ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1360
Скачиваний: 30
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
116 движущегося транспорта. Состояние длится несколько секунд или минут, внезапно заканчивается, полностью амнезируется.
1 ... 19 20 21 22 23 24 25 26 ... 61
Ганзеровский синдром
Особым расстройством сознания является истерическое помрачение сознания, ганзеровский синдром, при котором, как пишут большинство авторов, наблюдается не полное помрачение, а лишь сужение сознания.
Следовательно, и амнезия чаще всего бывает не тотальная, а фрагментарная. Как правило, «сумерки» наступают внезапно, но обязательно после очень сильной психической травмы, чаще всего носящей личностно значимый характер. Больные не ориентируются в окружающей ситуации, отрешены от действительности, с ними может быть установлен избирательный контакт. Выражение лица и все состояние отличается выразительностью, эмоциональной насыщенностью, экспрессивностью, некоторым налетом легкой театральности. В речи и переживаниях, заполняющих данное помрачение сознания, обязательно проявляется психогенный момент. Мы уже ранее описывали ганзеровский синдром, который имели возможность наблюдать несколько лет назад. В послевоенные годы XX столетия он встречался крайне редко, и случай, описанный нами ранее в профессиональной печати, действительно заслуживал того.
У женщины средних лет после конфликта в школе и смерти любимого племянника остро развилось состояние, манифестировавшее возбуждением, бурными слезами, неупорядоченным поведением, бессонницей. После этого наступило помрачение сознания, при котором на лице застыла маска отрешения и страдания, взгляд был остановившимся, речь очень тихая и только на родном языке. На вопросы окружающих не отвечала и на них не реагировала. Вступала в словесный контакт только со своей младшей сестрой, отвечала ей тихо, роботообразной речью, только на татарском языке. Не понимала, где находится, кто рядом с нею, не могла сообщить, какой сейчас год, месяц и число. Более того, отмечался сдвиг ситуации в прошлое (20 лет назад) в период ее первой любви. Сознание было заполнено психогенными галлюцинациями
— яркими и зрительными, в которых она видела умершего племянника. Состояние помраченного сознания длилось 3 сут, выход был крити- ческим — после того, как ее случайно облили томатным соком. Часть переживаний амне- зировала. Окружающие события и обстановку, в которой она была в течение этих дней, запамятовала полностью.
Случай в этом разделе описан частично, с акцентом внимания только на проявлениях измененного сознания
(полностью история болезни будет представлена во второй части книги). Нам осталось рассмотреть еще так называемые исключительные состояния, обычно описываемые в судебной психиатрии. Считаем целе- сообразным рассказать о них именно сейчас, ибо их стержневое кардинальное проявление — не содержание переживаний, а именно состояние помраченного сознания. К ним обычно относятся: 1) патологический аффект;
2) патологическое опьянение; 3) просоночное состояние; 4) реакция короткого замыкания. Их всех объединяет внезапность начала и конца, состояние кратковременного помрачения сознания, полная амнезия случившегося, агрессивное, брутальное поведение, заполненность сознания психопродуктивными расстройствами — галлюцинациями или острым чувственным бредом. По сути своей все состояния — очень кратковременны, быстротекущие психозы. Врач-психиатр, как правило, знакомится с такими случаями на судебно- психиатрической экспертизе (СПЭ). В клинике они не встречаются, прочесть о состоянии и поведении таких больных можно исключительно в материалах уголовных дел. Об одном таком состоянии мы можем рассказать на собственном примере.
Нам довелось 3 раза диагностировать патологическое опьянение, причем один раз оно развилось в классическом виде при употреблении небольшой дозы алкоголя. В двух же случаях подэкспертные принимали довольно приличное количество спиртного, но состояние, между тем, имело все признаки именно острого помрачения сознания, хотя и возникшего уже на фоне алкогольного опьянения. Возможно, что его можно диагностировать не как патологическое опьянение, а как сумеречное состояние на фоне алкогольного опьянения или как остро текущий интоксикационный психоз с сумеречным расстройством сознания. Что ж, жизнь, как говорится в одной банальной присказке, вносит свои коррективы. Наша задача сейчас — не определение нозологической принадлежности клинического примера, а понимание сущности помрачения сознания.
Итак, «герой» одного уголовного дела являлся обычным мужчиной средних лет, отменным семьянином, отличался примерным поведением. Назовем его Павлом. Спиртное он употреблял в средних количествах,
117 алкоголизмом не страдал, прогулы не совершал. Однажды проезжал на своей автомашине по одной из центральных улиц города, являющегося ближайшим соседом Челнов. Его остановили двое парней, проголосовав на обочине, залезли в машину и тут же, пытаясь завладеть ею, начали его бить. Затем, скрутив руки, залили ему в рот два стакана водки, вкус которой отличался неприятным привкусом чего- то постороннего.
