Файл: Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Шпикс Т. А. Психическое здоровье xxi века психические отклонения в постмодернистском обществе.pdf

Langs проявляет пристальный интерес к тому, каким образом сознательная и бессознательная системы участвуют в формировании положительных и отрицательных эмоциональных состояний у пациента/пациентки в процессе психотерапии. Автор называл этот процесс «любовь и смерть в психотерапии». Оценивая отношения между аналитиком и пациентом, он подчеркивал потребность последнего/последней в индивидуально окрашенных заботой и любовью отношениях. Любовь в психотерапии не идентифицируется с эротизированным переносом. Эффект терапии связан с признанием профессиональной квалификации аналитика, его честности, способности к взаимопониманию и сопереживанию.
Для подтверждения вышесказанного приводим описание одного из клинических случаев психоаналитической терапии пациентки, которая испытывала острую потребность в признании терапевта мужчины, что он находит ее сексуально привлекательной (Maroda,
1994).
Пациентка 36-лет в детстве полностью игнорировалась своим отцом, который хотел иметь сына. У женщины развилась сильная эротическая привязанность к терапевту и в конце второго года наличия эротизированного переноса она потребовала, чтобы он признал, что находит ее привлекательной и сексуально возбуждающей его.
Находясь под чрезвычайно сильным давлением, терапевт отметил, что она, несомненно, сексуально привлекательна и что это ей могут подтвердить многие мужчины. У пациентки возникла реакция ярости, и она заявила, что терапевт уклоняется от прямого ответа.
Она продолжала настаивать, чтобы терапевт просто признал, что она сексуально возбуждает его.
312

Пациентка повторяла, что не стремится к сексуальной связи с терапевтом, но хочет, чтобы терапевт признался, что находит ее сексуально привлекательной и что она возбуждает его. Под воздействием ее нарастающих требований терапевт почувствовал себя более эмоционально раскрепощенным и занял позицию перевода темы на интеллектуальный уровень. Он спросил пациентку, почему у нее возникла такая потребность в его признании. Пациентка обиделась еще больше и сказала, что принимает решение покинуть терапию, так как не может больше с ним общаться.
Анализируя данный случай, Maroda рассматривает его как классический вариант тупиковой ситуации в психоаналитической терапии. Автор считает, что в данном случае ситуация требовала эмоциональной реакции со стороны терапевта.
Пациентка была чрезвычайно сильно фокусирована на сексуальном интересе к ней терапевта. Значение фактора привлекательности для пациентки определялось событиями в ее прошлой жизни. Убежденность пациентки в том, что она сексуально привлекательна для терапевта не расходилась с реальностью.
Состояние пациентки нельзя рассматривать в контексте наличия у нее нарушения.
Maroda полагает, что, несмотря на хорошее описание случая, невозможно сделать заключение о том, нуждалась ли пациентка только в подтверждении ее сексуальной привлекательности для терапевта как доказательства силы ее женской сексуальности, или же требования отражали нуждаемость в другом неформальном ответе, который, по ее мнению, терапевт утаивал от нее.
Интенсивные сексуальные переживания пациенток/пациентов могут быть связаны с неравенством отношений с терапевтом,
313

выражать реакцию на значительную фрустрацию. Эротический аттачмент у пациентки мог быть выражением психологической защиты от враждебности, способом реагирования на какие-то глубоко репрессированные переживания прошлого.
Maroda придерживается позиции, что в случаях возникновения тупиковых терапевтических ситуаций на фоне интенсивных эротических переживаний, пациентка/пациент нуждается в личностной эмоциональной реакции терапевта. Основываясь на собственном опыте, автор рекомендует прежде, чем раскрыть перед пациенткой/пациентом что-то потенциально способное вызвать или усилить тревогу в качестве сексуального возбудителя, обсудить образовавшуюся тупиковую ситуацию, разобраться в ее причинах и скрываемых содержаниях на когнитивном уровне.
Необходимо сообщить пациентке/пациенту о своем понимании возникновения кризиса в терапии, сообщить, что терапевт эмпатизирует потребность пациента/пациентки в эмоциональной поддержке.
Таким образом, патовая ситуация получает импульс для ее разрешения посредством взаимных усилий. В процессе взаимного обсуждения следует стараться выяснить, в чем пациентка/пациент в реальности нуждается. Тактика терапевта заключается в умении анализировать сексуальный перенос во взаимодействии с пациентом/пациенткой, а не идти навстречу эротическим фантазиям или отвергать их. Неправильное поведение аналитика-терапевта способно быть психотравмирующим и приводить к усилению комплекса неполноценности у пациентов/пациенток, фрустрировать их, сохраняя и консолидизируя тем самым сформировавшуюся тупиковую ситуацию.
314

