ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1343
Скачиваний: 30
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Мотивированная амнезия. Она чем-то напоминает эпохальную, так как забывается, как правило, очень тяжелое, психотравмирующее событие. Конечно, даже молодой психиатр уже знает, что мотивированная амнезия и вытеснение как важное психоаналитическое понятие есть одно и то же. Но в отличие от эпохальной амнезии забывается не предшествующий период жизни, а сам факт стресса, психической травмы. Тяжелая психическая травма нередко связана с сексуальным насилием, но отнюдь не всегда.
Однажды на «телефон доверия» обратилась молодая женщина 29 лет. Она долго не могла выйти замуж, так как все кандидаты ее разочаровывали. Одни были «тупы, как валенки», другие слишком умны. Одни цитировали теорию относительности А. Эйнштейна и вирши О. Мандельштама, другие через слово повторяли призыв:
«Давай трахаться!» Одним словом, Грэй под алыми парусами никак не подплывал к ее берегу. Накануне звонка она видела сон, который показался ей очень необычным. Она видела во сне, что поднялась на крышу бани, внутри которой мылся ее отец, и попыталась залезть внутрь трубы, да так в ней и застряла. Невозможность вернуться назад и пролезть вниз в печку вызвала во сне ощущение сильного ужаса, от которого она и проснулась. Услышав про такое сновидение, я попросил ее вспомнить, не было ли у нее в детстве каких-то неприятных переживаний, связанных с отцом. Поразмыслив недолго, она с возгласом удивления стала припоминать, что «ведь действительно» нечто подобное произошло, когда ей было шесть лет. Рано лишившись матери, она воспитывалась до десяти лет отцом. До шести лет он сам мыл ее в бане. Когда ей исполнилось ровно шесть лет, он ей сказал, что она уже большая, что девочки и женщины моются в бане отдельно от мужчин и мальчиков, поэтому он ее больше не пустит в баню, когда сам там моется. Она вспомнила, что в тот день она была очень потрясена такой несправедливостью, бегала вокруг бани и просила отца пустить ее внутрь, но он остался непреклонным. Сон действительно чем-то напоминал реальное событие, которое носило не характер сексуального насилия, а как бы наоборот.
138
Нам оставалось только подыграть ей чуть-чуть и сказать, что ее подсознание, которое «скушало» память об этом событии детства, вернуло эту память сейчас, чтобы подсказать ей причину неудачных поисков мужа. Она все время хочет найти в жизни (образно в собственной бане) человека, очень похожего на отца. Отсутствие такового внутри своей «жизненной бани», безрезультатность этих поисков и выражались в отказах ее души принять очередного потенциального жениха. Вот так обнаруживается мотивированная амнезия.
Детская и Прогрессирующая амнезия
Детская амнезия встречается в жизни каждого человека на события первых лет жизни (с 2 до 4-5 лет). У отдельных людей можно обнаружить воспоминания о втором, третьем годах жизни. Можно сомневаться в
«рассказах» человека, о том, как он выходил из чрева матери, помнит свое появление на свет, но нет никаких оснований сомневаться в сведениях, когда человек сообщает, что помнит лицо склонившейся над ним матери, желающей ему спокойной ночи. Между тем этот человек потерял мать, когда ему было 2 года и 3 мес., т.е. воспоминание соответствует возрасту примерно двух лет. Детская амнезия соседствует с установлением очень прочных детских воспоминаний о событиях детства с 4 лет и далее, которые сохраняются на протяжении всей жизни и исчезают в числе последних при так называемой прогрессирующей амнезии, спутнице старости. О ней и пойдет речь дальше.
