ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1328
Скачиваний: 30
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Онейроид
Для доказательства того, что это вполне возможно, воспроизведу случай, рассказанный нам когда-то в
ЦОЛИУВе, на цикле по эндогенным психозам.
Один пациент в течение месяца ежедневно собирался на работу, уходил ровно в семь утра из дома, возвращался в пять вечера. Целый день он сидел на вокзале, в зале ожидания, тихонько, никому не мешая, ничем себя не обнаруживая. Милиционер, обслуживающий людный вокзал, обратил внимание на этого странного пассажира, заметил его ка- , кой-то отрешенный (так и говорил), потусторонний взгляд. Он не отвечал на вопросы, пассивно подчинился представителю власти, который благополучно сопроводил его в психиатрический стационар. Там и обнаружили, что у странного пассажира в полном расцвете развивается онейроидный приступ, давность которого, судя по рассказу родственников, не менее 3 нед.
111
Таким образом, внешнее благообразное поведение скрадывает остроту состояния, часть больных не доходит до больничного отделения на ранних этапах онейроида.
Вспоминается случай с мужчиной средних лет, у которого развился онейроид, но он продолжал работать, и не кем-нибудь, а шофером-дальнобойщиком, управляющим огромным автокраном. Он переезжал со своим краном в разные населенные пункты, поднимал и опускал многотонные грузы и при этом находился во власти фантастических космических переживаний. У психиатра пациент появился уже после того, как миновал острый онейроидный приступ, о чем и рассказал врачам. Повергла в изумление не клиническая картина фантастических переживаний, а сохранность остаточной работоспособности больного. Возможно, присущая пациенту замкнутость, малоразговорчивость, этакая постоянная миниотрешенность от суетливого течения жизни и позволили ему продолжать работать, будучи в глубоком приступе заболевания.
У части больных онейроид абортируется. Довольно полные описания аментив- ноподобного этапа онейроида представлены в монографии А.С. Тиганова «Фебрильная шизофрения» (1982). Хотя они выделяются автором в отдельную форму шизофрении, но суть аментивноподобного состояния, что именно нас и интересует в контексте изучения состояний помраченного сознания, описана замечательно. А.С. Тиганов пишет, что кратковременные онейроидные эпизоды можно констатировать лишь в начале аментивноподобного возбуждения, воспоминания больных в период ремиссии о фантастических переживаниях относятся к этапу приступа болезни с картиной типичного кататонического возбуждения. Хотя возбуждение и напоминает аментивное, но, в отличие от аменции, при аментивноподобном состоянии в рамках шизофрении отсутствует крайняя изменчивость аффекта от экстаза до депрессии; наряду с конкретными высказываниями, свойственными аменции, могут проскальзывать высказывания фантастического содержания. В качестве примера приведем случай, описанный А.С. Тигановым.
«...За несколько дней до госпитализации в стационар больная, вернувшись со школьного новогоднего вечера, была крайне возбуждена, много говорила, смеялась. Внезапно начала рыдать, сообщила, что у нее огромное горе, так как она поссорилась со своей подругой. Вскоре успокоилась, но была подозрительной, настороженной.
Ночью не спала, много раз вставала с постели, проверяла, заперты ли двери... В последующие дни то бродила по комнате с растерянным выражением на лице, что-то бормотала, то ложилась в постель, вслух читала, хватала мать за руки...На вопросы отвечала: «Дайте подумать». Приняла вошедшего врача за умершего дядю, мочилась в постели. В больнице в первый день была резко возбуждена, принимала патетические позы, то смеялась, то плакала, нараспев произносила отрывки стихотворений, на вопросы не отвечала. Была растерянной, неожиданно бросалась к больным, пыталась бить их. На короткое время застывала в различных позах, затем вновь становилась возбужденной. Сопротивлялась попыткам накормить, мочилась и испражнялась в постели. Мышечный тонус был изменчив, то резко ослаблен, то повышен. К концу второго дня возбуждение изменилось. Мечется по постели, стонет, плачет, стремится вскочить, производит разнообразные хаотические движения руками, ногами, вращает головой, зарывается лицом в подушку, теребит одеяло, перебирает руками постельное белье, рубашку, хватает врача за руку, одежду, щиплет себя. То садится, то падает на постели.
Стучит ногами, открывает и закрывает глаза, надувает щеки, показывает язык, морщит нос, лоб, выражение лица испуганное и тоскливое или безразличное. Почти непрерывно говорит, в речь включены слова, произносимые окружающими, речь непоследовательна, часто состоит из отдельных слов, не связанных друг с другом. Вдруг начинает повторять: «Я больна, что со мной, в голове все перепуталось». Окружающих принимает за родных, зовет мать, но говорит, что вокруг нее врачи и сестры. Одного из врачей называет Мересьевым, говорит, что слышит в голове «голоса», которые обвиняют ее. Во время осмотра инструкции не выполняет, руками и ногами производит множество разнообразных хаотических движений. Ест из рук персонала, в постели неопрятна, ночью спит мало, оставаясь возбужденной» [65].
Аменция
А теперь самое время перейти к изучению следующего синдрома нарушенного сознания.
Аменция — непароксизмальное расстройство сознания, суть которого - прежде всего бессвязность мышления, нарушение осмысления окружающего мира и самого себя. Это - одно из самых тяжелых психических нарушений.
Спутанность мышления и речи длится неделями, сопровождается полной амнезией переживаний и окружающей обстановки. Полная дезинтеграция всей психической жизни, диффузная алло- и аутопсихическая
112 дезориентировка, глубокое нарушение внимания с явлениями гиперметаморфоза (сверхизменчивость внимания), растерянность, достигающая крайних степеней, бесцельное, часто хаотическое возбуждение с метаниями, гиперкинезами. Аменция есть проявление крайней астении центральной нервной системы, поэтому и возникает при тяжелых астени- зирующих заболеваниях человека. Стержневое проявление аменции - астеничес- кая спутанность мышления и речи. По характеру этой спутанности врач-психиатр и обязан определить аментивное помрачение сознания.
Автору удалось лично наблюдать и оказывать помощь двум больным с аменцией.