О количестве водки и привкусе наш подэкспертный еще помнил, что было после этого — нет. Из материалов уголовного дела следует, что, подъехав к одному из перекрестков, автомобиль был остановлен патрульным экипажем милиции. Парни, испугавшись, выскочили из машины и убежали. Нашего героя схватили стражи порядка и перетащили в состоянии опьянения в свой служебный УАЗ. Далее из материалов дела известно, что через несколько минут Павел резко возбудился, стал кричать на милиционеров, упоминая каких-то фашистов, требовал отпустить его. Угрожал им смертью и кричал, что, если его не отпустят, погибнет много людей, которых фашисты перебьют. Возбуждение стало настолько неистовым, что, растерявшись на секунду, милиционеры ослабили удержание, и Павел выскочил из машины и побежал к реке. Это происходило во второй половине октября, было уже довольно холодно. Продолжая кричать про фашистов и звать на помощь, Павел вошел в воду и дошел до глубины, когда вода достигла верхней части груди. Затем он перестал кричать, успокоился и вышел на берег, понуро склонив голову. Спокойно залез в машину и по пути в отделение милиции очень крепко уснул.
Вот и весь эпизод.
Обвиняли его в оскорблении представителей власти и попытке избиения милиционеров. Несмотря на большое количество спиртного, которое насильственно ему влили, комиссией данное состояние было расценено как атипичное патологическое опьянение, со всеми признаками острейшего кратковременного психотического эпизода, острого чувственного бреда на фоне быстротекущего помрачения сознания. Наверное, излишне упоминать, что содержание своих переживаний и всего происходящего в период между вливанием водки и выходом из воды на берег реки подэкспертный полностью амнезировал.
При патологическом аффекте мы имеем дело с психогенно развившимся острым, чрезвычайно кратковременным психотическим состоянием, сущность которого — также помрачение сознания, рудиментарные, отрывочные и несколько примитивные иллюзорные и галлюцинаторные переживания, грубый, разрушительный аффект гнева, страха, злобы, аффективный взрыв, развившийся после этапа накопления аффекта, постаффектной тяжелой астении. Состояние встречается редко. Для примера опишем случай, изложенный в «Судебной психиатрии» Н.М.
Жариковым, Г.В. Морозовым, Д.Ф. Хритини- ным (1997 г.).
«Отец обследуемого С. ежедневно приходил домой пьяным, устраивал скандалы. Вдень происшествия он пришел домой поздно в нетрезвом виде, скандалил с матерью, оскорблял ее, бил кулаками по голове. С., лежа за занавеской, напряженно прислушивался, а скандал все разгорался. Отец, схватив со стола сапожный молоток, стал угрожать матери. Она громко закричала, после чего проснулся и заплакал маленький сын обследуемого. Крик сына «подействовал как сирена», вызвал страшный гнев. Вскочив с дивана, С. бросился в комнату родителей, подбежал к отцу, набросился на него с молотком. В глазах потемнело, видел только искаженное лицо ребенка, оно то приближалось, увеличиваясь, то куда-то проваливалось, чувствовал, как его обволакивает туман». Что произошло дальше, не помнит. Очнулся в комнате родителей, ощущая резкую слабость, разбитость, сонливость. Был потрясен, узнав от жены о случившемся. Пытался оказать отцу помощь, но не дождавшись врачей, уснул. Из материалов дела известно, что когда жена С. выбежала из-за занавески, она увидела в руках мужа молоток. С. стоял, наклонившись над отцом, лежавшим в луже крови на полу. Он был очень бледен, дрожал всем телом. На вопросы жены не реагировал. «Глаза его были какие-то остекленевшие, остановившиеся», «он смотрел и ничего не видел», продолжал методично наносить отцу удары по голове. Когда жена вырвала молоток из рук С. и громко закричала, назвав его по имени, он как бы пришел в себя и с удивлением посмотрел на окровавленного отца. При этом был растерян, куда-то порывался идти, вдруг замер, остановился как вкопанный. Затем подошел к отцу, нагнулся над ним,'тут же как-то боком прислонился к стулу и моментально заснул.
