Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

120 неглубокий. Повышение мышечного тонуса незначительно, мутизм не всегда полный. Если врач обратится к больному тихо, шепотом, то иногда можно получить ответ, что называется симптомом И.П. Павлова. Ночью, когда больной засыпает, проявления ступора смягчаются, обездвиженность во сне исчезает или слабеет.
Следующий по тяжести ступор называется негативистическим ступором. Во время него отмечается сочетание полного акинеза (обездвиженности), мутиз- ма и резко проявляющегося пассивного негативизма. В таком состоянии пациенты могут пребывать неделями и месяцами. И наконец, при ступоре с оцепенением тонус мышц резко повышен, особенно напряжены мышцы-сгибатели конечностей. Именно поэтому больные принимают эмбриональную позу. Такой вид ступора - наиболее глубок и длителен. Он характерен для тяжелой юношеской кататонической шизофрении. Вновь повторимся, что одно из проявлений патомор- фоза шизофрении — резкое уменьшение количества таких больных. В нашем стационаре за последние пятнадцать лет не было ни одного подобного больного. Состояние, противоположное ступору, — кататоническое возбуждение, отдельные компоненты которого изредка встречаются у больных и сейчас. Кататоническое возбуждение, которое мы наблюдаем у нашей двадцатилетней пациентки, представляет собой, на первый взгляд, хаотический набор симптомов. Настолько лавинообразно и неупорядоченно, несообразно ни с чем следуют друг за другом и сочетаются друг с другом тяжелейшие психические нарушения, что кажется, будто вся психиатрия, сливаясь вместе в одном юном теле и душе, демонстрирует нам божье проклятие, коим нередко именовали психическое заболевание. Движения внезапны, импульсивны, в то же время зачастую повторяются, что свидетельствует о важнейшем кататоническом симптоме — стереотипиях.
Наша юная больная однообразно размахивает руками, похлопывает себя по коленкам, затем начинает повторять движения окружающих врачей, протягивая свою правую руку многократно, при этом не в сторону собеседника, а в пространство. Доктор присел на кровать, она тут же приседает, причем также на краешек кровати. Он встает, и она поднимается, а затем вновь начинает похлопывать себя. Начинающий врач-психиатр должен уметь отличить стереотипные движения при кататоническом синдроме и стереотипные движения при подкорковых поражениях мозга, что является гиперкинезами, или насильственными движениями.
Молодой психиатр представил нам больного с трясущейся головой, вращающимися руками, кривым подергиванием губ, с вопросом, не ошиблись ли ранее врачи-психиатры, установив диагноз шизофрении этому пациенту. Мы пригласили больного в «школу молодого психиатра». То, что поведал нам этот человек, повергло в ужас не только видавших виды врачей-экспертов, но и совсем молодых медиков, одна из которых выбежала из кабинета в слезах. Он рассказал нам о двух обычаях, бытовавших в Советской армии в середине 70-х гг., когда он «отбывал» положенные два года. Первый обычай назывался «надетьпанаму». Молодому боииу надевали на голову панаму и били доской по голове. Если он продолжал стоять, били снова. Переставали бить, когда он падал или терял сознание. Второй обычай назывался «поставить трафарет». Его били кулаками по лицу или ногами и руками по груди и животу. Если сразу попадали кулаком в нос — это было хорошо, так как кровь
(трафарет) появлялась на лице тут же. Если не попадали сразу в нос, били до тех пор по груди или животу, пока изо рта или носа не текла кровь. После таких «обычаев» он вскоре попал в госпиталь, у него начали дергаться шея и голова. В госпитале ему поставили диагноз невроза и комиссовали. Мы решили, что у него уже тогда с помощью «панамы» разбили подкорку, следствием чего и явились гиперкинезы. Никакого отношения к кататоническим расстройствам эти движения не имели.