Первой была девушка 19 лет, переболевшая двухволновым брюшным тифом, на фоне которого развился брюшнотифозный энцефалит (возможно, энцефалитическая реакция). После бурного делирия, перешедшего в кратковременный онейроид, через несколько дней начала энцефалитического психоза развилось аментивное помрачение сознания. Девушка стала беспомощной. На лице на несколько недель застыло выражение растерянно-жалкой беспомощности, большие круглые глаза смотрели на собеседника с постоянным вопросом, как бы вопрошающим — кто она, где она, что с ней происходит. Речь была бессвязной. На всю профессиональную жизнь запомнились краткие ответы девушки на очень простые вопросы, характеризующие суть аментивного нарушения мышления. Сейчас опишу сцену из жизни, которая стоит перед глазами вот уже 33 года. В ординаторскую женского отделения областной психиатрической больницы входит пожилой мужчина, отец
Оли К. «Кто это?» — спрашивает заведующая отделением. «Костюм, как у моего отца, ботинки, как у отца, волосы на голове, как у папы». Заведующая повторяет свой вопрос, а девушка отвечает, что не знает, кто находится перед нею. Она способна была (хотя и не все дни, а когда ее состояние слегка улучшалось) воспринимать отдельные фрагменты действительности, она давала этим фрагментам, элементам окружающего мира правильные определения, но она не могла своим больным мозгом синтезировать, собрать вместе, в кучу, эти отдельные фрагменты, собрать в единый образ и «понятие отца», различные части его физического облика.
Кроме спутанности сознания, мышления и речи, у нее отмечались ка та тоноподобные симптомы — застывание, восковая гибкость, эхола- лия. Периодически она галлюцинировала, имелись множественные массивные психосенсорные нарушения. На нее падали стены, потолок надвигался и мог вот-вот раздавить. Язык увеличивался до гигантских размеров, зубы становились огромными клыками. Она выходила из аменции долго, через два с половиной месяца от начала психоза. После выхода из помрачения сознания у нее сформировался стойкий психоорганический синдром (подробно и полно история болезни будет представлена во второй части книги).
Второй случай был опубликован в №10 МРЖ за 1978 г. Воспроизводим его с купюрами в качестве иллюстрации аментивного состояния сознания.
П-ва Т.П., 46лет, учитель поселковой школы. С целью самолечения выпила 82 таблетки антабуса по 0,25 г, всего
20 г в течение одного месяца. В конце апреля появились повышенная утомляемость, слабость, головная боль
. В праздник 9 мая стала говорить своим коллегам, что поселок изменился, дома стали кривыми, улицы узкими.
Лежа в кровати, видела падение лампочки с потолка (психосенсорные нарушения). 15 мая, через неделю, была найдена дома ужасно грязной, растрепанной. Говорила, что видит множество красных клопов, которые ее заедают (делириозные переживания). Слышала «голоса», предупреждающие ее о готовящемся убийстве. В психиатрическом отделении соматической больницы отмечалось резчайшее психотическое возбуждение с наплывом истинных зрительных и слуховых галлюцинаций. Была переведена в психиатрический межрайонный стационар. В психическом состоянии с первых дней сознание было помраченным. Дезориентирована в месте нахождения и времени. Заявляла, что находится в своей школе, тюрьме, дома, говорила, что сейчас 1947год,
1965 год. Время года определяла как зиму. Взгляд был мутным, бессмысленным, выражение лица - страдальческим, ги- помимичным. Маска застывшего страдания оставалась на лице до середины июля. Не ос- мысляла сути вопросов. Не понимала, что с нею случилось. Постоянно переспрашивала персонал, где она находится, куда пойти в туалет, что с нею случилось. Совершала неадекватные и нелепые поступки: ложилась на пол, укладывалась на полу спать. Во время патопсихологического исследования раздевалась донага и демонстрировала врачу-мужчи- не свои менструальные прокладки. Внимание крайне неустойчивое. Спонтанная речь бессвязна, прерывается плачем, стоном: «Холодно, хочу спать, ах, зачем вышла замуж? Вот погасла лампочка, пора умирать, этот халат мне мал, дайте ваше платье». В ночное время речевая бессвязность и беспокойство усиливаются. Кричит, стонет, произносит совершенно бессвязные обрывки слов и предложений.
Отмечается отрывочная и быстропроходящая бредовая симптоматика. Заявляет о скорой смерти, угрозе убийства: «Могилу вырыли, завтра убьют, дайте отравы». Однажды сказала, что в отделении появились
113 апельсины для проведения поминок и похорон. На свидании с сестрой долго не узнавала ее, вглядывалась в лицо, одежду. Спустя 3 нед. после начала лечения контакт с больной сталполностью невозможным. Перестала отвечать на вопросы, произносила какие-то бессмысленные фразы, выполняла самые простые действия. Более сложные, требующие синтетической деятельности мышления, выполнить не могла. Например, при просьбе пока- зать левое ухо, показывала левый глаз, считала по пальцам и с ошибками, передвигалась по палате на четвереньках. В течение последующих 2 нед. отмечалось возбуждение в пределах постели с речевой бессвязностью, совершением стереотипных действий, громкими криками, стонами. Через 2,5 мес. от начала лечения стал отмечаться медленный выход из психоза через резко выраженную астению, перешедшую в проявления психоорганического синдрома. Имелись крайне отрывочные воспоминания о начальном периоде психоза. Полностью амнезировала период более 2 мес. пребывания в стационаре. Известен катам- нез через 2 года. С трудом работает по специальности педагога. Отмечаются утомляемость, раздражительность, слезливость. При осмотре: обстоятельна, мелочно-педантична, конкретна в мышлении и речи, обидчива, слабодушна. Речь монотонна, лицо незначительно гипомимичное.
Таким образом, мы наблюдали случай интоксикационного психоза, манифестирующего делирием, перешедшим в длительную тяжелую аменцию, с выраженной астенической спутанностью мышления и речи, последующей конградной амнезией, перешедшей в явления психоорганического синдрома. Через два года остаются проявления астенического варианта психоорганического синдрома.
