Файл: 1 Определение психосоматики, ее предмет и задачиНа сегодняшний день не существует единого определения тер мина психосоматика.pdf

34
Таким образом, часть психосоматических расстройств имеет преимущественно органический генез, часть — психогенный, а часть представлена отдельными, часто этиопатогенетически не- ясными и не связанными между собой расстройствами синдромаль- ного уровня (например, нарушения сна, пищевого и сексуального поведения). Из-за значительного полиморфизма психосоматических расстройств они не соединены единой рубрикой МКБ-10 и не огра- ничиваются кругом психических расстройств, занимая места еще и в соматических классах.
Ведущая диагностическая особенность указанных расстройств
(возникновение их без какой-либо физической или ятрогенной при- чины) заключается в расплывчатости жалоб, а постановка диагноза осуществляется на основании отсутствия признака, а не его наличия.
Учитывая накопленные данные, для оптимизации классифи- кации МКБ-10, в МКБ-11 были внесены изменения. Перечислим некоторые из них.
Единый регистр МКБ-11 объединяет соматоформные расстрой- ства F45.0 и неврастению F48.0, исключает ипохондрию F45.2. Вве- ден новый диагноз, входящий в состав данной группы, — дисфория целостности восприятия собственного тела. Группа называется
«расстройства телесных ощущений (соматическое дистресс-рас- стройство)».
Ипохондрию предложено включить в группу обсессивно-ком- пульсивных расстройств.
Расстройства телесных ощущений (соматическое дистресс-рас- стройство) определяются как «характеризующиеся присутствием телесных симптомов, мучительных для конкретного пациента, чрезмерно захватывающих его внимание и обостряющихся при по- вторном общении с лицами, оказывающими медицинскую помощь.
Если состояние обусловлено или спровоцировано соматическими симптомами, уровень внимания к нему отчетливо излишний в свя- зи с проявлениями и прогрессированием. Повышенное внимание не уменьшается ни проведением соответствующего клинического обследования, ни исследованиями, ни адекватным переубеждением.
Телесные симптомы и связанное с ними беспокойство постоянны, присутствуют большинство дней на протяжении, по меньшей мере,

35
нескольких месяцев и связаны со значительным нарушением в лич- ной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных областях функционирования. Обычно расстройство вклю- чает множество телесных симптомов, которые могут изменяться время от времени. Редко присутствует один симптом — обычно боль или усталость — который ассоциируется с другими проявлениями расстройства [Гуредже, Рид]. То есть произошло включение психо- логических критериев и учет снижения уровня функционирования пациента.
Для диагностики расстройства, связанного с соматическими рас- стройствами, необходимо постоянное наличие, по меньшей мере, одного из трех психопатологических критериев: тревога о здоро- вье, диспропорциональные и постоянные переживания о тяжести симптомов и чрезмерная трата времени и энергии на симптомы или переживания о здоровье. То есть не отсутствие данных о со- матическом нарушении (физических или медицинских причин), как было предложено в МКБ-10, а выделение компонентов, которые присутствуют, — обеспокоенность, чрезмерные мысли и поведение.
Группа «диссоциативные расстройства» МКБ-11 соответствует диссоциативным [конверсионным] расстройствам МКБ-10, но из ее названия удален термин «конверсия». Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами в МКБ-11 концептуально согла- суется с диссоциативным расстройством движения и ощущения в МКБ-10, но представлено как единое расстройство с 12 подти- пами, выделенными на основе преобладающей неврологической симптоматики (нарушение зрения, неэпилептические припадки, нарушение речи, паралич или слабость и пр.).
Диссоциативные расстройства с неврологическими симптома- ми (МКБ-11) относятся к психосоматическим категориям, так как не обусловлены соматической или неврологической патологией и вызваны психологическими причинами.
Обратим внимание читателей: при соматоформных расстрой- ствах нарушения происходят в функционировании внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Диссоциативное расстройство касается нарушения функционирования скелетных мышц, чувствительности.