В приведенном выше случае терапевт вначале проявлял защитные реакции, сохраняя дистантность и избегая конфронтации с пациенткой. Это поведение терапевта вызвало ярость пациентки и желание покинуть терапию в создавшейся патовой ситуации.
После консультации с супервизором терапевт обсудил с пациенткой происходящий процесс, объяснив ей, что она действительно вызывала у него сексуальный интерес, но такое признание было для него очень дискомфортным с профессиональной позиции. Пациентка положительно восприняла объяснение терапевта, считая инцидент исчерпанным, и продолжила терапию, акцептируя как должное факт, что профессиональные обязанности терапевта исключают возможность установления с ней сексуальных отношений.
Maroda считает, что, остановившись на этом этапе терапии, нельзя исключить, что в последующем могут снова появиться условия для возникновения тупиковой ситуации. Раскрытие терапевтом своей заинтересованности в пациентке, не взирая на ее заявление о понимании ограничений в контактах между терапевтом и пациентом, могло в значительной мере стимулировать ее сексуальную активность. Тем не менее, такое развитие событий можно предотвратить в случае, если терапевт не будет проявлять в своем поведении элементы прямого или скрытого соблазна.
Maroda полагает, что в некоторых ситуациях не выходящее за рамки профессиональной этики сексуальное стимулирование пациента имеет менее серьезные последствия, чем унижение на личностном уровне с преждевременным прекращением терапии.
Для многих пациенток с сексуальными расстройствами очень важно подтверждение их сексуальной привлекательности и его
315

отсутствие является серьезной психической травмой, разрушающей эффективное течение терапевтического процесса. Пациентка имеет право на получение ответа на вопрос о ее сексуальной привлекательности для терапевта и с тревогой ожидает подтверждения, которое бывает необходимо даже в случае отсутствия привлекательности.
Словесное подтверждение терапевта нельзя ни в коем случае путать с проявлением сексуальной активности в каких-либо действиях, что полностью исключается при проведении терапии.
В своей терапевтической практике с пациентками/пациентами, настойчиво требующими подтверждения правильности их интуиции в отношении чувств терапевта к ним автор считает более терапевтическим согласиться, чем занимать позицию полного отрицания. В некоторых случаях эротизированный перенос пациентов/пациентов является выражением психологической защиты в форме формирования реакции, в процессе которой отрицательные агрессивные чувства к терапевту заменяются прямо противоположными по содержанию (Maroda, 1994).
Иногда эротизированный перенос возникает у пациенток/пациентов с нарушениями сексуального желания как способ доказательства и подтверждения своей сексуальной привлекательности и возможностей соблазна.
Важно стараться переключать фиксацию пациентки/пациента на себе на фокусировку на отношениях с другими людьми, опираясь на информацию о прежних значимых контактах.
Langs считает, что страх смерти играет главную роль во время терапии и проявляется в трех содержаниях: (1) страх жертвы - страх быть травмированным или убитым в результате чьей-то агрессии или
316

природной катастрофы; (2) страх агрессора- страх быть травмированным или убитым как следствие собственной агрессии; (3) экзистенциальный страх, связанный с фактором неизбежности.
Каждая из этих форм активизируется специфическими триггерами, появляющимися в результате интервенций аналитика во время терапии. Пациенты, в свою очередь, могут вызывать страх смерти у аналитика, когда у него активизируются перенесенные в прошлом тяжелые психические травмы.
Langs полагал, что, поскольку в структуре наиболее значимых эмоциональных переживаний участвуют архетипы, это следует учитывать при динамической оценке переживаний аналитического процесса и его эффективности на различных этапах.
В заключение отметим, что, рассматривая проблему любви пациента к аналитику, Langs считал основным критерием ее истинности бессознательный характер. Настоящая любовь пациента/пациентки переживается часто бессознательно и находит свое отражение в закодированных нарративах. Она может выражаться в латентном содержании сновидений, возникающих в процессе терапии. Глубокие бессознательные проявления любви перемещаются в сновидениях на различные персонажи содержаний сна, становясь источником последующих нарративов.
Проиллюстрируем вышесказанное следующим примером.
Пациентка, испытывающая к психоаналитику страстные чувства, старается их скрыть, запрещая себе их проявление. В ходе психотерапии рассказывает содержание последнего сновидения, в котором видит себя гуляющей по улице города и встретившей своего знакомого, с которым она не виделась с момента окончания университета. Она рада встрече. В процессе прогулки женщина
317

заходит в шляпный магазин (шляпа-символ женской сексуальности) и начинает примерять очень дорогие шляпы, которые ей не очень подходят. В момент приобретения шляпы, стоимость которой для нее нереальна, ее знакомый стоит сзади. Женщина просыпается с ощущением неприятного эмоционального состояния.
Анализ сновидения проводился с использованием следующей интерпретации. Во время обучения в университете пациентка была влюблена в мужчину, которого она случайно встретила на улице. Он испытывал по отношению к ней аналогичные чувства. Пойти навстречу этим чувствам она не решилась. Это привело к разрыву отношений. Выйдя замуж за другого, пациентка постоянно испытывает материальные затруднения, препятствующие приобретению дорогостоящих и нравящихся ей вещей. Вдруг во сне она видит человека, который «ассистирует» ей при покупке шляпы, несмотря на то, что она давно не вспоминала о его существовании.
Встреча позволяет женщине осуществить в присутствии своего знакомого то, что она не могла реализовать в реальной жизни. В случае наличия между ними близких отношений, проблема приобретения дорогих вещей для нее была бы снята. Полученная информация привела к пониманию причины того, почему сновидение, казалось бы, столь нейтрального характера, вызвало у пациентки ситуацию дистресса. Причина связана с тематикой любви, отражающей глубоко скрытое желание признаться в своих чувствах к психоаналитику.
Настоящая любовь терапевта к пациентке/пациенту также присутствует на бессознательном уровне. Периодически возникающие сексуальные фантазии пациента/пациентки или другие желания близкого содержания не включают стремления к их удовлетворению.
318