Сумеречное помрачение сознания
Сумеречное помрачение сознания относится к пароксизмальным нарушениям сознания. Проявляется как внезапным началом, так и внезапным окончанием и, как правило, тотальной амнезией всего периода нарушенного сознания. Самым типичным для данного нарушения сознания является полная, тотальная амнезия
(за исключением случаев ретардированной амнезии, воспоминания при которой держатся некоторое время после окончания «сумерек», а затем исчезают). Тотальная амнезия приводит к полному отчуждению факта сумеречного помрачения сознания, всего того, что случилось с больным в этом состоянии, от сознания человека.
«Распалась связь времен» — так когда-то сказал герой Шекспира. Происходит разрыв непрерывности сознания.
Между обычным сознанием больного, его самосознанием в момент «сумерек» и самосознанием после выхода из этого состояния нет связи. Можно сказать чуть иначе — «кусок» времени, «кусок» жизни провалился в пропасть, он недоступен сознанию больного настолько, что тот категорически и полностью отрицает какую-либо свою личную причастность к совершенному им в состоянии «сумерек», пусть хоть все свидетели мира дадут показания против него. Нам известен случай, когда больной эпилепсией в состоянии сумеречного помрачения сознания, будучи в автобусе, в присутствии огромного количества свидетелей убил пассажира ударом ножниц в шею. Его каким-то образом скрутили, признали, естественно, невменяемым. После случившегося в течение многих лет, находясь на принудительном лечении и после него, он категорически отрицал факт убийства, несмотря на очевидные обстоятельства и более двух десятков свидетелей. Сумеречное состояние сознания встречается в нескольких вариантах. Во-первых, некоторые авторы, в частности А.О. Бухановский, различают классическое сумеречное состояние сознания и сумеречное состояние с автоматизмами. Другие авторы подразделяют их по иным критериям. Нам представляется более логичным традиционное деление, при котором сумеречное состояние является большим сложным синдромом помраченного сознания, а все виды автоматизмов следует рассматривать как некие эквиваленты эпилептических пароксизмов. Рассмотрим три варианта «сумерек», классические описания которых дает А.В. Снежневский в книге «Общая психопатология». Первый из них — бредовый вариант сумеречного помрачения сознания (иногда называемый параноидный). Поведение больных при данном варианте довольно последовательное, обращают на себя внимание сосредоточенный, как бы отсутствующий взгляд, напряженность аффекта. Сознание заполнено насыщенным, крайне напряженным острым чувственным бредом.
«Офицер корабля в день отпуска на берег ведет себя как обычно...но через некоторое время окружающим бросается в глаза, что он становится более молчаливым, сосредоточенным, напряженным, взгляд отсутствующим. Тем не менее поведение его остается правильным: он приводит себя в порядок, бреется, садится в шлюпку, приезжает на берег... В дальнейшем, уже по данным свидетелей, выясняется, что он бродит по городу, его видят то в одном конце, то в другом. Далее он проникает в дом отдыха, там прячется по закоулкам
114 и вдруг нападает на одного из отдыхающих и убивает его. Его задерживают, доставляют в милицию. Там он очень непоследовательно сообщает о себе, называет фамилию, возраст путает, быстро погружается в глубокий сон. Проснувшись, ничего не помнит о случившемся» [62].
В качестве второго варианта некоторые ученые описывают галлюцинаторный вариант сумеречного помрачения сознания, другие называют его неистовым возбуждением. Если название «галлюцинаторный вариант» довольно понятное, означающее наполнение болезненно измененного сознания галлюцинаторными феноменами, то
«неистовое возбуждение» каждый понимает по-своему. Чем, например, крайний вариант неистового возбуждения отличается от выраженной дисфории? По-видимому, только отмечающейся амнезией, так как сила психомоторного возбуждения с брутальностью, разрушительными действиями, нападениями на окружающих больных и медицинский персонал может быть и при дисфории, и при сумеречном помрачении сознания, т.е., квалифицировать состояние как «сумерки» мы сможем по его миновании, констатируя тотальную амнезию, как при иных пароксизмальных нарушениях сознания. Встречается еще так называемое ориентированное сумеречное помрачение сознания. Его отличия выражаются в том, что дезориентировка при этих «сумерках» носит парциальный характер, больные могут узнавать место пребывания, называть окружающих людей. Данному нарушению сознания сопутствуют, как и при других видах «сумерек», злоба, тоска, ярость и, как следствие, разрушительные, агрессивные действия.
Аура сознания при эпилепсии
Аура сознания. Особое нарушение сознания, встречающееся при эпилепсии, непосредственно перед развитием эпилептического припадка. Может проявляться в очень ярких, красивых, цветных галлюцинациях красного, синего или иного яркого цвета. Может выражаться в появлении психосенсорных нарушений, нарушений схемы тела, сенестопатий, иногда возникают внезапно наступающие изменения самосознания, появляются эпизоды
«уже виденного» или иные деперсо- нализационные расстройства. Особенностью этого нарушения сознания является сохранность в памяти пациента всех испытанных им переживаний, он может о них рассказать по миновании этого нарушения и следующего за ним эпилептического пароксизма. Наиболее талантливо ауру сознания описал Ф.М. Достоевский в романе «Идиот», отрывок из которого заслуживает того, чтобы процити- ровать его в наших главах:
«Он задумался, между прочим, о том, что в эпилептическом состоянии его была одна степень почти пред самым припадком (если только припадок приходил наяву), когда вдруг, среди грусти, душевного мрака, давления, мгновениями как бы воспламенялся его мозг, с необыкновенным порывом напрягались разом все жизненные силы его. Ощущение жизни, самосознания почти удесятерялось в эти мгновения, продолжавшиеся как молния.
Ум, сердце озарялись необыкновенным светом; все волнения, все сомнения его, все беспокойства как бы умиротворялись разом, разрешались в какое-то высшее спокойствие, полное ясной гармоничной радости и надежды, полное разума и окончательной причины. Но эти моменты, эти проблески были еще только предчувствием той окончательной секунды (никогда не более секунды), с которой начинался самый припадок...