Прогрессирующая амнезия — постепенное нарастание амнезии по закону Рибо от более поздних воспоминаний к ранее приобретенным. С этой формой амнезии и с законом Рибо столкнется каждый психиатр обязательно. Если говорить еще более определенно, с ними сталкивается вообще каждый врач и каждый человек в течение своей жизни, если он не анахорет, если живет рядом с родителями и стариками. Все живущие на земле люди, если они доживают до преклонных лет, постепенно сталкиваются с утратой воспоминаний на большую часть своей активной жизни. Это удручает, это — напоминание о грядущем конце, но это неизбежно, как неизбежно окончание самой жизни. Уже после шестидесяти лет мы начинаем отмечать, что часть полученных нами профессиональных знаний постепенно исчезает, мы вынуждены все чаще и чаще обращаться к справочникам. Там мы ищем конкретные сведения, которые еще вчера легко вспоминали при малейшей надоб- ности. Затем начинают таять воспоминания о личной жизни, постепенно уходят в небытие памяти старые друзья, их имена, затем далекие и не очень далекие родственники и, наконец, человек начинает забывать даже имена членов своей собственной семьи. Последними остаются воспоминания о далеком детстве. Пронзительно щемящее чувство вызывает сцена общения родного сына или дочерис престарелым стариком, который не узнает собственного ребенка и называет его именем своего старшего брата или даже отца (т.е. деда этого ребенка).
Следующим важным разделом нарушений памяти являются парамнезии, т.е. качественные искажения памяти, к ним относятся прежде всего псевдореминисценции (ошибки или иллюзии памяти). Считается, что при этих нарушениях человек вспоминает события, имевшие место в его жизни, но относит их к другому периоду жизни.
Особый вид псевдореминисценций — экмнезии. При этом происходит сдвиг ситуации в прошлое. Давние события переносятся в настоящее время.
Именно такой удивительный случай мы наблюдали, а затем описали его в статье. У женщины с ганзеровским помрачением сознания, психогенными галлюцинациями отмечался сдвиг ситуации в прошлое. Она описывала двадцатилетней давности событие как происходящее в момент ее осмотра. Она проживала заново ситуацию, когда ее любимый уехал от нее на мотоцикле с другой девушкой, при этом, будучи в истерически помраченном сознании, она всхлипывала, плакала, бурно комментировала событие на родном языке, не отвечая ни на один вопрос врача.
Этот случай — исключение, ибо чаще всего данное нарушение встречается при корсаковском синдроме, прогрессирующей амнезии и пуэрилизме. Последнее ближе всего стоит к нашему случаю, имея ту же самую истерическую природу.
Криптомнезия. Конфабуляции
139
Особый вид нарушений памяти, ближе всего примыкающий к ошибкам памяти, описан А. Пиком в 1901 г. под названием редуплицирующие парамнезии — удваивание переживаний обыденной жизни. Одно и то же событие переживается больным несколько раз. Пациент утверждает, что уже когда-то лежал в другой, но такой же палате, отделении. Его лечил иной, но такой же врач. Врач был другим, но звали его также. Ложные воспоминания отличаются от де-жа-вю тем, что переживания являются не точно повторяющими прежние, теми же, но «не совсем» теми же. Встречается при тяжелых органических поражениях мозга — старческом слабоумии, прогрессивном параличе, синдроме Корсакова.
Криптомнезии — искажение памяти. Очень необычное нарушение функции памяти. При этом расстройстве происходит или присвоение воспоминаний или их отчуждение. Человек слышит, читает, смотрит в кинофильме о каких-либо событиях. Затем, через какой-то промежуток времени, он вспоминает об этом событии как пережитом им самим: «Что-то с памятью моей стало, все, что было не со мной — помню», — слова из знаменитой некогда песни как раз сообщают об этом.
Один пациент преклонного возраста посмотрел по телевизору сюжет, в котором майор милиции преследует и арестовывает угонщика автомобилей. Спустя месяц больной сообщает на обходе лечащему врачу, что вспомнил обстоятельства полученной им черепно-мозговой травмы. Затем он почти дословно воспроизводит сюжет просмотренного по телевидению эпизода; в качестве майора милиции он вспоминает самого себя, хотя никакого отношения к этой службе никогда не имел.
У другого пациента одновременно с развитием парафренного бреда отмечался следующий эпизод. Он зашел к врачу в кабинет и начал декламировать:«В белом плаще с кровавым подбоем, шаркающей кавалерийской походкой, ранним утром четырнадцатого числа весеннего месяца нисана я входил в крытую колоннаду дворца
Ирода Великого...» Далее следовал более-менее близкий к тексту оригинала «Мастер и Маргарита» М.
