Файл: 1 Определение психосоматики, ее предмет и задачиНа сегодняшний день не существует единого определения тер мина психосоматика.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 531
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
44
своеобразие, изысканность, некоторая демонстративность и по- требность в признании, стремление к близким контактам, но одно- временная их боязнь.
На данный момент, кроме типа личности А и типа личности
D (подтверженных экспериментальными исследованиями и опи- санных нами выше), выделяют неспецифические психологические особенности психосоматических пациентов:
• эгоцентризм (суженность мира до размеров собственного про- странства, фиксация на собственных интересах);
• инфантилизм (зависимость от ключевых фигур);
• эмоциональный контроль (сдерживание своих эмоций);
• алекситимия (сниженная способность к восприятию собствен- ных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче);
• перфекционизм (убеждение, что идеал может и должен быть достигнут, а несовершенный результат работы не имеет права на существование);
• выученная беспомощность (поведение, при котором не пред- принимается попыток к улучшению своего состояния, хотя такая возможность имеется).
Александр Митчерлих предлагал модель двухэшелонной линии обороны. Согласно ей, психосоматический симптом — резуль- тат использования незрелых психологических защит. Развитие психосоматического процесса осуществляется в следующей по- следовательности: 1) человек пытается справиться с конфликтом на психосоциальном уровне с помощью относительно зрелых психических защит, например, рационализации, сублимации;
2) если они не справляются, то переживания вытесняются; 3) при длительном переживании и невозможности разрешить ситуацию формируется невроз.
Если же и это не помогает вынести бремя внутриличностного конфликта, то он «прорывается» на телесный уровень, тело как будто берет на себя эти переживания, т. е. происходит соматизация внутриличностного конфликта.
Для объяснения механизма соматизации Макс Шур (Max Schur,
1897–1969) описал единое психофизиологическое переживание,
45
характерное для раннего этапа развития. В первый год жизни, на- ходясь в эмоциональном симбиозе с матерью, ребенок реагирует на мир и телом, и психикой. Если что-то младенцу не нравится, то он это покажет и телесно, и психически (плачем, криком, напряже- нием мышц, изменением цвета кожи и пр.). Младенцы и боль вос- принимают по-другому. Многие родители знают, что для успокоения боли ребенка иногда достаточно «магического» маминого поцелуя или «дай подую». В ходе онтогенеза психосоматическое единство образует две сферы: телесную и психическую. Происходит процесс десоматизации-ресоматизации: овладение речью приводит к тому, что нет необходимости реагировать телом (например, ребенок по- нимает, что он может сказать о том, что он голоден, ему уже незачем плакать). Но если симбиоз был слишком фиксированным, долгим или сепарация не произошла, то у ребенка появляется желание вернуться в это психосоматическое единство, и на психологические факторы человек реагирует телом.
Описаны случаи ухудшения психического состояния пациен- та по мере улучшения его соматического состояния при лечении неспецифического язвенного колита. Как будто заболевание для пациента — вариант «телесной защиты» от психотического уровня личностного расстройства.
Нэнси Мак-Вильямс описывает соматизацию как вариант ре- грессии, т. е. как защитный механизм высшего порядка. Соматиза- ция (физическое неблагополучие, привязанное к эмоциональному стрессу) отличается от конверсии (когда физический симптом, например, паралич или слепота, не может считаться физиологи- ческим). Отмечается резистентность соматизации и ее трудность для терапевтического вмешательства. Некоторые ипохондричные пациенты используют регрессию для того, чтобы находиться в роли слабого и беспомощного, бессознательно демонстрируя детскую модель поведения [Мак-Вильямс].
Варианты вытеснения переживания, регрессии или неудачи психических защит предполагают, что психологические защиты высшего порядка уже сформированы. Но встречаются и пациенты, не имеющие ментальной возможности для переживания аффекта, который как будто остается на уровне организма.
46
Если описывать очень приблизительно, то Фрейд рассматривал две линии психосоматики: психоневрозы (характеризующиеся вы- теснением психического переживания в тело) и актуальные неврозы
(реакция на текущую ситуацию фрустрации). Первые можно пси- хоаналитически интерпретировать и тем самым реконструировать психическое содержание телесного недуга. Вторые возникают в результате непосредственного переизбытка или недостаточности психической энергии — либидо. Она либо «просачивается» в виде необъективированной тревоги, порождая тревожный невроз или «не- вроз страха» (термин советской психиатрии), выражающийся в раз- нообразных соматических симптомах, либо ее дефицит проявляется в симптомах неврастении. Актуальные неврозы не анализируются, так как в них нет психологического содержания телесного симптома, т. е. психосоматический симптом не символизирован.