121 полная безучастность и безразличие, доходящие до уровня дефектной апатии. Сейчас уместно вспомнить, что
Клези в 1922 г. описал особое психическое нарушение — манерность, под которой он понимал искусственность, утрированность манер, жестов, мимики, речи. Необычные манеры лишены значения и смысла. Истерическая манерность ближе к театральности, кокетству, аффектации, содержит элементы игры. При шизофрении манерность эмоционально выхолощена, стереотипна, вычурна, сопровождается витиеватыми высказываниями и речью. Учитывая, что в психиатрии, как и в жизни, никогда не встречаются изолированные симптомы, единое,
«объемлющее» всегда обволакивает изучаемые явления, и задача психиатра - не только увидеть зерно ореха, его вылущить, но и не уничтожить вылущиванием единый образ реального настоящего. Нам редко удавалось видеть чистое кататоническое возбуждение, но одну пациентку с элементами растерянно-патетического возбуждения мы несколько лет назад не только наблюдали, но и записали на видео. Включив видеомагнитофон, мы видим запись и слышим речь, интонации, движения, сопровождающие манерно-вычурную речь.
Вот она входит в кабинет и тут же заявляет: «Пять на пять — я опять, двадцать пять, шестьсот двадцать пять»,
— при этом кисти рук совершают вычурные движения, подобные грузинскому танцу. Губы вытягиваются хоботком. На предложение врача подойти поближе, она, подняв руку вверх, с псевдокапризными интонациями заявляет: «Нужно встать перед женщиной, я уже мадам. А не какая-нибудь б...вообще так, расклад такой, пятьдесят на пятьдесят, муж платит, желание мое, захочу — живу на даче, здесь только одна женщина и один мужчина». Как видно, речь разорванная, она постоянно сопровождается манерной, вычурной жестикуляцией и мимикой. При этом мимика и жестикуляция ни на что не похожи. Они настолько необычны, что могут напоминать врачу плохую игру актеров в японском театре «Кабуки». Она разводит руки, как крылья мельницы, стоя, скрещивает ноги, приседает. Садится. Вскакивает, крутится. Затем начинает совершать плавнообразные танцевальные движения. Мимика при этом абсолютно не соответствует ситуации. То беспечная улыбка, то манерная капризность, то растерянность и удивление — выражение лица меняется, как картинки в калейдоскопе.
Пациентка садится вновь на стул и говорит, сопровождая слова вычурными движениями обеих рук: «Мужчина — это гм, а женщина — это гм, он — это он, а она — это она, усики нужно сбрить, а волосы помыть, дайте мне концертный рояль, я сопрано, отцвели уж давно хризантемы в саду»... Правая рука больной при словах о женщине движется вверх, а при словах о мужчине указывает на пол, пальцы растопырены, каждый совершает червеобразное движение, и кисть напоминает многоголовую змею. При словах о рояле на лице возникает отрешенно-спокойное выражение, затем, когда запевает начало романса, выражение сменяется на грустно- печальное. Через пару секунд раздается смех, сопровождаемый жеманным опусканием головы.
Развернутое растерянно-патетическое возбуждение
Развернутое растерянно-патетическое возбуждение вряд ли мы сможем наблюдать в полной красе, так как современные нейролептики прерывают динамику развития кататонического синдрома. Именно так и случилось у нашей героини. Спустя несколько дней после описанной сцены не только патетики, но и элементов кататонии не осталось и следа. В завершении сей темы необходимо, с позиции психопатологии Ясперса, оценить эти нарушения. Конечно же, большая их часть в двигательной сфере относится к объективным нарушениям психической жизни. Психиатр может объективно, своими органами чувств, фиксировать вычурные позы, напряжение мышц, восковую гибкость, симптомы хоботка и воздушной подушки. Пожалуй, из всех нарушений психики именно нарушения двигательной сферы наиболее точно можно объективизировать, в том числе, как в нашем случае, снять на пленку.