К проявлениям диссоциативного двигательного расстройства относят истерические парезы и параличи. В одних случаях они на- поминают центральные спастические, в других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психо-
генно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Такое сходство симптомов диссоциатив- ного двигательного расстройства с неврологическими заболеваниями заставляет пациентов обращаться преимущественно к неврологам.
Диссоциативные расстройства ранее назывались истерическими.
Но в настоящее время происходит уменьшение «архаичных форм истерии», и судорожные припадки, «истерические дуги», острые приступы слепоты и глухоты сменяются на истеро-ипохондрические симптомы, сенестопатические и болевые проявления.
Течение диссоциативного расстройства может быть различным: от кратковременных реакций и исчезновения без лечения до со- хранения у пациента на протяжении нескольких лет с колебаниями выраженности нарушений.
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Дайте определение термина «психосоматика» в широком и узком смыслах.
2. Кратко опишите биопсихосоциальную модель заболеваний.
3. Назовите диагностические критерии психосоматических рас- стройств.
4. Дайте определение термина «соматоформное расстройство».
5. Перечислите группы расстройств, входящие в «соматоформные расстройства» согласно МКБ-11.
6. Дайте определение термина «диссоциативное расстройство».
7. Опишите механизмы и факторы риска возникновения рас- стройств психосоматического спектра.
8. Опишите «замкнутый круг» соматопсихических отношений.
9. В чем заключаются основные задачи психолога для помощи пациенту в преодолении психосоматического заболевания?

37
2. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÌÎÄÅËÈ
ÏÑÈÕÎÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÑÈÌÏÒÎÌÎÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
Язва — болезнь заразная. Ею зара- жаются от общения с начальником.
Докладчик на конференции
по проблемам гастроэнтерологии
2.1. Психоаналитические модели
психосоматического симптомообразования:
систематика, особенности, критическая оценка
Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud, 1856–1939), исследуя параличи и парезы на фоне истерии, в «Случае фрейлейн Элизабет фон Р.» одним из первых описал конверсионное расстройство. Молодая женщина, 24 года, более двух лет жаловалась на сильные боли в ногах неопределенного характера и быструю утомляемость при ходьбе. В ее семье случился период трагических событий: смерть отца и сестры, мать перенесла серьезную операцию. Забота о них в период их болезни легла на женщину [Фрейд].
Данный случай входит в работу «Очерки по истерии» и инте- ресен тем, что в нем прослеживается становление психотерапии
З. Фрейда, отдаление ее от гипнотических техник.
Первая ситуация, вызвавшая внутренний конфликт, которую вспомнила женщина, — она оставила отца больным дома на целый вечер, пойдя на встречу с симпатичным ей молодым человеком; вернувшись поздно домой, она обнаружила, что отцу стало гораз- до хуже, стала укорять себя за то, что много времени потратила на собственное удовольствие, и больше не оставляла отца на целый вечер. Молодой человек же впоследствии отдалился и не продол- жил ухаживания. После описания этого случая Элизабет смогла указать локализацию боли — это было то самое место, на которое

38
отец каждое утро в течение длительного времени клал свою сильно опухшую ногу, пока Элизабет меняла ему повязки. Вторая ключевая ситуация, обнаруженная Фрейдом в ходе психоанализа, — тяжелые переживания о здоровье сестры, желание Элизабет иметь такого же заботливого мужа, как у ее сестры, и мысль, пришедшая при из- вестии о смерти сестры: «Теперь он снова свободен, и я могу стать его женой», буквально парализовавшая Элизабет.
Фрейдом была предложена психоаналитическая модель симпто- мообразования, согласно которой психосоматическое заболевание — это конверсия (лат. conversio — оборот, превращение) психической энергии (эмоции) в телесное русло (телесные симптомы). Пред- ставляя, что психическая энергия существует в двух руслах (физи- ческом и психическом), и при условии мощной блокады (запрета, невыносимости чувства вины), подавляющей свободное течение психической энергии, она переходит на физический уровень, как бы «затапливая» физическое русло и проявляясь в теле. То есть конфликт, который не может разрешиться в психике, переходит на телесный уровень, исчезая из психической реальности человека, но демонстрируя себя на телесном уровне.
В психоаналитическом подходе болезнь — способ коммуни- кации. Конверсионные реакции — это символическое выражение эмоции, которая отвергается и подавляется (вытесняется) вследствие переживания вины и стыда. Такое выражение обратимо, т. е. при осознании внутреннего эмоционального конфликта телесные про- явления исчезнут. Конверсионные расстройства выражаются через нарушения работы скелетной мускулатуры и чувствительности кожи
(параличи и парезы).
Вклад в исследование психосоматики З. Фрейд внес и тем, что одним из первых описал вторичную выгоду от заболевания. Симп- том позволяет получить «дополнительные дивиденды», например, внимание и заботу от окружающих или возможность избежать не- приятной работы.
Модели психического, предложенные З. Фрейдом, эволюциони- ровали в его работах, а в дальнейшем и пересматривались его после- дователями. Так, предлагались техники психотерапии, направленные не столько на анализ вытесненного конфликта, сколько на замену