Булгакова рассказ о событиях двухтысячелетней давности, участником которых был наш пациент, и не просто участником, а Понтием Пилатом.
Что это? По форме — криптомнезия — ассоциированное, болезненно присвоенное воспоминание. По сути своей
- что-то среднее между криптомнезией и фантастической конфабуляцией, о которой речь впереди.
Конфабуляции, или ложные воспоминания. Конфабуляции делятся на два типа: замещающие и фантастические.
К. Бонгеффер и Е. Режи в 1901 и 1909 гг. предложили различать конфабуляции на фантастические и мнестические. Фантастические возникали при нарушениях сознания и отражали психопродуктивную картину психоза, а мнестические появлялись при первичных нарушениях памяти. В 1949 г. А.В. Снежневский предложил разделять мнестические конфабуляции на экмнестические, при которых ложные воспоминания относятся боль
- ным в прошлое, и мнемонические, при которых вымышленные события пациент относит к текущему, настоящему времени.
Итак, рассмотрим первый тип ложных воспоминаний, или замещающие конфабуляции. Этот вид психической патологии встречается при органических заболеваниях мозга, обязательно сопрягаясь с фиксационной или прогрессирующей амнезией. Пробелы памяти замещаются ложными воспоминаниями, которые носят, как правило, вполне конкретный характер, включают обыденные события с обязательным участием больного.
Так, например, на вопрос, чем занимался пациент накануне, больной сообщает заведомо ложные сведения о том, что с друзьями в баре ресторана «Дружба» пил пиво с сушеной воблой. Его не смущает, что сушеную воблу вряд ли предложат в баре ресторана, не смущает и то, что из трех поименованных друзей один отбывает срок в местах, отнюдь не отдаленных, второй уже ушел в края, откуда не возвращаются, а третий лежит в ин- фекционной больнице с острой дизентерией. На сообщенные женой сведения о своих друзьях он с жалкой улыбкой «вспомнил», что это были не Петя, Ваня и Коля, а Сергей, Миша и Вадим. Говорит он это весьма уверенно, хотя уже месяц находится в стационаре психиатрического учреждения.
Кстати, алкогольная тематика встречается нередко, особенно у больных с корсаковским синдромом при тяжелых формах алкогольной патологии.
Другой больной после отравления угарным газом находился в состоянии комы в течение трех дней. После выхода из комы у него обнаруживалась ретроградная амнезия на период месяца, предшествовавшего его пребыванию в гараже в паре с дамой с включенным двигателем и закрытыми воротами. К изумлению своей дочери, которая вместе с пациентом провела этот месяц на отдыхе в деревне у бабушки и дедушки, он сообщал,
140 что был призван на переподготовку, находился на сборах в Абхазии в составе миротворческих сил, участвовал в боевых действиях и «наверное» там и был контужен. У третьего больного с сосудистым заболеванием головного мозга, на фоне прогрессирующей амнезии имелись замещающие конфабуляции. Он утверждал, что в восьмидесятые годы служил в Афганистане, принимал участие в боевых действиях, был контужен и ранен под
Кандагаром, лично познакомился с Громовым, вместе с войсками выходил из Афганистана в 1989 г. Его рассказ изобиловал бытовыми и очень конкретными подробностями. Так, например, больной подробно сообщал, какое питание он получал в Афганистане, во что был одет, как выглядело его личное оруж:ие. Нимало не смущало нашего пациента то, что его жена и дочь, «сговорившись», утверждали, будто он в эти годы проживал в своем родном селе, никуда в течение двадцати лет вообще не выезжал, кроме областного центра, да и вообще в армии никогда не служил, был негодным к службе из-за врожденного вывиха бедренного сустава. От сведений, сообщенных женой и дочерью, он отмахивался, как от назойливых мух, посмеивался. Характерным было то, что его рассказы постоянно менялисьв деталях, и к концу курса лечения он, по его утверждениям, служил уже не в
Афганистане, а на камбузе в подводной лодке на Северном флоте.
Очень яркие конфабуляции у страдающего алкоголизмом представлены в романе Ф.М. Достоевского «Идиот».