Расстройства влечений — такие нарушения, которые на пленку не снимешь. Они — внутренние переживания человека, они «выходят» в мир уже в виде финала, результата, и в качестве финала их, конечно, тоже можно зафиксировать, но отказ от еды, кража, «охота к перемене мест», садистские или мазохистские действия могут происходить от самых разных причин, и без проникновения во внутренний мир человека невозможно правильно оценить суть этих нарушений. Итак, влечение — это сильная склонность к чему-либо или кому-либо. В руковод- стве по общей психопатологии Г.В. Морозов и Н.Г. Шумский под влечением понимают «независимое от сознания субъективное переживание потребности, стимулирующее деятельность человека и придающее ей направленность». Особенно важны для психиатра импульсивные влечения - такие стремления и побуждения, которые появляются внезапно, независимо от сознания, подавляют все иные побуждения и стремления и подчиняют себе все поступки и все поведение человека. Чаще всего такие стремления реализуются без какой-

122 либо борьбы или сопротивления, воспринимаясь больным как нечто чуждое, болезненное, т.е. мы можем констатировать, что в определенной степени сохраняется критическое отношение к этим стремлениям и действиям. Последнее скрыто от непосредственного восприятия психиатра. Мы, наблюдая за поступками пациента, за реализацией его импульсивного влечения, не можем только по клиническим проявлениям этой реализации знать, как относится больной к совершаемому им, не можем знать, пытался ли хоть в какой-то степени этот человек противостоять своему пагубному влечению, была ли в этом конкретном случае борьба мотивов. Зачем же нам это знать? Некоторые из импульсивных влечений, особенно в сексуальной сфере, могут носить не просто опасный характер, а заканчиваться тяжелейшими криминальными действиями, вплоть до убийства. Такие действия становятся предметом экспертного исследования, и вот тут-то особо важно понять эксперту, осознавал ли человек пагубность своего влечения, понимал ли последствия реализации своих стремлений. Узнать это мы можем только из рассказа самого человека, его показаний следователю или на исповеди священнику. Но можно ли доверять безоговорочно тому, что сам о себе рассказывает человек, совершивший тягчайшее преступление?
На этот вопрос не существует однозначного ответа. Как правило, совершив действие, больной после реализации импульсивного влечения испытывает душевное облегчение, успокоение, иногда — слабость и упадок сил.
Импульсивные влечения довольно ярко описаны в литературе, в том числе и художественной. Одно из редких и давно известных — пиромания. Пиромания - импульсивное стремление к поджогам. Существует различное отношение пироманов к содеянному. Некоторые, совершив поджог, наблюдают издалека за горящим домом, сараем, помойкой, стогом сена, кучей макулатуры, свалкой использованной авторезины. Другие не только не успокаиваются с момента начала пожара, но, наоборот, становятся крайне деятельными, у них поднимается настроение, вплоть до экстаза, они энергично участвуют в тушении пожара, обсуждают это экстраординарное событие с зеваками. Самое важное для психиатра — уметь отличать пироманию от целенаправленного поджога.
Давайте вспомним для примера похождения свиты булгаковского Воланда.
«...Бегемот поджег сначала квартиру 50 бис, затем кондитерский прилавок и напоследок писательский ресторан, по прозванию «Грибоедов», а заодно и помещение редакции. М. Булгаков мастерски описывает не просто факты совершения поджога, а мотивы и причины. Это не были похождения веселящихся пироманов, а следующие один за другим акты возмездия «той силы, что вечно хочет зла и вечно совершает благо»: «Тогда огонь! — вскричал
Азазелло. — Огонь, с которого все началось и которым мы все заканчиваем. — Огонь! — страшно прокричала
Маргарита... Азазелло сунул руку с когтями в печку, вытащил дымящуюся головню и поджег скатерть на столе. —
Гори, гори, прежняя жизнь!— Гори, страдание! — кричала Маргарита».
Мы понимаем, что герои М. Булгакова вовсе не пироманы. А как же поступает пироман? Его цель ни устранение прежней жизни, ни месть кому-либо, ни решение конкретной задачи с помощью огня. Для него целью огня является сам огонь, само действие. Точно также обстоит дело и с клептоманией — импульсивным влечением к воровству. Кражи лишены какого-либо смысла или корыстных целей. Мы должны помнить, что цели при криминальном воровстве могут быть не чисто корыстными, т.е. не только приобретением материальных ценностей. Вернее, ценности могут быть опосредованными.
Однажды на «телефон доверия» позвонила испуганная мать двенадцатилетнего мальчишки. Он воровал из дома шоколадки, которые, в свою очередь, украл на шоколадной фабрике его отец. Он воровал их, чтобы затем раздать дворовым ребятам. Таким способом он поднимал свой личный авторитет среди дворовой компании. И, конечно же, это — не клептомания.
Клептомания и дромомания
Клептомания — очень редкое психическое расстройство. Нам довелось только один раз консультировать такую пациентку.