Сознательное выражение любви как со стороны аналитика, так и со стороны пациентки/пациента ведут за собой активизацию аутодеструктивного драйва и, к счастью, наблюдаются сравнительно редко.
В целом, по мнению Langs’а, сознательное проявление любви не является реквизитом успешной терапии, в то время как любовь на уровне бессознания представляется важным фактором терапевтического успеха.
Ложные формы любви терапевта характеризуются тем, что они запускаются интервенциями аналитика, не имеющими бессознательной валидизации. В таких случаях закодированные нарративы пациентов отражают оценку интервенций терапевта как неадекватных, ложных, отражающих попытки соблазна или повреждающих в широком смысле этого слова.
Таким образом, чувства любви в психотерапии имеют сознательно-манифестные и латентно-бессознательные источники.
Сознательные и бессознательные эффекты проявлений чувств любви неодинаковы. Глубинные бессознательные чувства обладают большей силой и потенциалом, они более значимы для психического здоровья.
В этой связи перед терапевтом встают сложные задачи эмпатического распознавания смысла событий, развертывающихся во время терапии, совершенствования навыков раскодирования нарративов, заботливого соучастия, не авторитарного подхода и взаимного контроля.
В течение длительного периода времени пациенты/пациентки со слабой идентичностью относились к категории "неанализируемых", чрезвычайно трудных для психотерапии. В последнее десятилетие ситуация изменилась, в связи с появлением новых подходов,
319

подготовленных исследованиями Balint'а об "основной недостаточности". Koenigsberg, Kernberg, Stone et. al. (2000) подчёркивают реальную возможность оказания этим лицам психотерапевтической помощи. Авторы акцентируют способность индивидуумов со слабой идентичностью хорошо функционировать, использовать свои интеллектуальные способности в зонах, свободных от конфликтов. Представляется реальным использование в терапии выраженной сенситивности в межличностных отношениях и развитой эмпатии.
Терапевтический оптимизм обусловлен расширением терапевтических возможностей, развитием новых подходов, таких как диалектическая поведенческая терапия (Linehan, 1993) и психотерапия, фокусированная на переносе (Koenigsberg, Stone et al,
2000).
Koenigsberg, Stone et al. разработали форму психодинамической психотерапии, предназначенную специально для лиц со слабой идентичностью, которая получила название "психотерапия, фокусированная на переносе". Пациенты/пациентки стимулируются в направлении оживления в сознании главных интернализированных объектных отношений прошлого, которые оказывали и оказывают влияние на их отношения с собой и окружающим миром.
По данным опыта, полученного в Институте Личностных
Нарушений
Корнуэльского
Университета и
Нью-Йоркского
Пресвитерианского Госпиталя (Clarkin, Yeomans, Kernberg, 1999), пациентки/пациенты со слабой идентичностью по-разному реагируют на лечение: некоторые принимают участие в терапии с большим трудом, другие после начального, казалось бы, успешного периода входят в патовое состояние отсутствия какого-либо прогресса. Часть
320

пациентов/пациенток вообще выпадают из терапии на раннем этапе; у отдельных лиц наблюдается отчётливый психологический регресс.
Авторы проекта показывают, что во многих случаях фокусированная на переносе психотерапия оказывалась эффективной для ранее терапевтически резистентных индивидуумов.
Фокусированная на переносе психотерапия концептуально основывается на использовании модели объектных отношений в ряду нарушений психологического функционирования, которые могут корригироваться с помощью психодинамически ориентированной психотерапии, фокусированной на переносе.
Основанная на особенном внимании к переносу психотерапия исходит из положения, что индивидуумы переживают внешнюю реальность через структуру своего внутреннего мира интернализированных диад объектных отношений. При нормальном развитии человек в его раннем периоде воспринимает других людей как объекты, обладающие как положительными, так и отрицательными свойствами, т.е. как более или менее реалистическую смесь хороших и плохих черт (с возможным преобладанием тех или иных в каждом конкретном случае). Это позволяет справляться со сложностью и неоднозначностью окружающего мира.
У лиц со слабой идентичностью такая интеграция не происходит. Внутренний мир оказывается разделённым в результате расщепления.
Диадические противоположные друг другу репрезентации сосуществуют безо всякого соответствия друг другу, но, в то же время, имея большой потенциал психической энергии положительного или отрицательного содержания. В результате эмоциональное отношение к другому/другим зависит от конкретной ситуации, конкретного момента и не может прогнозироваться.
321