39
на более слабый и менее выраженный. Например, сильную «кон- версионную» боль сформировать как реакцию онемения мизинца.
Фрейд применял конверсионную модель очень ограниченно, к личностям с истероидным радикалом. В дальнейшем наметилась глобализация этой модели («бронхиальная астма — вытесненный крик, онкология — вытесненная ярость, язва желудка — подавленная враждебность»). Это, конечно, привело к обострению отношений психосоматической и соматической медицины.
Также психоаналитический подход критиковали за отрыв от био- логической основы человека и заболеваний; отсутствие экспери- ментальной доказательной базы в естественно-научной парадигме, подтверждающей эффективность лечения; рассмотрение единичных случаев и невозможность выявить закономерности и прогностиче- ский эффект; метафоричный и многозначный язык психоанализа.
Дальнейшее развитие психосоматической медицины и психо- анализа все больше расходится.
Австро-венгерский психоаналитик, психиатр, в 1930 г. переехав- ший в США, Франц Александер (Franz Alexander, 1891–1964) изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно- кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств.
Он устанавливает, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем физиологические ответы на различные эмоциональные напряже- ния были различны у каждой группы заболеваний (бронхиальная астма F54, сенная лихорадка J30.1, гипертензия I10, мигрень G43, диабет E10, гипогликемия Е16.2, экзема L23, нейродермит L20.8, ревматоидный артрит М05).
Ф. Александер выделил семь специфических психосоматиче- ских заболеваний (в дальнейшем названных «чикагская семерка», по названию Чикагского психоаналитического института): язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, нейродермит, гипертензия, тиреотоксикоз.
Александер отмечал, что в некоторых случаях психологические факторы могут быть этиологически более важны, в других — менее, но заметно они присутствуют в специфических расстройствах при этих семи заболеваниях.

40
Ф. Александер обозначил мультидетерминированность психо- соматического заболевания, выделив три основных фактора в этио- логии психосоматических расстройств: 1) унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность; 2) психо- логические паттерны конфликта и тип психологической защиты, формируемый в раннем детстве; 3) актуальные жизненные ситуации.
Важно сочетание именно трех факторов, а не только одного.
В 1934 г. Александер формулирует концепцию специфичности
или «специфического эмоционального конфликта»: симптомы веге- тативного невроза — не просто попытка выражения подавленного чувства (как у Фрейда), а физиологическое сопровождение опре- деленных эмоциональных состояний и возникновения напряжения при отсутствии возможности отреагирования этого напряжения вовне. Специфичность заключается в отличии качества эмоций, физиологических ответах на различные эмоциональные стимулы, иными словами, определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности.
При постоянно возникающей, как мы бы сейчас назвали «триг- герной», ситуации и невозможности отреагировать эмоциональное напряжение вовне первоначально обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах.
В 1939 г. Александер организует Чикагский психоаналитический институт.
Схему формирования психосоматического заболевания, согласно
Александеру, можно представить следующим образом.
В дошкольном возрасте закладывается аффективный бессозна- тельный конфликт, формирующий устойчивую модель поведения в тех или иных ситуациях. В формировании этой модели поведения большую роль играет предрасположенность к астеническому или стеническому эмоциональному реагированию. Например, блоки- рование потребности в близких отношениях ведет к нарушениям работы парасимпатической системы и развитию язвенной болезни, а запрет на выражение агрессии — к нарушениям в работе симпа- тической системы и развитию артрита и гипертонии.
Если в дальнейшем на жизненном пути у человека возникает за- пускающая ситуация, то при участии индивидуальных психических

41
защит появляется хроническая (постоянная) эмоция, сопровождае- мая устойчивым паттерном физиологического функционирования.
Этот паттерн физиологического сопровождения определяется органической уязвимостью человека, на которую влияют: консти- туциональные особенности, в основе которых лежит генетическая предрасположенность; внутриутробный период, процесс родов, ранний детский период, стиль воспитания, эмоциональный климат в семье, травмы в более поздний период и навыки человека.
Психические защиты — бессознательный механизм, который помогает человеку каким-то образом блокировать травмирующее действие вытесненных эмоциональных конфликтов (отрицание, вытеснение, проекция и др.).
Ситуация запуска, которая включает всю схему психосомати- ческого реагирования, непосредственно связана с содержанием внутриличностного конфликта и субъективно непереносима для человека.
Если в ходе «встречи» с внешней ситуацией запуска и соответ- ствующим внутренним запуском устойчивого паттерна физиологи- ческого сопровождения эмоции есть разрядка эмоций в поведении
(моторная или речевая), то напряжение снимается и заболевания не возникает. Если же эмоциональной разрядки нет, то возникает соматическое заболевание.
В ходе психоанализа пациента можно обнаружить несколько базовых конфликтов, лежащих в основе неврозов и психосоматиче- ских заболеваний: например, потребность в любви/ее неполучение, автономия/зависимость.
У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки часто обнаруживается внутренний конфликт «быть опекаемым- независимым», борьба между потребностью в психологической зависимости и боязнью открыто демонстрировать эту зависимость.
Различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного.
Пассивный (манифестно-зависимый) язвенный тип прямо выра- жает свои потребности в зависимости от другого человека, а страх быть покинутым стоит на первом плане и ведет к постоянному напряжению. Шаги к самостоятельности и независимости не пред- принимаются. Пациент получает все преимущества зависимости