Вот замечательный диалог:
— Генерал Иволгин, отставной и несчастный. Ваше имя и отчество, смею спросить?
— Лев Николаевич.
— Так, так! Сын моего друга, можно сказать товарища детства, Николая Петровича?
— Моего отца звали Николаем Львовичем.
— Львович, — поправился генерал, но не спеша, а с совершенною уверенностью, как будто он нисколько и не забывал, а только нечаянно оговорился. Он сел и, тоже взяв князя за руку, посадил подле себя. — Я вас на руках носил-с.
— Неужели ? — спросил князь. — Мой отец уж двадцать лет как умер.
— Да; двадцать лет; двадцать лет и три месяца. Вместе учились; я прямо в военную...
— Да, и отец был в военной, подпоручиком в Васильевском полку.
— В Беломирском. Перевод в Беломирский состоялся почти накануне смерти. Я тут стоял и благословил его в вечность. Ваша матушка...
— Да и она тоже полгода спустя потом умерла от простуды, — сказал князь.
— Не от простуды. Не от простуды, поверьте старику. Я тут был, я и ее хоронил. С горя по своем князе, а не от простуды. Да-с, памятна мне и княгиня! Молодость! Из-за нее мы с князем, друзья с детства, чуть не стали взаимными убийцами.
Князь начинал слушать с некоторой недоверчивостью...»
Нет необходимости отмечать, что все, что сообщал генерал Иволгин, было плодом его фантазии, вернее результатами конфабуляций у больного алкоголизмом при начинающейся сосудистой деменции.
Далее Ф.М. Достоевский приводит еще один пример конфабуляции, случившейся у генерала Иволгина. Он рассказывает самый отвратительный эпизод из своей жизни — историю о том, как он в окно поезда выбросил болонку, принадлежащую одной капризной даме. Как только он закончил, Настасья Филипповна воскликнула, что точно такая же история была описана в одной из газет шесть лет тому назад. Нимало не смутившись, генерал заметил, что у него эта история произошла раньше и он имеет приоритет.
Фантастические конфабуляции
Фантастические конфабуляции отличаются от замещающих конфабуляций не только и не столько степенью фантастичности самих переживаний, сколько основным психическим расстройством, на фоне которого возникают эти ложные воспоминания. Если замещающие конфабуляции возникают при тяжелых органических
141 заболеваниях мозга, на фоне и в связи с выраженными нарушениями памяти, то фантастические появляются при конфабуляторной парафрении, где грандиозные по масштабу ложные воспоминания являются дополнением к пара- френному бреду, где бред питается фантастическими ложными конфабуляциями и где очень сложно вычленить, а что же первично - бред или конфабуляции. Нередко конфабуляторная парафрения может быть этапом развития онейроидного приступа, о чем мы говорили в главе о расстройстве сознания. Если мне позволят провести такое сравнение, то замещающие конфабуляции чем-то напоминают бред малого размаха или обыденных отношений, тогда как фантастические конфабуляции напоминают большие бредовые синдромы, они далеки от обыденности и являются переживаниями большого размаха.
Пациент Сергей заявляет, что месяц назад он встречался с Бен Ладаном, получил от него точные сведения, что город будет взорван в такой-то день, возложив тем самым на себя миссию спасения своего города.
Замечательный пример фантастической конфабуляции приводит П.Ф. Малкин в монографии «Клиника и терапия психических заболеваний с затяжным течением» (1959) в главе о парафрениях:
«...с 1943 г. он связан с организацией «Буря», которой был досрочно освобожден из заключения с условием, что обязан явиться в спецорганизацию по первому требованию, а пока хранить тайну. С «Бурей» связаны и его жена, и главный врач санатория, где жена лечилась. Последний сообщил ему, что у жены при помощи
«спецаппаратов» высасывают бактерии и переотправляют на Кавказ, где заражают людей».
В уже цитируемой нами монографии С.Ю. Циркина приводится следующий пример.
«Так, при остром конфабуляторном бреде воображения до определенного момента пациентка не замечает ничего необычного, а затем начинает говорить о том, как накануне была с мужем на концерте, как обезвредила там бомбу, что позволило предотвратить войну. Субъективного чувства припоминания забытого при этом нет.
