Файл: 1 Определение психосоматики, ее предмет и задачиНа сегодняшний день не существует единого определения тер мина психосоматика.pdf

80
в неблагополучных бытовых условиях. Курение с 40 лет. В период пребывания в стационаре общее самочувствие хорошее, информи- рован о назначенных лекарственных препаратах, строго соблюдает режим приема лекарств, снизил количество сигарет в день с 20 до 4.
По данным тестирования выявлен диффузный тип отношения к болезни, уровень тревоги и депрессии в норме. В момент выписки пациент настроен «усилить контроль за собой, работать до не- усталости». Спустя 8 месяцев после инфаркта миокарда пациент отказался от курения полностью, посетил участкового терапевта, принимает препараты, назначенные при выписке, работает 8-ча- совой рабочий день (без ночных дежурств).
Пример игнорирования нового опыта существования: женщи- на, 57 лет, замужем, образование среднее специальное. Работает акушеркой посменно; отмечает, что работа требует чрезмерного эмоционального напряжения. Артериальная гипертензия с 2009 г., но не наблюдалась у специалиста, прием препаратов нерегулярный
(самоназначение). Госпитализирована в течение последних трех месяцев повторно с инфарктом миокарда. Актуальные жалобы: нарушения сна, при нагрузке — ощущение тяжести в области сердца, «сердце как тряпка» (со слов специалиста по ЭКГ). По- следние несколько месяцев «живет в постоянном стрессе» из-за семейных разногласий, ситуация с сыном «разорвала сердце», чувствует обиду за внука и беспомощность что-либо изменить.
Тип отношения к болезни диффузный, депрессия и подавленное настроение по результатам опросников. При выписке можно от- метить информированность пациента о назначенных препаратах, при этом утверждает, что «врачи не рассказывали, какого образа жизни должен придерживаться человек с заболеванием сердеч- но-сосудистой системы». Считает, что предотвратить обострение заболевания могла бы «спокойная размеренная жизнь», что невоз- можно в ее случае. Планирует меньше нервничать и реагировать на внешние стрессоры [Чернорай];
10) социокультурные, в том числе образование, особенности семейной и национальной культуры.
Типы отношения к болезни могут классифицироваться:
• по нарушению реакции на заболевание (нормонозогнозия, гипернозогнозия, гипонозогнозия, диснозогнозия, анозогнозия, представлены в табл. 3);

81
Таблица 3

82
Тип нарушения реакции на заболевание
Оценка состояния
Оценка болезни
Тип реагирования, поведение
Гипонозогнозия
Складывается из совокуп- ности информации об име- ющемся соматиче ском неблагополучии (концеп- туальная схема болезни), отрицание беспокойства по поводу утраты здоровья и трудоспособности
Склонность недооцени- вать значимость отдель- ных симп томов и болезни в целом. Подчеркивание временности болезни. Оце- нивает болезнь как ситу- ационно обусловленную реакцию на стресс
Наигранный оптимизм, ак- тивное совладание, принятие личной ответственности за все значимые ситуации, ассоци- ирующиеся с болезнью. При- держивается рекомендаций врача. Действия направлены на минимизацию проявлений болезни
Диснозогнозия
Искажение восприятия болезни и части ее симптомов, как правило, с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий, может быть следствием органических поражений головного мозга
Крайняя необычность, неадек- ватность и парадоксальность поведения
Анозогнозия
Минимизация тяжести со- стояния; убеждение, что функции организма нахо- дятся в норме. Внимание обращается на второсте- пенные легкие симптомы болезни
Отрицание существования болезни, ее последствий
(например, исключение ее летального исхода)
Человек утверждает, что здо- ров, не нуждается в медицин- ской помощи, отказывается обращаться к врачам. Никаким образом не изменяет свое при- вычное поведение
Окончание табл. 3

83
• по характеру взаимодействия с врачом (содружественное, нейтральное, конфронтирующее);
• по потребностям, которые фрустрируются заболеванием;
• по вырабатываемому комплексу адаптационных приемов;
• по реакции на болезнь (стеническая, астеническая, рацио- нальная).
При активной жизненной позиции больного к лечению и обсле- дованию говорят о стенической реакции на болезнь, но при такой реакции пациент может быть неспособным к выполнению необхо- димых ограничений, накладываемых заболеванием.
При астенической реакции на заболевание у пациентов имеется склонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически при- спосабливаются к заболеванию.
При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.
Внутренняя картина болезни, тип отношения к болезни, стадия принятия болезни — все это влияет на комплаентность, а значит, и эффективность лечения, проявляясь в конкретном поведении па- циента. Знание этих феноменов позволяет медицинскому персоналу выстраивать более эффективное взаимодействие с пациентами и их родными, а психологам и психотерапевтам более точно определять задачи работы, стратегию действий.
4.3. Понятие алекситимии.
Основные психологические модели алекситимии
Алекситимия — термин, предложенный в 1969 г. П. Е. Сифнео- сом (P. Е. Sifneos, 1920–2008); образован от греч. a — «отрицание» +
+ lexis — «слово» + thyme — «чувство») для обозначения ведущего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе психосоматических заболеваний. И означает ограниченную способ- ность индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче.
Для людей с алекситимией характерны следующие особенности:
• трудность в идентификации и описании собственных чувств;