Александер пытался интегрировать эти две линии, сформулиро- вав идею соответствия телесного напряжения и соответствующего ему специфического эмоционального конфликта и подчеркнув важность наличия ситуации его разрядки, в том числе и через пси- хоаналитическую интерпретацию.
Ш. Ференци, Ф. Дойч, Х. Данбар развивали линию влияния вну- тренних конфликтов на тело, исследуя символическое содержание психосоматического симптома и рассматривая соматизацию как работу вытеснения.
Как мы уже показали, попытка символизации психосоматическо- го симптома крайне соблазнительна, но не всегда применима к опре- деленным случаям. Вышеперечисленные способы концептуализации постепенно начинают терять свою эффективность, и к 1960-м гг. намечается медленный спад интереса к психосоматической психо- терапии. Переосмысление психоаналитических концептуализаций именно в русле понимания актуальных неврозов, т. е. когда пси- хосоматические симптомы не символизированы, привело к тому, что в 1990-е гг. наметился значительный подъем интереса к ним со стороны практикующих специалистов.
Современное понимание психосоматического симптома за- ключается в том, что смысл симптома не имеет особого значения и в большей степени привязан к структуре личности. Исследуется,
47
какие особенности структуры психики позволяют формировать психосоматический симптом.
Например, Парижская школа (Андре Грин, Пьер Марти, Клод
Смаджа, Леон Айзенберг), активно развивающаяся с 1960-х гг. и размышляющая в терминах фрейдовских влечений и его по- нимания объекта, рассматривает психосоматический симптом следующим образом. Влечение по Фрейду — это психическое представление внутреннего соматического источника возбуждения; свое образное требование тела по отношению к психике. Пред- ставление может быть искажено, а может быть заблокировано, что приводит к тому, что адекватная разрядка влечения не проис- ходит. Но оно продолжает действовать на тело, формируя телесный симп том, который как такового смысла не несет. Если у некоторых пациентов переживание можно в процессе психотерапии раскрыть и довести до уровня осознавания (например, протест/жалоба/тре- бование, адресованное Другому), то другие пациенты выражают скорее признаки психической не-боли и демонстрируют скорее слишком малое количество психического выражения. Образно говоря, их психосоматический симптом — проявление «безмолв- ного ума». Человек не может в уме сформировать репрезентацию аффектов и драйвов, влечений, и они выражаются соматически.
Возбуждение существует в теле, но нет канала разрядки. И в таких случаях мы можем говорить о дефицитарности личности и связы- вать терапию с развитием личности.
С другой стороны, возникают многочисленные работы, опира- ющиеся на идею привязанности и формирующуюся на ее основе способность к ментализации (П. Фонаги). Акцент делается на про- цесс смыслообразования и опору на теорию объектных отношений.
Образно говоря, психосоматический симптом — в силу неразвитости символического уровня психики — выражает то, о чем не говорит психика, т. е. является проявлением «говорящего тела».
Ставя различные акценты, эти два подхода по-разному рассма- тривают и психотерапию.
Тем не менее оба эти подхода объединены идеей, что во взаимо- действии психики и сомы (психосоматическое единство Д. В. Вин- никота) при его нарушении, проявлявшемся в психосоматическом
48
симптоме, функцию одной системы выполняет другая (тело берет на себя работу психики и наоборот).
С. Гринспен отмечает, что аффект является физиологически обусловленным процессом. В процессе развития ребенка аффект присутствует на соматическом уровне, проходит через поведен- ческий уровень и далее представлен на символическом уровне.
Во взаимодействии со значимым Другим ребенок канализирует аффект в поведенческую форму и проявляет его в конкретном поведении: например, гнев — в крике, кусании, плаче, стукании обидчика лопаткой. То есть добивается разрядки и выражения. По мере развития речи и взаимодействия со взрослым, который интер- претирует поведение ребенка, формируется символизация эмоций, помогая ребенку делать этот аффект переживаемым.