Раздумывая об этом мгновении впоследствии, уже в здоровом состоянии, он часто говорил сам себе: что ведь все эти молнии и проблески высшего самоощущения и самосознания, а стало быть и «высшего бытия», не что иное, как болезнь, как нарушение нормального состояния, а если так, то это вовсе не высшее бытие, а, напротив, должно быть причислено к самому низшему. И, однако же, он все-таки дошел, наконец, до чрезвычайно парадоксального вывода: «Что же в том, что это болезнь? — решил он наконец. — Какое до того дело, что это напряжение ненормальное, если самый результат, если минута ощущения, припоминаемая и рассматриваемая уже в здоровом состоянии, оказывается в высшей степени гармонией, красотой, дает неслыханное и негаданное дотоле чувство полноты, меры, примирения и восторженного молитвенного слития с самым высшим синтезом жизни?»... В том же, что это действительно «красота и молитва», что это действительно «высший синтез жизни», в этом он сомневаться не мог, да и сомнений не мог допустить. Ведь не видения же какие-нибудь снились ему в этот момент, как от гашиша, опиума или вина, унижающие рассудок и искажающие душу, ненормальные и несуществующие? Об этом он здраво мог судить по окончании болезненного состояния. Мгновения эти были именно одним только необыкновенным усилением самосознания, — если надо было выразить это состояние одним словом, — самосознания и в то же время самоощущения в высшей степени непосредственного. Если в ту секунду, т.е. в самый последний сознательный момент пред припадком, ему случалось успевать ясно и
115 сознательно сказать себе: «Да, за этот момент можно отдать всю жизнь!», — то, конечно, этот момент сам по себе и стоил всей жизни... В этот момент, — как говорил он однажды Рогожину в Москве во время их тамошних сходок, — в этот момент мне как-то становится понятно необычайное слово о том, что времени больше не будет...Затем вдруг как бы что-то разверзлось пред ним: необычайный внутренний свет озарил душу. Это мгновение продолжалось, может быть, полсекунды; но он, однако же, ясно и сознательно помнил начало, самый первый звук своего страшного вопля...Затем сознание его угасло мгновенно, и наступил полный мрак».
Особо следует подчеркнуть, оценивая данное описание, феноменологичность, если можно так выразиться, точность и яркость самоописания. Не вызывает никакого сомнения, что Ф.М. Достоевский, как и В.Х. Кандинский, использовал в романе свои собственные переживания и воспоминания. Таким образом, транспонирование и вчувствование психопатолога (каковым в данном случае являлся писатель) в переживания душевнобольного были максимально приближенными, практически зеркально совпадающими с переживаниями самого пациента. В описанной ауре мы констатируем наличие не только проявлений особого рода деперсонализации, но и редко встречающееся изменение ощущения течения времени, описанное позже К. Ясперсом, — переживания остановившегося времени и нарушения осознания будущего («времени больше не будет»). Поскольку различают психосенсорную, аффективную и галлюцинаторную ауру, описанная в «Идиоте» аура может быть диагностирована как сочетающая в себе психосенсорные и аффективные расстройства.
Каждый психиатр должен знать еще о трех пароксизмальных нарушениях сознания, встречающихся чаще при эпилепсии или органических заболеваниях мозга, так как они встречаются в экспертной практике. Называют их по-разному. Одни авторы именуют их сумеречными состояниями сознания с автоматизмами, другие — состояниями амбулаторных автоматизмов, трансами, фугами. Итак, при состоянии амбулаторных автоматизмов отмечаются пароксизмально наступающие многократные повторения неких двигательных актов — вращения вокруг своей оси, приседаний, прыжков, ходьбы, одевания-раздевания, манипулирования с каким-то предметом.
Характер бессмысленности отличает эти движения от произвольных двигательных актов нормального человека.
На АСПЭ в 1995 г. была доставлена бабушка 65лет, которая за несколько лет до этого момента потеряла единственного сына. После трагедии у нее довольно быстро прогрессировало сосудистое заболевание мозга, отмечались состояния, о которых муж говорил так: «Бестолковой становишься». Один раз она насыпала своим курам вместо гашеной извести как прикорм негашеную известь, и все куры сдохли. Случай, по поводу которого она была ответчицей, состоял в том, что в 21.30 вечера, будучи в саду-огороде, она внезапно вышла со своего участка, прошла на соседний, зашла в теплицу и начала выдирать кусты помидор и огурцов. Затем порезала каким-то острым предметом полиэтиленовую пленку теплицы, нанося по ней параллельные надрезы. Через какое-то время соседка позвала ее к себе и просила посмотреть, что та наделала. Она просила прощения, недоумевала, как могла этакое сотворить.
Внешне событие выглядит как некая месть соседям по огороду, по сути же своей, на фоне сосудистого органического заболевания мозга у женщины отмечался повторный пароксизм амбулаторного автоматизма. При трансе наблюдается внешне целенаправленное поведение, чаще всего состоящее из длительных перемещений по дому, городу и даже в пределах страны. Больные выглядят внешне упорядоченными, и только внимательный взгляд обнаружит небольшую растерянность, отрешенность и чуть-чуть сонливый облик. В 1978 г. нам рассказывали на занятиях в ЦОЛИУВе об одной женщине-профессоре, археологе.
31 июля она зашла в самолет в Домодедове, улетела в Среднюю Азию, занималась раскопками в археологической партии в течение месяца. Окружающие коллеги замечали некую странность — профессор была несколько отрешенной, молчаливой, необщительной, много спала, иногда на лице появлялось выражение растерянности и недоумения. 31 августа она, выходя на трап самолета в аэропорту г. Москвы, вдруг повернулась к стюардессе и попыталась войти вновь внутрь самолета, но ей было указано на необходимость спускаться вниз.
Она начала искренне возмущаться и сообщила, что сегодня 31 июля, ей нужно улетать в Самарканд и она должна проследовать в салон самолета.
Недоразумение выяснилось в медпункте аэропорта: оказалось, что профессор тотально амнезировала целый месяц своей жизни, на протяжении которого занималась профессиональной деятельностью.