42
от значимого Другого (например, ощущение принадлежности, за- щищенности, предсказуемости) и отказывается от риска быть само- стоятельным. Постоянно ищутся обстоятельства и люди, которые
«не смогут их покинуть». Каждый намек на отвержение, отсутствие любящего взгляда может вызвать паническую реакцию. Язвенный приступ связан с ситуацией, когда желание быть зависимым встре- чает отказ или фантазию об отказе. Болезнь может быть источником восстановления отношений со значимой фигурой или установления новых — с врачом. Отношение к болезни — гипернозогностическое.
При гиперактивном язвенном типе желание быть зависимым также сильно, но отвергается пациентом: демонстрация любви, хороших отношений и эмоциональной теплоты делают человека сла- бым, зависимым, неприемлемы и недостойны. Пациент агрессивно преследует свою цель, компенсаторно стремится к независимости и постоянно пытается доказать свою силу, демонстрируя напоказ свою самостоятельность. Заболевание воспринимается как угроза образу «Я» (ведь это проявление слабости, вынужденное положение и ощущение зависимости от окружающих), поэтому отношение к нему — анозогностическое.
На практике концепция специфического эмоционального кон- фликта позволяет определить опорные пункты в интервью и пси- хотерапевтические задачи.
В ходе структурированного психологического интервью важно определить структуру, длительность и содержание внутриличност- ных конфликтов, типы защитных механизмов, исследовать ведущий эмоциональный паттерн (особый акцент делают на тревожности), определить патологический вегетативный паттерн, провести анализ жизни и формирования болезни, оценить факторы органической уязвимости, наличие факторов эмоциональной разрядки.
Психологи-практики чаще всего перечисляют следующие пси- хологические конфликты, сопровождающие обострение заболева- ний: привлечение внимания; освобождение от ряда требований/
условий/обстоятельств, которые пациент считает неприятными для себя и крайне обременительными; избавление и отвлечение паци- ента от сложной и ответственной для него ситуации, конфликтных ситуаций; несоответствие возможностей пациента и повышенных

43
требований к себе (т. е. своего рода недостижимому идеалу), а забо- левание становится оправданием своей несостоятельности; чувство вины; идентификация со значимым Другим, имеющим заболевание; болезненный травматический опыт, оставивший отголоски в теле.
Бессознательное удовлетворение потребностей, представлен- ных в этих психологических конфликтах, будет первичной выгодой заболевания. В ходе развития болезни пациент может получать и дополнительные преимущества — как материальные, так и пси- хологические, т. е. вторичную выгоду.
Психотерапевтическими задачами становятся: научение раз- решать внутриличностные конфликты и сложные жизненные ситуации; развитие системы зрелых защитных механизмов; на- работка разнообразных паттернов эмоционального реагирования
(в таком случае будут также формироваться разнообразные паттерны физиологического реагирования); освоение эффективных каналов разрядки эмоций; обнаружение вторичных выгод, которые могут спровоцировать рецидив или нежелание выздоравливать.
Х. Ф. Данбар разрабатывала концепцию личности психосома- тических пациентов [Морозов]. Некоторые из них стали класси- ческими и находят подтверждение в современных исследованиях: например, коронарный тип личности (тип личности А). Люди этого типа склонны к заболеваниям сердечно-сосудистой системы — це- леустремленные, активные, гневливые, перфекционисты, им сложно остановиться и сделать перерыв в работе, они постоянно находятся в ощущении цейтнота.
Также она описывала:
• язвенный тип личности (целеустремленные, энергичные, но сдерживают эмоции и выплескивают их в неадекватно сильной фор- ме, тщательные, педантичные, сверхорганизованные, вязкие, застре- вающие, планирующие; ригидные, имеющие жесткие установки);
• тип сахарного диабета (эмоционально очень вязкие и еще более ригидные по сравнению с язвенным типом; сильные чувства подавляют и проявляют их крайне редко, в очень деструктивной форме на фоне стресса, сильного напряжения);
• тип бронхиальной астмы (в дальнейшем сильно дорабатывался и дополнялся другими исследователями): их отличает замкнутость,