Таким образом, мы можем иметь дело с конверсионным рас- стройством, когда переживание с уровня символизации уходит на соматический уровень, т. е. мы можем описать данный случай метафорой поломки и вытеснения; а можем встретить аффект, который не проходит свое развитие до символизации, продолжая существовать на соматическом уровне, что можно охарактеризовать как «недоразвитие».
Такое понимание предполагает использование различных пси- хотерапевтических стратегий.
Модели, описанные нами в данном разделе, опираются на пси- ходинамические конструкты и ориентированы на анализ структу- ры личности, а психосоматический симптом рассматривают как личностное неблагополучие либо в терминах недоразвития, либо
поломки.
Критики отмечают, что психоаналитические модели находят свое подтверждение лишь в единичных случаях и обладают слабой прог- ностичностью. Психоаналитические модели, опираясь на «пережи- вательный» компонент психики, плохо поддаются объективизации и операционализации в рамках естественно-научной медицинской парадигмы. Тем не менее на практике феноменологический под- ход психоанализа оказывается эффективным и помогающим для психосоматических клиентов.
49
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2. Психофизиологические модели
психосоматического симптомообразования:
систематика, особенности, критическая оценка
В отечественной психологии исследование психосоматиче- ских отношений долгое время развивалось в рамках кортико- висцеральной концепции (лат. cortex — кора и viscera — внутренние органы тела), разработанной физиологами, учениками И. П. Павло- ва, К. М. Быковым (1886–1959) и И. Т. Курциным. Их исследования представлены в работах «Кортико-висцеральная теория патоге- неза язвенной болезни» (1952), «Критика фрейдизма в медицине и физиологии» (1965), «Теоретические основы психосоматической медицины» (1973) и др.
Согласно кортико-висцеральной концепции, «психическое» понимается в рамках нейробиологической парадигмы и рассматри- вается как эпифеномен нервных процессов.
Концепция опиралась, в том числе, на работы И. П. Павлова и его исследования «сшибки» условных рефлексов. Сотрудница Павлова
Н. Р. Шенгер-Крестовникова изучала «экспериментальный невроз» у собак. Вначале у собаки вырабатывался положительный пищевой рефлекс на изображение круга (еду давали) и отрицательный — на изображение эллипса (еду не давали). После закрепления реф- лексов круг начинали поворачивать так, что он в поле зрения собаки постепенно превращался в эллипс. Собака начинала беспокоиться, а затем срывалась в истерику: лаяла, визжала, срывала капсулу для регистрации слюны, грызла резиновые трубки и т. п. Было высказано предположение, что физиологическая модель внутрипсихического конфликта — «сшибка» рефлекторных процессов, т. е. активизация с помощью одного и того же условного стимула двух противореча- щих друг другу безусловных рефлексов (активация и торможение).
Нарушение такого баланса возбуждения и торможения на уровне коры головного мозга и вызывает невроз.
Кора головного мозга, используя механизмы условных рефлек- сов, непосредственно влияет на состояние внутренних органов.
Нейронные импульсы передаются в двух направлениях: «от коры к периферии» и «от периферии к коре». Нервные процессы являются
50
составной частью процессов органических, и любые нарушения в «нисходящих» нейронных цепях (от коры к внутренним органам) могут вызывать расстройства органического уровня. Таким образом, фраза «все болезни — от нервов» становится оправданной.
С другой стороны, двунаправленность передачи нервных им- пульсов — не только от коры к телу, но и от тела к коре — объясня- ет и «соматопсихические»расстройства, нарушения психической сферы при соматическом заболевании.
Изменения, возникающие при неврозе в анатомо-физиологиче- ских системах, объяснялись наличием в организме до определенного времени скрыто протекающих (доклинических) патологических процессов, которые проявляли себя только лишь под «пусковым» действием провоцирующих психологических факторов.
Иногда соматические расстройства при неврозах объяснялись как декомпенсация функции под действием избыточного нервного напряжения либо как нарушение ритма адаптивных процессов в условиях вызванной психологическими причинами дезинтеграции работы физиологических систем.
Связь между формой болезни и содержанием психологического конфликта рассматривается как случайное совпадение, поскольку основная причина расстройства — сила возбуждения в нейронных цепях, воспринимаемая человеком как сильное эмоциональное переживание.
Традиционно считающиеся «истинно» психосоматическими забо- левания на самом деле не более связаны с действием психологических факторов, чем любые другие. Поэтому более правильно говорить не о конкретных психосоматических болезнях, а о вообще соматиче- ских расстройствах, связанных с действием психогенных факторов.
