватами». Дериваты насыщены имиджами, образны, и внешне не связаны с непосредственной ситуацией (например, с тем, что происходит во время психоаналитического сеанса). Бессознательно значимые дериватные коммуникации выражаются рассказами, историями, сообщаемыми пациентами во время анализа. Повествования абстрактного, отвлеченного содержания, различного рода рассуждения называются не дериватными коммуникациями. Задачей коммуникативной терапии является декодирование дериватов, осуществление которого возможно при условии правильной идентификации аналитиком события, которое спровоцировало конкретный дериват во время сеанса терапии. Такое событие называется «триггером». Триггер является специфическим стимулом, который в процессе терапевтических сеансов провоцирует бессознательные ответные реакции пациента.
Коммуникативная терапия, таким образом, ориентирована на соблюдение психотерапевтической рамки, выявление триггеров, внимательное выслушивание пациента, декодирование и анализ нарративов, установление признаков (индикаторов) возникающего у пациента эмоционального напряжения (дистресса).
В последних работах Langs (2002, 2003, 2005, 2006) вновь возвращается к проблеме влияния психотерапевтической рамки на
310
Нарративы как носители глубинных бессознательных содержаний называются «дериватами». Дериваты насыщены имиджами, образны, и внешне не связаны с непосредственной ситуацией (например, с тем, что происходит во время психоаналитического сеанса). Бессознательно значимые дериватные коммуникации выражаются рассказами, историями, сообщаемыми пациентами во время анализа. Повествования абстрактного, отвлеченного содержания, различного рода рассуждения называются не дериватными коммуникациями. Задачей коммуникативной терапии является декодирование дериватов, осуществление которого возможно при условии правильной идентификации аналитиком события, которое спровоцировало конкретный дериват во время сеанса терапии. Такое событие называется «триггером». Триггер является специфическим стимулом, который в процессе терапевтических сеансов провоцирует бессознательные ответные реакции пациента.
Коммуникативная терапия, таким образом, ориентирована на соблюдение психотерапевтической рамки, выявление триггеров, внимательное выслушивание пациента, декодирование и анализ нарративов, установление признаков (индикаторов) возникающего у пациента эмоционального напряжения (дистресса).
В последних работах Langs (2002, 2003, 2005, 2006) вновь возвращается к проблеме влияния психотерапевтической рамки на
310
эффективность проводимого лечения. Автор описывает ситуации возникновения у пациентов страха смерти и связывает их с наличием жесткой рамки, смягчая тем самым категоричность запрета на ее нарушение. Langs придает особое значение формированию в процессе аналитической терапии позитивных взаимоотношений между аналитиком и пациентом/пациенткой.
Автор приходит к заключению, что главной задачей психики, осуществляющей «эмоциональный процессинг», является адаптация к запускаемым триггерами психотравмирующим событиям и к событиям, провоцирующим тревогу.
Langs считает, что коммуникативный подход целесообразно называть «сильным эмоциональным подходом» (strong emotional approach). Психика, осуществляющая эмоциональный процессинг, функционирует на основе двух фундаментальных систем: сознательной системы и глубинной бессознательной системы.
Сознательная система основывается на сознательных восприятиях и пробует на сознательном уровне справляться с эмоционально нагруженными событиями и значениями.
Глубинная бессознательная система базируется на бессознательных или сублиминальных восприятиях и на бессознательном уровне пытается справиться с вызывающими тревогу эмоционально нагруженными событиями, которые по своему содержанию настолько травматичны, что не могут стать осознанными. Согласно Langs’у, эти две системы функционируют относительно независимо друг от друга на основе различных копинг- стратегий и способностей. Бессознательная система является, по сравнению с сознательной, более тонкой и адаптивной.
311
Автор приходит к заключению, что главной задачей психики, осуществляющей «эмоциональный процессинг», является адаптация к запускаемым триггерами психотравмирующим событиям и к событиям, провоцирующим тревогу.
Langs считает, что коммуникативный подход целесообразно называть «сильным эмоциональным подходом» (strong emotional approach). Психика, осуществляющая эмоциональный процессинг, функционирует на основе двух фундаментальных систем: сознательной системы и глубинной бессознательной системы.
Сознательная система основывается на сознательных восприятиях и пробует на сознательном уровне справляться с эмоционально нагруженными событиями и значениями.
Глубинная бессознательная система базируется на бессознательных или сублиминальных восприятиях и на бессознательном уровне пытается справиться с вызывающими тревогу эмоционально нагруженными событиями, которые по своему содержанию настолько травматичны, что не могут стать осознанными. Согласно Langs’у, эти две системы функционируют относительно независимо друг от друга на основе различных копинг- стратегий и способностей. Бессознательная система является, по сравнению с сознательной, более тонкой и адаптивной.
311