Фуга внешне похожа на амбулаторный автоматизм
. Отличия заключаются в скорости протекания феномена, быстроте движений, совершаемых больными: они бегут, внезапно уходят из дома, стремятся выбежать из
Для доказательства того, что это вполне возможно, воспроизведу случай, рассказанный нам когда-то в
ЦОЛИУВе, на цикле по эндогенным психозам.
Один пациент в течение месяца ежедневно собирался на работу, уходил ровно в семь утра из дома, возвращался в пять вечера. Целый день он сидел на вокзале, в зале ожидания, тихонько, никому не мешая, ничем себя не обнаруживая. Милиционер, обслуживающий людный вокзал, обратил внимание на этого странного пассажира, заметил его ка- , кой-то отрешенный (так и говорил), потусторонний взгляд. Он не отвечал на вопросы, пассивно подчинился представителю власти, который благополучно сопроводил его в психиатрический стационар. Там и обнаружили, что у странного пассажира в полном расцвете развивается онейроидный приступ, давность которого, судя по рассказу родственников, не менее 3 нед.
111
Таким образом, внешнее благообразное поведение скрадывает остроту состояния, часть больных не доходит до больничного отделения на ранних этапах онейроида.
Вспоминается случай с мужчиной средних лет, у которого развился онейроид, но он продолжал работать, и не кем-нибудь, а шофером-дальнобойщиком, управляющим огромным автокраном. Он переезжал со своим краном в разные населенные пункты, поднимал и опускал многотонные грузы и при этом находился во власти фантастических космических переживаний. У психиатра пациент появился уже после того, как миновал острый онейроидный приступ, о чем и рассказал врачам. Повергла в изумление не клиническая картина фантастических переживаний, а сохранность остаточной работоспособности больного. Возможно, присущая пациенту замкнутость, малоразговорчивость, этакая постоянная миниотрешенность от суетливого течения жизни и позволили ему продолжать работать, будучи в глубоком приступе заболевания.
У части больных онейроид абортируется. Довольно полные описания аментив- ноподобного этапа онейроида представлены в монографии А.С. Тиганова «Фебрильная шизофрения» (1982). Хотя они выделяются автором в отдельную форму шизофрении, но суть аментивноподобного состояния, что именно нас и интересует в контексте изучения состояний помраченного сознания, описана замечательно. А.С. Тиганов пишет, что кратковременные онейроидные эпизоды можно констатировать лишь в начале аментивноподобного возбуждения, воспоминания больных в период ремиссии о фантастических переживаниях относятся к этапу приступа болезни с картиной типичного кататонического возбуждения. Хотя возбуждение и напоминает аментивное, но, в отличие от аменции, при аментивноподобном состоянии в рамках шизофрении отсутствует крайняя изменчивость аффекта от экстаза до депрессии; наряду с конкретными высказываниями, свойственными аменции, могут проскальзывать высказывания фантастического содержания. В качестве примера приведем случай, описанный А.С. Тигановым.
«...За несколько дней до госпитализации в стационар больная, вернувшись со школьного новогоднего вечера, была крайне возбуждена, много говорила, смеялась. Внезапно начала рыдать, сообщила, что у нее огромное горе, так как она поссорилась со своей подругой. Вскоре успокоилась, но была подозрительной, настороженной.
Ночью не спала, много раз вставала с постели, проверяла, заперты ли двери... В последующие дни то бродила по комнате с растерянным выражением на лице, что-то бормотала, то ложилась в постель, вслух читала, хватала мать за руки...На вопросы отвечала: «Дайте подумать». Приняла вошедшего врача за умершего дядю, мочилась в постели. В больнице в первый день была резко возбуждена, принимала патетические позы, то смеялась, то плакала, нараспев произносила отрывки стихотворений, на вопросы не отвечала. Была растерянной, неожиданно бросалась к больным, пыталась бить их. На короткое время застывала в различных позах, затем вновь становилась возбужденной. Сопротивлялась попыткам накормить, мочилась и испражнялась в постели. Мышечный тонус был изменчив, то резко ослаблен, то повышен. К концу второго дня возбуждение изменилось. Мечется по постели, стонет, плачет, стремится вскочить, производит разнообразные хаотические движения руками, ногами, вращает головой, зарывается лицом в подушку, теребит одеяло, перебирает руками постельное белье, рубашку, хватает врача за руку, одежду, щиплет себя. То садится, то падает на постели.
Стучит ногами, открывает и закрывает глаза, надувает щеки, показывает язык, морщит нос, лоб, выражение лица испуганное и тоскливое или безразличное. Почти непрерывно говорит, в речь включены слова, произносимые окружающими, речь непоследовательна, часто состоит из отдельных слов, не связанных друг с другом. Вдруг начинает повторять: «Я больна, что со мной, в голове все перепуталось». Окружающих принимает за родных, зовет мать, но говорит, что вокруг нее врачи и сестры. Одного из врачей называет Мересьевым, говорит, что слышит в голове «голоса», которые обвиняют ее. Во время осмотра инструкции не выполняет, руками и ногами производит множество разнообразных хаотических движений. Ест из рук персонала, в постели неопрятна, ночью спит мало, оставаясь возбужденной» [65].
Аменция
А теперь самое время перейти к изучению следующего синдрома нарушенного сознания.
Аменция — непароксизмальное расстройство сознания, суть которого - прежде всего бессвязность мышления, нарушение осмысления окружающего мира и самого себя. Это - одно из самых тяжелых психических нарушений.
Спутанность мышления и речи длится неделями, сопровождается полной амнезией переживаний и окружающей обстановки. Полная дезинтеграция всей психической жизни, диффузная алло- и аутопсихическая
112 дезориентировка, глубокое нарушение внимания с явлениями гиперметаморфоза (сверхизменчивость внимания), растерянность, достигающая крайних степеней, бесцельное, часто хаотическое возбуждение с метаниями, гиперкинезами. Аменция есть проявление крайней астении центральной нервной системы, поэтому и возникает при тяжелых астени- зирующих заболеваниях человека. Стержневое проявление аменции - астеничес- кая спутанность мышления и речи. По характеру этой спутанности врач-психиатр и обязан определить аментивное помрачение сознания.
Автору удалось лично наблюдать и оказывать помощь двум больным с аменцией.