Соматическое расстройство в таком случае может возникнуть только, если в момент сильного переживания в каком-то органе тела по роковому стечению обстоятельств уже было неудовлетворитель- ное функциональное состояние. Другими словами, ослабленная
в момент переживания физиологическая система («слабое звено»)
вовлекается в патологический процесс, независимо от психологиче-
ского смысла внутриличностного конфликта, вызвавшего сильные
переживания.
51
Стереотипы эмоционального реагирования в стандартных си- туациях — это тоже условно-рефлекторные реакции, формирую- щиеся, как правило, в раннем детстве, ставшие автоматическими, перешедшими на подсознательный режим функционирования.
Чтобы переучить человека, необходимо сделать большей частью подсознательную реакцию более осознанной.
В современных исследованиях был обнаружен еще один физио- логический механизм, имеющий отношение к психосоматическому расстройству, — генерализация условного рефлекса. Например, бронхоспазм у больного бронхиальной астмой может возникнуть при виде изображения предмета, вызывающего аллергию, а не при вдыхании аллергена. Или появление аллергической реакции при нахождении в оранжевой комнате у человека, имеющего пищевую аллергию на апельсины.
Еще одна концепция, которую можно отнести к психофизиоло- гическому подходу, связана с ролью стресса.
В ходе многочисленных исследований было выявлено, что ключевую роль в развитии психосоматических расстройств играет именно воздействие стресс-фактора и ответная гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси организма с на- рушением функционирования вегетативной нервной системы и из- менениями в организме, названными триадой Г. Селье (1907–1982).
Стресс — защитно-адаптационная реакция организма и психики на экстремальную ситуацию, а психосоматическое расстройство — результат нейрогуморальных сдвигов под влиянием стресса. Болезнь может возникнуть в период тревожно-мобилизационной фазы раз- вития стрессовой реакции при остром воздействии стресс-фактора
(когда идет перестройка организма — изменения со стороны эн- докринной системы, иммунной системы, желудочно-кишечного тракта, и возникает мощное чувство тревоги), а также на стадии истощения при хроническом стрессе (когда ресурсов организма уже не хватает для поддержания гомеостаза и адаптации).
«Клиническое разнообразие психосоматических расстройств объяснимо избирательной уязвимостью человеческого организма, обусловленной конституциональными, соматическими, личностны- ми, возрастными, гендерными, генетическими, морфологическими
52
особенностями к тому или иному стрессорному фактору из числа постоянно сопутствующих нашему повседневному существованию, но приобретающему в какой-то конкретной ситуации значение ди- стресса» [Литвинцев, с. 81].
Таким образом, психосоматические отношения в психофизиоло- гической трактовке понимаются либо как динамика уже имеющегося патологического процесса, поломка «слабого звена» в морфоло- гической структуре организма или декомпенсация в стрессовых ситуациях.
В рамках поведенческого подхода исследователи указывают на то, что неустранимый и неконтролируемый стресс может приво- дить в конечном итоге к отказу от активного, поискового поведения и угнетению всех функций организма. Такой феномен получил на- звание выученной беспомощности (М. Селигман, 1967). Неконтро- лируемость стресса и выученная беспомощность создают наиболее общую предпосылку к развитию психосоматических заболеваний и могут проявляться в виде явной или маскированной депрессии.
Выученная беспомощность — приобретенное нежелание избегать травматического воздействия после неоднократного по- вторения неудачных попыток контролировать его (М. Селигман).
Другими словами, это феномен, при котором человек не пред- принимает попыток к улучшению своего состояния (не пытается избежать отрицательных стимулов или получить положительные), хотя имеет такую возможность. М. Селигман, изначально проведя эксперимент на собаках, в дальнейшем выделил атрибутивные элементы теории выученной беспомощности: люди, реагирую- щие на неблагоприятные факторы как на постоянные, внутренние и всеобъемлющие для всей своей жизни, острее реагируют на не- приятности.
Теория стресса как фактора, провоцирующего развитие психо- соматического расстройства, популярна в силу различных причин: она дает представление о механизме возникновения психосоматиче- ского заболевания, а также находит широкое поле для практического применения этих знаний. Исследуются копинг-стратегии и связан- ные с ними риски возникновения психосоматических заболеваний, предлагаются различные психологические тренинги по развитию