Патологическое просоночное состояние также встречается почти исключительно в судебно-психиатрической практике. В первые годы двадцатого столетия это состояние описывалось под названием «опьянение сном». В
1905 г. Н. Gudden описал «опьянение сном», сопровождавшееся 11 убийствами и 4 тяжкими телесными повреждениями из 18 описанных случаев. Патологическое просоночное состояние — неполное пробуждение после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию. Структуры мозга, обеспечивающие простые двигательные функции, уже проснулись, а сознание и все высшие функции мозга находятся в состоянии сонного торможения. Освободившаяся от торможения моторная сфера делает человека способным к
118 агрессивно-защитным действиям, а продолжающиеся сновидения, будучи яркими, образными, устрашающими, вызывают поведение, когда лучшей формой защиты бывает нападение. В сборнике работ № 14 «Практика СПЭ» за 1970 г. приводится случай просоночного состояния, при котором испытуемый вдень совершения правонарушений был астенизирован, испытывал сильную головную боль
, у него болели зубы, настроение было сниженным. Далее события развивались следующим образом: «...он дома поужинал и вскоре уснул. Проснулся среди ночи от какого-то толчка, «тряски», увидел перед глазами красные круги и неясные белые фигуры, которые принял за грабителей. В голове ощущал какой-то шум; в это время испытывал сильный страх. Когда соскочил с кровати, то продолжал видеть эти же фигуры. С целью самозащиты схватил ружье и выстрелил. Затем ножом нанес несколько ударов, после чего еще дважды ударил топором в то место, где виделись фигуры. Затем выбежал во двор, где долго сидел на дровах. Когда «пришел в себя» и увидел пятна крови на майке, то подумал, что, по-видимому, что-то произошло; быстро вошел в комнату, где увидел на кровати растерзанное тело жены.
Тут же возникла мысль, что, возможно, это все совершили «грабители», но, увидев на полу ружье, нож и топор и вспомнив такой же случай с матерью, понял, что все это «неладное» совершил сам. Испугавшись случившегося, плакал, обнимал труп жены, а затем, боясь ответственности, решил спрятать его в лесу».
Нарушения в двигательной сфере. Кататонические
расстройства. Нарушения влечений
В течение последних десятилетий эти нарушения встречаются значительно реже, чем 100 или 200 лет назад. Так называемую люцидную кататонию (чистый, без помрачения сознания ступор) мы сейчас почти не встречаем.
Одно из самых замечательных описаний кататонического расстройства читаем во «Введении в психиатрическую клинику» Э. Крепелина (2004 г.).
«24-летняя девушка, которую ввезли сюда на постели, находится в полусидячем положении. Глаза у нее закрыты, руки приподняты до уровня головы, пальцы изогнуты, как когти, рот широко открыт.... Если взять руку больной, то ощущается, как все мускулы крайне напряжены; каждая попытка как-нибудь изменить странное положение тела ведет за собой сильное сопротивление. При попытке поднять веки больная крепко их сжимает, глазное яблоко при этом уходит кверху. При отклонении.верхней части туловища назад слегка вытянутые и перекрещенные ноги сохраняют свое положение, поднимаясь от своей прежней точки опоры...Мы видим, как вслед за этим больная совершенно самостоятельно вытягивается и долгое время делает в такт туловищем движения покачивания, которые также внезапно прекращаются. К этому я хочу добавить, что больная большею частью неопрятна в постели и вот уже несколько недель не принимает пищи, и ее кормят через зонд. Данное состояние характеризуется прежде всего полной отчужденностью от всякого внешнего воздействия, отсутствием всякого самостоятельного волевого стремления, за исключением упорного сопротивления. Так как больную ни угрозами, ни болевыми раздражениями нельзя вывести из принятого ею положения, то мы должны признать, что ее поведение не обусловливается ни определенными соображениями, ни страхом. Сопротивление, распространившееся на все волевые проявления, является здесь импульсивным, неосмысленным, без понятного основания и благодаря этому называется «негативистическим» [43].
Мы процитировали этот обширный отрывок, чтобы почувствовать первозданный аромат психиатрической классики. В наиболее полном виде эти нарушения объединяет кататонический синдром. Итак, рассмотрим последовательно отдельные симптомы и проявления двигательных нарушений, большая часть которых и составляет кататонический синдром.
Проявляется этот синдром в двух вариантах - ступоре и возбуждении. Ступор - обездвиженность, акинез.
Больные неподвижны, подолгу стоят или лежат, не меняя позы, молчат (отсутствие речи называется мутизмом), самостоятельно не едят, зачастую не оправляются самостоятельно или оправляются под себя. Сопротивляются попыткам одеть, накормить, умыть. При осмотре отмечается повышенный тонус мышц, нередко сопровождаемый сохранением искусственно приданного положения конечностей и туловища. Такое расстройство называется восковой гибкостью, которая появляется сначала в мышцах шеи, опускаясь сверху вниз, до ног.