Ей было уже довольно много лет, пожалуй, за пятьдесят. Эпизоды воровства повторялись у нее пару раз в год. В определенной степени она могла их предчувствовать нарастающей тревогой, беспокойством и снижением настроения. У нее обнаруживалось органическое заболевание головного мозга после перенесенной в юности кори, осложненной тяжелым энцефалитом. В очередной раз она совершила две совершенно бесцельные кражи

123 в автомагазине и аптеке. Зайдя в магазин, она прямо с прилавка сгребла кучку блестящих болтиков различного размера и пару подшипников. У нее никогда не было ни автомашины, ни даже велосипеда. Выйдя из магазина, она выбросила их в урну, стоящую возле входа в магазин. Продавец в магазине был один. Не стал ее догонять, вытащил из урны похищенное и вернулся в магазин. Но наша героиня тут же забрела в ближайшую аптеку и с обратной стороны стеклянной витрины вытащила упаковку импортных презервативов. У нее уже давно наступил климакс, ей не грозили ни беременность, ни сифилис, ибо она жила в одиночестве. Ее поймали сразу по выходе из аптеки. Она никак не могла объяснить следователю, зачем ей понадобились импортные изделия с фотографией обнаженной девицы при ее целомудренном образе жизни.
Несколько сложнее обстоит дело с дромоманией. Помните А.С. Пушкина: «Им овладело беспокойство, охота к перемене мест — весьма мучительное свойство, не многих добровольный крест». В этих строчках почти все соответствует сущности дромомании. И беспокойство, и охота к перемене мест, и мучительное свойство. Не отвечает определению импульсивных влечений только последняя строчка — добровольный крест.
Импульсивное влечение и его реализация не могут относиться к феноменам, определяемым термином
«добровольность». Мы говорим о подчиненности сознания и поведения человека внезапно возникшему влечению, о неодолимости побуждений. Дромоманы — это не «идейные бродяги», не цыгане, кочующие всю жизнь по странам и континентам. К ним вовсе не подходит и строчка из песни: «Бродяга, судьбу проклиная, тащился с сумой на плечах», ибо это есть социальное явление, каковое мы наблюдаем сегодня в лице сотен современных бомжей. Дромоман — больной, у которого внезапно появляется влечение к путешествию. Он может совершенно благополучно жить в семье, квартире, городе, родном селе. И вдруг, будто налетевшим по- рывом ветра, его уносит с места: «И уносит меня, и уносит меня в далекую снежную даль»...
Недавно консультировали одного юношу 16 лет.
Неплохо учится, живет во вполне благополучной семье. Примерно один-два раза в месяц, иногда реже, уходит из дома, всегда без предупреждения. Бродит по городу, ездит на трамвае, ночует в чужих подъездах, на чердаках, в подвалах, рядом с дурно пахнущими настоящими бомжами. Через два-три дня возвращается домой.
Ни разу не мог объяснить родителям причины своих похождений. На все вопросы отвечает молчанием. Опустит голову вниз и молчит. Также точно отвечал и на наши вопросы. Произнес за всю беседу только одно слово, могущее пролить свет на свое поведение: «Тянет что-то».
Патологические изменения влечения к пище
Такие эпизоды, конечно же, необходимо отличать от амбулаторных автоматизмов, от нарушений сознания.
Отличить довольно просто. Все, что совершал мальчик во время своих путешествий, он отлично помнит и воспроизводит. Он не может сообщить только одно — почему он это делал, зачем уходил из дома. Во время первых двух таких похождений родители с ума сходили, поднимали на ноги все соответствующие службы города.
Начиная с третьего раза покорно ожидают «возвращение блудного сына» домой.
В психиатрической клинике врачи нередко встречаются с патологическими изменениями влечения к пище. Об анорексии мы уже говорили раньше.
Булимия
(обжорство) чаще встречается в качестве симптома органического заболевания мозга или как последствие нервной анорексии (именно нервной, не психотической). В клинике мы нередко, особенно в прошлые годы, встречались с извращениями влечения к пище. Больные начинают поедать либо совершенно несъедобные предметы, либо продукты жизнедеятельности человека или животных. Так, нап- ример, пациент поедает листья домашних растений, другой употребляет в пищу бумагу, грызет дерево и деревянные изделия. У больных шизофренией, находящихся в стадии процессуального дефекта, нередко можно обнаружить влечение к поеданию фекалий, земли, питью мочи. А вот случай, как-будто бы специально приготовленный для нас к этой теме.