Реально происходившая будничная жизнь при этом не отрицается, но воспоминание о вымышленных событиях более живо и актуально. Это не замещающие конфабуляции, которые заполняют мнестические пробелы, а дополнение реальности бредовыми переживаниями» [69].
Один из замечательных советских психиатров В.М. Блейхер описал два вида бреда при конфабуляторной парафрении. Первый он назвал ретроспективным бредом предвосхищения будущего. Он диагностируется на стадии становления па- рафренного синдрома, когда у больных параноидной шизофренией выявляется бред, при котором пациент сообщает о том, что несколько лет назад он встретил человека, предсказавшего все, что происходит с ним сейчас, и что произойдет в будущем. Второй вид конфабуляторного бреда Блейхер назвал бредом вечного существования, встречающимся чаще всего при инволюционной парафрении. Переживания больного при этом виде бреда направлены в прошлое.
Расстройства интеллекта. Слабоумие
Традиционно считается, что диагностика нарушений интеллекта — одна из самых простых задач для психиатра.
Действительно, диагностика нажитого слабоумия
- задача вполне посильная, если имеется соответствующий анамнез
, явные проявления деменции, адекватное степени слабоумия неправильное поведение. Важность и сложность правильной диагностики нажитого слабоумия объясняется большими социально-правовыми последствиями, возможностью определения недееспособности больного, в том числе и злоупотреблений этим юридическим феноменом. С пациентами же, «претендующими» на роль умственно отсталых, необходимы максимальная осторожность и взвешенность в выводах, неукоснительное соблюдение принципа презумпции психического здоровья. Если не можешь твердо доказать наличие психического нарушения, не имеешь права объявлять человека психически больным. Десятки искалеченных судеб на совести недобросовестных, легкомысленных или податливых психиатров, не желающих ссориться или спорить с психолого-педагогической общественностью. Хотя программой максимум для любого педагога должно быть воспитание человека, режим наибольшего благоприятствования для формирования благополучной судьбы ребенка, программой минимум для многих классных руководителей являются отчеты по успеваемости, умение «держать класс», навыки подчинения себе и своему авторитету малолетних граждан. Все, что выходит за рамки обычного, общепринятого, среднего уровня, вызывает у педагога раздражение и желание подчас чуть-чуть подтасовать факты, обратить большее
142 внимание на трудности в освоении школьной программы у того или иного ученика. Просим прощения за длинное вступление, но без него нельзя преподавать эту тему. Хотелось бы, чтобы у начинающего психиатра сформировалось чувство здорового недоверия, а лучше сказать, необходимость обязательного контроля над выводами психологов-экспертов, проверяющих показатели уровня интеллекта ребенка.
Причины некоторых диагностических ошибок станут более понятными, если мы в предварительном порядке перечислим предпосылки интеллекта, к которым относятся: память, внимание, речь, ясность сознания, степень утомляемости, восприятие, запас знаний и навыков, способность к логическому мышлению, абстрагированию, комбинаторике. По каждому пункту из этих предпосылок можно проследить возможность возникновения клинической ошибки. Снижение памяти после травмы головного мозга может повлечь за собой временное ухудшение успеваемости, симулирующее умственную отсталость. Травматическое поражение мозга имеет особенность к замечательному восстановлению функций мозга. Проходят месяцы, подчас годы, и память, а вместе с нею и интеллект возвращаются на уровень практического здоровья. Внимание нередко страдает при так называемом синдроме дефицита внимания. Это поистине бич первых классов школ. В современной жизни трудно найти здорового ребенка, так же как и трудно найти здоровую женщину. Редкий ребенок появляется без внутриутробной интоксикации, родовой травмы, гипоксии, внутриутробной инфекции и т.д. Как следствие легкая или умеренная родовая травма, в результате чего развивается синдром дефицита внимания - гипердинамический синдром. В течение нескольких лет жизни, особенно в начале школьной жизни, когда от ребенка требуется переход от произвольно-подвижного образа жизни и игры к усидчиво-скованному, регламентировано-размеренному, у него неминуемо будет страдать успеваемость, так как отсутствие должного внимания будет равносильно ситу, через которое неминуемо будет сливаться часть невоспринятой информации.