119
Мы заходим в палату и видим молодую девушку, лежащую на спине. Она заметно отличается от остальных тем, что ее голова как бы парит несколько отдельно от остального тела, она приподнята и опирается словно на воздух, а если говорить словами психиатрии XIX века, — на воздушную подушку. Этот симптом так и называется
— симптом воздушной подушки. Если мы подойдем к ней, поднимем ее руку, она послушно подчинится, и рука девушки застынет на несколько минут в воздухе. Здесь обнаруживается не только восковая гибкость, но и так называемая пассивная подчиняемость. Более часто у таких больных мы сталкиваемся с нарушением прямо противоположного плана — немотивированным противодействием любым действиям, просьбам и требованиям собеседника. Оно называется негативизмом. Очень важно, чтобы начинающий врач не путал негативизм с противодействием, при котором имеется какая-либо болезненная причина или мотив.
Если сидящий напротив нас средних лет мужчина отказывается протянуть руку, смотрит на нас крайне враждебно и вскользь бросает фразу об убийцах в белых халатах, можно уверенно утверждать, что это не негативизм, а противодействие, обусловленное бредом. Если молодая женщина резко сопротивляется постановке внутривенной инъекции, прислушивается к чему-то, а затем отдергивает руку, выбегает из процедурного кабинета и забивается в угол холла, можно также уверенно предполагать, что мы имеем дело с противодействием, обусловленным императивными галлюцинациями
. Негативизм не преподносит нам мотива, не расшифровывает причины антагонистического поведения. Он, в отличие от вышеприведенных примеров, более непонятен, более загадочен, более необъясним.
Мы делаем обход, подсаживаемся на постели к давнему жителю отделения. Он тут же отодвигается к стене. Мы подаем руку, он отдергивает свою. Мы задаем вопрос, пациент крепко сжимает губы и молчит. Мы подаем ему стакан чая или сока, он отворачивается. При кататоническом мутизме одним из симптомов негативизма является симптом Сегла, при котором губы, которые могут слегка шевелиться, и выражение лица больного как бы свидетельствуют о его желании ответить, но он не отвечает. Отдельные авторы вместе с пассивным негативизмом описывают парадоксальный негативизм — совершение противоположных действий или поступков вместо предлагаемых.
Мы просим поднять руку, а пациент ее опускает. Мы предлагаем надеть пижаму, а он ее снимает. Врач просит больного снять пижаму, чтобы измерить артериальное давление, больной же плотнее запахивает полы пижамы.
Нарушения влечений
В отделениях крупных психиатрических лечебниц для хронических больных несколько десятков лет назад можно было встретить десятки больных, находящихся в специфических, однотипных позах - в эмбриональной позе с поджатыми к животу ногами, прижатыми к груди руками, пальцами, сжатыми в кулак, головой, притянутой к груди; в позе нахохлившегося воробья, сидя на корточках, некоторые натягивали на голову одеяло или покрывало, открыв лицо, что напоминало надетый капюшон (симптом капюшона). У некоторых больных губы вытягиваются вперед, что носит название симптома хоботка. Автору довелось видеть такое отделение в крупной областной психиатрической больнице.
В огромной палате, метров на пятьдесят, сидели на корточках, лежали на боку в эмбриональных позах, лежали на спине с натянутым на голову одеялом, стояли на полу, с поднятой, как у семафора, рукой около 50 больных.
Пол — голый бетон, ни одной кровати, коврика или половика. Бетонный пол и десятки страшных в своей болезни людей.
Сегодня, возможно, таких отделений и палат больше не существует, как не встречается уже массовое число таких больных. Несомненно, углубление кататонического синдрома происходило не без участия и сопровождения госпитализма в его наихудшем варианте. В 1907 г. К. Вестфалем, а в 1928 г. О. Бумке было описано проявление кататонического ступора, которое назвали симптомом Вест- фаля-Бумке. Этот синдром проявляется в кататонической неподвижности зрачков, которые периодически могут расширяться на несколько секунд, часов, дней. При этом они не реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию. Их неподвижность то возникает, то вновь исчезает. Вестфаль при этом дополнительно отмечал изменение формы зрачков и ригидность мышц тела. Если сопоставить состояния ступора в их последовательности от более легких к наиболее тяжелым, то ступор с восковой гибкостью, которую называют иногда каталепсией, относительно