Первой была девушка 19 лет, переболевшая двухволновым брюшным тифом, на фоне которого развился брюшнотифозный энцефалит (возможно, энцефалитическая реакция). После бурного делирия, перешедшего в кратковременный онейроид, через несколько дней начала энцефалитического психоза развилось аментивное помрачение сознания. Девушка стала беспомощной. На лице на несколько недель застыло выражение растерянно-жалкой беспомощности, большие круглые глаза смотрели на собеседника с постоянным вопросом, как бы вопрошающим — кто она, где она, что с ней происходит. Речь была бессвязной. На всю профессиональную жизнь запомнились краткие ответы девушки на очень простые вопросы, характеризующие суть аментивного нарушения мышления. Сейчас опишу сцену из жизни, которая стоит перед глазами вот уже 33 года. В ординаторскую женского отделения областной психиатрической больницы входит пожилой мужчина, отец
Оли К. «Кто это?» — спрашивает заведующая отделением. «Костюм, как у моего отца, ботинки, как у отца, волосы на голове, как у папы». Заведующая повторяет свой вопрос, а девушка отвечает, что не знает, кто находится перед нею. Она способна была (хотя и не все дни, а когда ее состояние слегка улучшалось) воспринимать отдельные фрагменты действительности, она давала этим фрагментам, элементам окружающего мира правильные определения, но она не могла своим больным мозгом синтезировать, собрать вместе, в кучу, эти отдельные фрагменты, собрать в единый образ и «понятие отца», различные части его физического облика.
Кроме спутанности сознания, мышления и речи, у нее отмечались ка та тоноподобные симптомы — застывание, восковая гибкость, эхола- лия. Периодически она галлюцинировала, имелись множественные массивные психосенсорные нарушения. На нее падали стены, потолок надвигался и мог вот-вот раздавить. Язык увеличивался до гигантских размеров, зубы становились огромными клыками. Она выходила из аменции долго, через два с половиной месяца от начала психоза. После выхода из помрачения сознания у нее сформировался стойкий психоорганический синдром (подробно и полно история болезни будет представлена во второй части книги).
Второй случай был опубликован в №10 МРЖ за 1978 г. Воспроизводим его с купюрами в качестве иллюстрации аментивного состояния сознания.
П-ва Т.П., 46лет, учитель поселковой школы. С целью самолечения выпила 82 таблетки антабуса по 0,25 г, всего
20 г в течение одного месяца. В конце апреля появились повышенная утомляемость, слабость, головная боль
. В праздник 9 мая стала говорить своим коллегам, что поселок изменился, дома стали кривыми, улицы узкими.
Лежа в кровати, видела падение лампочки с потолка (психосенсорные нарушения). 15 мая, через неделю, была найдена дома ужасно грязной, растрепанной. Говорила, что видит множество красных клопов, которые ее заедают (делириозные переживания). Слышала «голоса», предупреждающие ее о готовящемся убийстве. В психиатрическом отделении соматической больницы отмечалось резчайшее психотическое возбуждение с наплывом истинных зрительных и слуховых галлюцинаций. Была переведена в психиатрический межрайонный стационар. В психическом состоянии с первых дней сознание было помраченным. Дезориентирована в месте нахождения и времени. Заявляла, что находится в своей школе, тюрьме, дома, говорила, что сейчас 1947год,
1965 год. Время года определяла как зиму. Взгляд был мутным, бессмысленным, выражение лица - страдальческим, ги- помимичным. Маска застывшего страдания оставалась на лице до середины июля. Не ос- мысляла сути вопросов. Не понимала, что с нею случилось. Постоянно переспрашивала персонал, где она находится, куда пойти в туалет, что с нею случилось. Совершала неадекватные и нелепые поступки: ложилась на пол, укладывалась на полу спать. Во время патопсихологического исследования раздевалась донага и демонстрировала врачу-мужчи- не свои менструальные прокладки. Внимание крайне неустойчивое. Спонтанная речь бессвязна, прерывается плачем, стоном: «Холодно, хочу спать, ах, зачем вышла замуж? Вот погасла лампочка, пора умирать, этот халат мне мал, дайте ваше платье». В ночное время речевая бессвязность и беспокойство усиливаются. Кричит, стонет, произносит совершенно бессвязные обрывки слов и предложений.
Отмечается отрывочная и быстропроходящая бредовая симптоматика. Заявляет о скорой смерти, угрозе убийства: «Могилу вырыли, завтра убьют, дайте отравы». Однажды сказала, что в отделении появились
113 апельсины для проведения поминок и похорон. На свидании с сестрой долго не узнавала ее, вглядывалась в лицо, одежду. Спустя 3 нед. после начала лечения контакт с больной сталполностью невозможным. Перестала отвечать на вопросы, произносила какие-то бессмысленные фразы, выполняла самые простые действия. Более сложные, требующие синтетической деятельности мышления, выполнить не могла. Например, при просьбе пока- зать левое ухо, показывала левый глаз, считала по пальцам и с ошибками, передвигалась по палате на четвереньках. В течение последующих 2 нед. отмечалось возбуждение в пределах постели с речевой бессвязностью, совершением стереотипных действий, громкими криками, стонами. Через 2,5 мес. от начала лечения стал отмечаться медленный выход из психоза через резко выраженную астению, перешедшую в проявления психоорганического синдрома. Имелись крайне отрывочные воспоминания о начальном периоде психоза. Полностью амнезировала период более 2 мес. пребывания в стационаре. Известен катам- нез через 2 года. С трудом работает по специальности педагога. Отмечаются утомляемость, раздражительность, слезливость. При осмотре: обстоятельна, мелочно-педантична, конкретна в мышлении и речи, обидчива, слабодушна. Речь монотонна, лицо незначительно гипомимичное.
Таким образом, мы наблюдали случай интоксикационного психоза, манифестирующего делирием, перешедшим в длительную тяжелую аменцию, с выраженной астенической спутанностью мышления и речи, последующей конградной амнезией, перешедшей в явления психоорганического синдрома. Через два года остаются проявления астенического варианта психоорганического синдрома.