84
• трудность в проведении различий между чувствами и телес- ными ощущениями;
• снижение способности к символизации, бедность фантазии и других проявлений воображения, банальность языка и мышления;
• черты их когнитивного стиля: ригидность и конкретность, утилитарный способ мышления;
• фокусирование в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях;
• тенденция к использованию действий в конфликтных и стрес- совых ситуациях;
• сверхнормативность.
Люди с алекситимией бесконечно описывают физические ощущения, часто не связанные с найденным заболеванием, а вну- тренние ощущения обозначаются обычно в терминах раздражитель- ности, скуки, пустоты, усталости, возбуждения, напряжения и т. д.
Их аффекты неадекватны, им трудно вербализовать чувства. Они отличаются неразвитой фантазией, тенденцией к импульсивности, бедностью межличностных связей. Их преобладающий образ жиз- ни — действие. Беседы с ними сопровождаются обычно ощущением скуки и бессмысленности контакта.
Таким образом, алекситимия — неспособность пациента на- зывать эмоции, переживаемые им самим или другими людьми, т. е. переводить их в вербальный план, вероятно, связана с нарушением эмоционального восприятия и переживания эмоций.
Приводятся данные, согласно которым, находясь в состоянии стресса, ощущая напряженность и дискомфорт, люди с алексити- мией используют меньше способов самоуспокоения, чем здоровые люди, предпочитая физическую двигательную активность (спортив- ные игры, езду на велосипеде и т. д.) психологическим средствам
(обращение к воспоминаниям, разговор с другим человеком и т. д.).
Отмечается значимость для формирования алекситимии таких личностных характеристик, как тревожность, агрессия и эмпатий-
ные затруднения, и их совокупность описывается как «алексити- мическое пространство» [Бриль; Былкина].
С повышением выраженности алекситимии возрастает ча- стота акцентуаций, эмоциональной нестабильности, повышается

85
личностная тревожность, увеличиваются показатели нервно- психической возбудимости, нарастает доля неадаптивных копинг- стратегий. Алекситимия была обнаружена у 42 % лиц с алкогольной и наркотической зависимостью.
C возрастанием уровня алекситимии ухудшается интероцепция
(понимание сигналов собственного тела) [Гаус и др.] и наблюда- ется более низкая степень удовлетворенности собственным телом
[Малкина-Пых].
Алекситимия часто встречается и у разных групп соматиче- ских больных. Так, у детей с диагнозом «онкология», а также у их братьев и сестер обнаружен значимо повышенный по сравнению с группой нормы уровень алекситимии, причем чем выше стадия заболевания, тем сильнее выражено также и алекситимическое расстройство. В российских исследованиях показано, что тревога у женщин, страдающих раком молочной железы, связана с алек- ситимией, а оценка качества жизни спинальными пациентами опосредована переменной алекситимии.
В неклинической группе подтвердилась гипотеза о том, что в силу ограничений на эмоциональность у мужчин уровень алек- ситимии выше, чем у женщин.
В отечественной науке и практике выделяют следующие виды алекситимии (классификация 1):
• органическая и функциональная;
• педагогическая (в случае, если ребенок не сумел овладеть эмотивной лексикой в силу педагогической запущенности);
• психологическая (психотравматическая/ситуативная);
• лингвистическая (принципиальная невозможность найти вер- бальное обозначение для собственного внутреннего опыта, в силу чего возникает необходимость обращаться к другим, метафориче- ским или вообще внеречевым кодировкам переживаний);
• культурная (социальная). Когда алекситимия трактуется как социокультурный феномен, ее связывают с низким социальным статусом, с невысоким уровнем образования и отсутствием сло- весной культуры.
Также существует и другая классификация, берущая за основу понятия дефицита (отсутствия) и отрицания (торможения) аффектов.