Однажды по первой программе TV показали сюжет, в котором довольно пожилая женщина якобы в течение трех последних лет ест только песок. Оператор показал какую-то гору песка, аналогичную которой съела эта женщина. Таким образом, она якобы лечилась и вылечилась от какого-то тяжелого заболевания.

124
Мы уже понимаем, что, если эта женщина целенаправленно поедала песок с намерением вылечить себя от рака или иного тяжелого недуга, — это не импульсивное влечение к поеданию несъедобных предметов, а пример иного, осознанного произвольного пищевого поведения.
Половые извращения (перверсии, парафилии). Ретифизм.
Трансвеститский фетишизм
Большую, отдельную группу нарушений влечений (в том числе и импульсивных) составляют половые извращения (перверсии, парафилии). Данная патология многократно и многостранично описана в специальной литературе, начиная от Р. Краффт-Эбинга и кончая последними монографиями А.А. Ткаченко (Сексуальные извращения — парафилии. — Москва, 1999). Парафилии изучали и изучают с различных точек зрения — психиатрической, психологической, судебнопсихиатрической, литературно-эстетической и т.д. Необходимо отметить, что в художественной литературе, особенно в детективах последних лет, эта тема нещадно эксплуатируется, на страницах книг встречаются монстры, почище Чика- тилло, но неизменно ощущается привкус и налет некоего романтизма, своеобразного жонглирования кровавыми сценами насилия над духом и плотью человека. Между тем некоторые парафилии в реальной жизни предстают значительно проще, страшнее и отвратительнее. Мы сознательно не будем рассматривать патогенетические и этиологические аспекты парафилий. Начинающему врачу для осмысления их клинической картины вполне достаточно будет освоить феноменологическую картину данной патологии, на основе чего каждый сможет самостоятельно углублять свои знания, тем более что массовым тиражом вышло прекрасное классическое руководство Р. Краффт-Эбинга, которое студенты 60-70-х годов XX столетия могли встретить только в областных библиотеках и только на немецком языке с описанием клинических случаев языком старой латыни. От парафилий следует отличать симптом насильственной непреодолимости влечений (Гуревича—Голант—Озерецковского) — приступообразно возникающее непреодолимое влечение (стремление кого-нибудь задушить, выкрикивать нецензурные, ругательные слова, покупать лишние вещи и т.д.). Больные осознают нелепость своих влечений, неправильность поведения, но преодолеть их не могут. Встречается при тяжелых органических заболеваниях головного мозга - хроническом течении эпидемического энцефалита, опухолях и травмах головногомозга. От парафилий следует также отличать псевдопарафилии, когда сексуальные нарушения являются симптомом хронического психического заболевания, например шизофрении.
Итак, согласно МКБ-10, данная группа психических нарушений именуется расстройствами сексуального предпочтения (парафилии). Проще всего изучать эти расстройства, идя вслед классификации.
Фетишизм (F65.0) — нарушение сексуального предпочтения, при котором человек использует неодушевленные предметы для возбуждения или усиления сексуального удовлетворения. Чаще всего данные предметы связаны с противоположным полом или тем полом, который является для пациента сексуально значимым: предметы одежды, чаще нижнего белья, предметы интимного туалета, разного рода парфюмерные и косметические средства, непосредственно связанные с интимной жизнью или интимным туалетом человека. Иногда это могут быть нейтральные предметы, но получающие при конкретной жизненной ситуации особое сексуальное значение.
Так, например, один молодой человек, точно выполняя рекомендации популярной энциклопедии, с первой брачной ночи использовал обычную подушку, которую подкладывал под таз своей партнерши. Вскоре одна подушка сама по себе стала вызывать у него в отсутствие жены сексуальное возбуждение. На протяжении 3мес. отъезда жены в учебную командировку, почти ежедневно, манипулируя подушкой, он совершал мастурбацию.
После возвращения жены из командировки он оказался несостоятельным, так как обстановка случившейся близости исключала использование этой конкретной подушки — скорее всего это был случай транзиторного фетишизма.
В судебно-психиатрической практике фетишизм встречается в случаях совершения кражи фетиша.