Сумеречное помрачение сознания
Сумеречное помрачение сознания относится к пароксизмальным нарушениям сознания. Проявляется как внезапным началом, так и внезапным окончанием и, как правило, тотальной амнезией всего периода нарушенного сознания. Самым типичным для данного нарушения сознания является полная, тотальная амнезия
(за исключением случаев ретардированной амнезии, воспоминания при которой держатся некоторое время после окончания «сумерек», а затем исчезают). Тотальная амнезия приводит к полному отчуждению факта сумеречного помрачения сознания, всего того, что случилось с больным в этом состоянии, от сознания человека.
«Распалась связь времен» — так когда-то сказал герой Шекспира. Происходит разрыв непрерывности сознания.
Между обычным сознанием больного, его самосознанием в момент «сумерек» и самосознанием после выхода из этого состояния нет связи. Можно сказать чуть иначе — «кусок» времени, «кусок» жизни провалился в пропасть, он недоступен сознанию больного настолько, что тот категорически и полностью отрицает какую-либо свою личную причастность к совершенному им в состоянии «сумерек», пусть хоть все свидетели мира дадут показания против него. Нам известен случай, когда больной эпилепсией в состоянии сумеречного помрачения сознания, будучи в автобусе, в присутствии огромного количества свидетелей убил пассажира ударом ножниц в шею. Его каким-то образом скрутили, признали, естественно, невменяемым. После случившегося в течение многих лет, находясь на принудительном лечении и после него, он категорически отрицал факт убийства, несмотря на очевидные обстоятельства и более двух десятков свидетелей. Сумеречное состояние сознания встречается в нескольких вариантах. Во-первых, некоторые авторы, в частности А.О. Бухановский, различают классическое сумеречное состояние сознания и сумеречное состояние с автоматизмами. Другие авторы подразделяют их по иным критериям. Нам представляется более логичным традиционное деление, при котором сумеречное состояние является большим сложным синдромом помраченного сознания, а все виды автоматизмов следует рассматривать как некие эквиваленты эпилептических пароксизмов. Рассмотрим три варианта «сумерек», классические описания которых дает А.В. Снежневский в книге «Общая психопатология». Первый из них — бредовый вариант сумеречного помрачения сознания (иногда называемый параноидный). Поведение больных при данном варианте довольно последовательное, обращают на себя внимание сосредоточенный, как бы отсутствующий взгляд, напряженность аффекта. Сознание заполнено насыщенным, крайне напряженным острым чувственным бредом.
«Офицер корабля в день отпуска на берег ведет себя как обычно...но через некоторое время окружающим бросается в глаза, что он становится более молчаливым, сосредоточенным, напряженным, взгляд отсутствующим. Тем не менее поведение его остается правильным: он приводит себя в порядок, бреется, садится в шлюпку, приезжает на берег... В дальнейшем, уже по данным свидетелей, выясняется, что он бродит по городу, его видят то в одном конце, то в другом. Далее он проникает в дом отдыха, там прячется по закоулкам
114 и вдруг нападает на одного из отдыхающих и убивает его. Его задерживают, доставляют в милицию. Там он очень непоследовательно сообщает о себе, называет фамилию, возраст путает, быстро погружается в глубокий сон. Проснувшись, ничего не помнит о случившемся» [62].
В качестве второго варианта некоторые ученые описывают галлюцинаторный вариант сумеречного помрачения сознания, другие называют его неистовым возбуждением. Если название «галлюцинаторный вариант» довольно понятное, означающее наполнение болезненно измененного сознания галлюцинаторными феноменами, то
«неистовое возбуждение» каждый понимает по-своему. Чем, например, крайний вариант неистового возбуждения отличается от выраженной дисфории? По-видимому, только отмечающейся амнезией, так как сила психомоторного возбуждения с брутальностью, разрушительными действиями, нападениями на окружающих больных и медицинский персонал может быть и при дисфории, и при сумеречном помрачении сознания, т.е., квалифицировать состояние как «сумерки» мы сможем по его миновании, констатируя тотальную амнезию, как при иных пароксизмальных нарушениях сознания. Встречается еще так называемое ориентированное сумеречное помрачение сознания. Его отличия выражаются в том, что дезориентировка при этих «сумерках» носит парциальный характер, больные могут узнавать место пребывания, называть окружающих людей. Данному нарушению сознания сопутствуют, как и при других видах «сумерек», злоба, тоска, ярость и, как следствие, разрушительные, агрессивные действия.
Аура сознания при эпилепсии
Аура сознания. Особое нарушение сознания, встречающееся при эпилепсии, непосредственно перед развитием эпилептического припадка. Может проявляться в очень ярких, красивых, цветных галлюцинациях красного, синего или иного яркого цвета. Может выражаться в появлении психосенсорных нарушений, нарушений схемы тела, сенестопатий, иногда возникают внезапно наступающие изменения самосознания, появляются эпизоды
«уже виденного» или иные деперсо- нализационные расстройства. Особенностью этого нарушения сознания является сохранность в памяти пациента всех испытанных им переживаний, он может о них рассказать по миновании этого нарушения и следующего за ним эпилептического пароксизма. Наиболее талантливо ауру сознания описал Ф.М. Достоевский в романе «Идиот», отрывок из которого заслуживает того, чтобы процити- ровать его в наших главах:
«Он задумался, между прочим, о том, что в эпилептическом состоянии его была одна степень почти пред самым припадком (если только припадок приходил наяву), когда вдруг, среди грусти, душевного мрака, давления, мгновениями как бы воспламенялся его мозг, с необыкновенным порывом напрягались разом все жизненные силы его. Ощущение жизни, самосознания почти удесятерялось в эти мгновения, продолжавшиеся как молния.
Ум, сердце озарялись необыкновенным светом; все волнения, все сомнения его, все беспокойства как бы умиротворялись разом, разрешались в какое-то высшее спокойствие, полное ясной гармоничной радости и надежды, полное разума и окончательной причины. Но эти моменты, эти проблески были еще только предчувствием той окончательной секунды (никогда не более секунды), с которой начинался самый припадок...