86
Сравнительная характеристика видов алекситимии приведена в табл. 4.
Вызвана ли алекситимия врожденными дефектами, является ли результатом биохимического дефицита, проистекает ли из-за задержек в развитии, связана ли с семейными, социальными кон- фликтами или культурными особенностями? Предварительные свидетельства указывают на то, что основное значение имеют гене- тические факторы и что алекситимия может быть понята в рамках нейрофизиологии.
Таблица 4
Сравнительная характеристика видов алекситимии
Первичная алекситимия
Вторичная алекситимия
Представляет собой аналог алекси- тимии, рассмотренный Сифнеосом.
Выступает этиологическим фактором психосоматического расстройства
(модель дефицита)
Представляет собой реакцию на бо- лезнь, связанную с психологическим опытом болезни (модель отрицания)
Отсутствие функций и лежащего в их основе ментального аппарата.
Разлад «инстинкта» в результате:
1) нарушения единого психофи- зиологического переживания (минуя психическую переработку из-за сниженной способности символизи- ровать инстинктивные потребности и фантазировать, происходит не- гативное воздействие на соматику, а овладение речью приводит к тому, что нет необходимости реагировать телом) или процесса десоматизации- ресоматизации;
2) дисфункционального поведения окружающих;
3) органического поражения голов- ного мозга
Предполагает глобальное торможе- ние аффектов (роль психологической защиты)
Допускает обратимость защитного процесса, и тогда можно говорить о «вторичной алекситимии» (при тяжелых психологических травмах и у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после про- веденной психотерапии обретают чувства и фантазии, ранее отсутство- вавшие)

87
В качестве нейрофизиологической основы алекситимии опре- деляют:
1) дисфункцию правого полушария: нарушения этапов эмоцио- нального восприятия;
2) нарушение функций поясной извилины: ухудшение способ- ности к осознанию эмоциональных переживаний;
3) патологии мозолистого тела: эмоциональная незрелость, бедная эмоциональная коммуникация;
4) тип I («аффективный») характеризуется низким уровнем эмоционального возбуждения и низким уровнем осознания этих эмоций; тип II («когнитивный») характеризуется нормальным эмоциональным тонусом, но низким уровнем распознавания и обо- значения чувств (в основе лежит нарушение взаимодействия между передними отделами полушарий (лобными долями) и их задними
(сенсорно-ассоциативными) областями) [Рагозинская].
Соответственно, изучение природы алекситимии необходимо для определения стратегии коррекционной работы.
Для оценки выраженности алекситимии используется Торонт- ская алекситимическая шкала (TAS), опросник Госпиталя Бет Изра- ел, опросник Кристала с соавторами, шкала Шеллинга — Сифнеоса и др. Применяются и проективные техники (тесты Роршаха и ТАТ), но ответы на них могут отличаться стереотипностью.
Алекситимию следует отличать от психической нечувствитель- ности вследствие массивной психической травмы, угрожающей изо- ляцией, дезинтеграцией и депрессией; от тех видов познавательной деятельности и экспрессии, которые характеризуют сходные виды таких психиатрических синдромов, как аффективные нарушения при шизофрении (F21); от типа операционального мышления, ха- рактерного для малограмотных людей.
Клинический опыт подтверждает концепцию алекситимии в том отношении, что многие соматические пациенты проявля- ют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии. Остается открытым вопрос о ее происхождении: вызвана ли алекситимия врожденными де- фектами, является ли результатом биохимического дефицита, про- истекает ли из-за задержек в развитии — семейных, социальных

88
или культурных? По-видимому, алекситимия — полидетермини- рованный феномен.
Выделяют несколько черт, характерных для пациентов с алек- ситимией: расстройства аффективных функций, когнитивных функций, нарушения самосознания и особое миропредставление.
По разным данным среди психосоматических больных «алекси- тимики» составляют до 64 %, поэтому нет оснований говорить о причинно-следственных связях. Скорее, алекситимия — это один из факторов риска. Есть и еще один важный и нерешенный вопрос о том, является ли она стабильной, устойчивой личностной харак- теристикой или это только состояние, которое может проявиться в определенной ситуации у любого человека.
Основным принципом психологической коррекции алексити- мии будет ее построение с учетом психологической диагностики.
Чаще всего встречаются сложности в локализации переживаемого чувства в теле, осознавании и дифференциации эмоций, адекватно- сти выражения чувств, в том числе несоответствие интенсивности и внешней выраженности эмоции, несоответствие интенсивности эмоций обстоятельствам, которые их вызвали.
В таких случаях задачами психологической работы становятся: информирование о роли и значении эмоциональных переживаний; развитие навыков осознания телесных реакций и образа тела, диф- ференциации телесных ощущений и эмоциональных переживаний; формирование эффективных копинг-стратегий и умения управлять телесными реакциями; обучение эффективной эмоциональной регу- ляции и адекватным способам выражения чувств через актуализа- цию «внутренних диалогов» и означивание эмоции (например, через демонстрацию карточек с различными смайликами или просмотр и обсуждение мультфильмов, фильмов); тренировка коммуникатив- ных навыков и навыков саморегуляции.