Раздумывая об этом мгновении впоследствии, уже в здоровом состоянии, он часто говорил сам себе: что ведь все эти молнии и проблески высшего самоощущения и самосознания, а стало быть и «высшего бытия», не что иное, как болезнь, как нарушение нормального состояния, а если так, то это вовсе не высшее бытие, а, напротив, должно быть причислено к самому низшему. И, однако же, он все-таки дошел, наконец, до чрезвычайно парадоксального вывода: «Что же в том, что это болезнь? — решил он наконец. — Какое до того дело, что это напряжение ненормальное, если самый результат, если минута ощущения, припоминаемая и рассматриваемая уже в здоровом состоянии, оказывается в высшей степени гармонией, красотой, дает неслыханное и негаданное дотоле чувство полноты, меры, примирения и восторженного молитвенного слития с самым высшим синтезом жизни?»... В том же, что это действительно «красота и молитва», что это действительно «высший синтез жизни», в этом он сомневаться не мог, да и сомнений не мог допустить. Ведь не видения же какие-нибудь снились ему в этот момент, как от гашиша, опиума или вина, унижающие рассудок и искажающие душу, ненормальные и несуществующие? Об этом он здраво мог судить по окончании болезненного состояния. Мгновения эти были именно одним только необыкновенным усилением самосознания, — если надо было выразить это состояние одним словом, — самосознания и в то же время самоощущения в высшей степени непосредственного. Если в ту секунду, т.е. в самый последний сознательный момент пред припадком, ему случалось успевать ясно и
115 сознательно сказать себе: «Да, за этот момент можно отдать всю жизнь!», — то, конечно, этот момент сам по себе и стоил всей жизни... В этот момент, — как говорил он однажды Рогожину в Москве во время их тамошних сходок, — в этот момент мне как-то становится понятно необычайное слово о том, что времени больше не будет...Затем вдруг как бы что-то разверзлось пред ним: необычайный внутренний свет озарил душу. Это мгновение продолжалось, может быть, полсекунды; но он, однако же, ясно и сознательно помнил начало, самый первый звук своего страшного вопля...Затем сознание его угасло мгновенно, и наступил полный мрак».
Особо следует подчеркнуть, оценивая данное описание, феноменологичность, если можно так выразиться, точность и яркость самоописания. Не вызывает никакого сомнения, что Ф.М. Достоевский, как и В.Х. Кандинский, использовал в романе свои собственные переживания и воспоминания. Таким образом, транспонирование и вчувствование психопатолога (каковым в данном случае являлся писатель) в переживания душевнобольного были максимально приближенными, практически зеркально совпадающими с переживаниями самого пациента. В описанной ауре мы констатируем наличие не только проявлений особого рода деперсонализации, но и редко встречающееся изменение ощущения течения времени, описанное позже К. Ясперсом, — переживания остановившегося времени и нарушения осознания будущего («времени больше не будет»). Поскольку различают психосенсорную, аффективную и галлюцинаторную ауру, описанная в «Идиоте» аура может быть диагностирована как сочетающая в себе психосенсорные и аффективные расстройства.
Каждый психиатр должен знать еще о трех пароксизмальных нарушениях сознания, встречающихся чаще при эпилепсии или органических заболеваниях мозга, так как они встречаются в экспертной практике. Называют их по-разному. Одни авторы именуют их сумеречными состояниями сознания с автоматизмами, другие — состояниями амбулаторных автоматизмов, трансами, фугами. Итак, при состоянии амбулаторных автоматизмов отмечаются пароксизмально наступающие многократные повторения неких двигательных актов — вращения вокруг своей оси, приседаний, прыжков, ходьбы, одевания-раздевания, манипулирования с каким-то предметом.
Характер бессмысленности отличает эти движения от произвольных двигательных актов нормального человека.
На АСПЭ в 1995 г. была доставлена бабушка 65лет, которая за несколько лет до этого момента потеряла единственного сына. После трагедии у нее довольно быстро прогрессировало сосудистое заболевание мозга, отмечались состояния, о которых муж говорил так: «Бестолковой становишься». Один раз она насыпала своим курам вместо гашеной извести как прикорм негашеную известь, и все куры сдохли. Случай, по поводу которого она была ответчицей, состоял в том, что в 21.30 вечера, будучи в саду-огороде, она внезапно вышла со своего участка, прошла на соседний, зашла в теплицу и начала выдирать кусты помидор и огурцов. Затем порезала каким-то острым предметом полиэтиленовую пленку теплицы, нанося по ней параллельные надрезы. Через какое-то время соседка позвала ее к себе и просила посмотреть, что та наделала. Она просила прощения, недоумевала, как могла этакое сотворить.
Внешне событие выглядит как некая месть соседям по огороду, по сути же своей, на фоне сосудистого органического заболевания мозга у женщины отмечался повторный пароксизм амбулаторного автоматизма. При трансе наблюдается внешне целенаправленное поведение, чаще всего состоящее из длительных перемещений по дому, городу и даже в пределах страны. Больные выглядят внешне упорядоченными, и только внимательный взгляд обнаружит небольшую растерянность, отрешенность и чуть-чуть сонливый облик. В 1978 г. нам рассказывали на занятиях в ЦОЛИУВе об одной женщине-профессоре, археологе.
31 июля она зашла в самолет в Домодедове, улетела в Среднюю Азию, занималась раскопками в археологической партии в течение месяца. Окружающие коллеги замечали некую странность — профессор была несколько отрешенной, молчаливой, необщительной, много спала, иногда на лице появлялось выражение растерянности и недоумения. 31 августа она, выходя на трап самолета в аэропорту г. Москвы, вдруг повернулась к стюардессе и попыталась войти вновь внутрь самолета, но ей было указано на необходимость спускаться вниз.
Она начала искренне возмущаться и сообщила, что сегодня 31 июля, ей нужно улетать в Самарканд и она должна проследовать в салон самолета.
Недоразумение выяснилось в медпункте аэропорта: оказалось, что профессор тотально амнезировала целый месяц своей жизни, на протяжении которого занималась профессиональной деятельностью.
Фуга внешне похожа на амбулаторный автоматизм
. Отличия заключаются в скорости протекания феномена, быстроте движений, совершаемых больными: они бегут, внезапно уходят из дома, стремятся выбежать из