Вот и слышит он через слово объяснение учителя, вот и считает он по принципу: «Два пишем, пять на ум пошло». Речь младшего школьника и, что еще важнее, восприятие речи педагога формируются дома, в семье, при общении с родителями. Если родители алкоголики, бросают ребенку один раз в день по одному слову в пьяном виде, нередко труднопереводимому на литературный язык, будет ли словарный запас такого ребенка похож на словарь маленького Саши Пушкина, который рос на сказках Арины Родионовны? Если родители разговаривают дома исключительно на родном, не государственном языке, легко ли будет ребенку скачком пе- рейти и в речи, и в мышлении на неродной язык? Ясность сознания, как и степень утомляемости, иногда определяется длительно текущими хроническими заболеваниями детского возраста — туберкулезной интоксикацией, бронхиальной астмой, глистной инвазией и т.д. Всегда ли педагог имеет возможность считаться с этими болезнями и вообще знать о них? Запас знаний и навыков — самое большое испытание для правильной диагностики. При прочих равных условиях, будет ли запас знаний и навыков одинаков у детей, живущих в арбатских переулках Москвы или в какой-нибудь деревне Грязнухе? Запас знаний даже у детей одного города может колебаться в зависимости от удаленности от некоторых культурных центров, театров, детских дворцов, спортивно-культурных сооружений. В квартире у Пети имеется отцовская библиотека с двумя тысячами томов, в том числе несколькими сотнями книг детской литературы, а у Васи в доме — только драные обои да разорванные куски газет в туалете. Будут ли изначально одинаковыми возможности получения знаний у Пети и
Васи? Из всех перечисленных предпосылок интеллекта только способность к логическому мышлению, абстрагированию и комбинаторике относительно не зависят от образа жизни, если исключить условия воспитания Маугли.
Однажды на «телефон доверия» обратилась молодая женщина 29 лет. Она долго не могла выйти замуж, так как все кандидаты ее разочаровывали. Одни были «тупы, как валенки», другие слишком умны. Одни цитировали теорию относительности А. Эйнштейна и вирши О. Мандельштама, другие через слово повторяли призыв:
«Давай трахаться!» Одним словом, Грэй под алыми парусами никак не подплывал к ее берегу. Накануне звонка она видела сон, который показался ей очень необычным. Она видела во сне, что поднялась на крышу бани, внутри которой мылся ее отец, и попыталась залезть внутрь трубы, да так в ней и застряла. Невозможность вернуться назад и пролезть вниз в печку вызвала во сне ощущение сильного ужаса, от которого она и проснулась. Услышав про такое сновидение, я попросил ее вспомнить, не было ли у нее в детстве каких-то неприятных переживаний, связанных с отцом. Поразмыслив недолго, она с возгласом удивления стала припоминать, что «ведь действительно» нечто подобное произошло, когда ей было шесть лет. Рано лишившись матери, она воспитывалась до десяти лет отцом. До шести лет он сам мыл ее в бане. Когда ей исполнилось ровно шесть лет, он ей сказал, что она уже большая, что девочки и женщины моются в бане отдельно от мужчин и мальчиков, поэтому он ее больше не пустит в баню, когда сам там моется. Она вспомнила, что в тот день она была очень потрясена такой несправедливостью, бегала вокруг бани и просила отца пустить ее внутрь, но он остался непреклонным. Сон действительно чем-то напоминал реальное событие, которое носило не характер сексуального насилия, а как бы наоборот.
138
Нам оставалось только подыграть ей чуть-чуть и сказать, что ее подсознание, которое «скушало» память об этом событии детства, вернуло эту память сейчас, чтобы подсказать ей причину неудачных поисков мужа. Она все время хочет найти в жизни (образно в собственной бане) человека, очень похожего на отца. Отсутствие такового внутри своей «жизненной бани», безрезультатность этих поисков и выражались в отказах ее души принять очередного потенциального жениха. Вот так обнаруживается мотивированная амнезия.
Детская и Прогрессирующая амнезия
Детская амнезия встречается в жизни каждого человека на события первых лет жизни (с 2 до 4-5 лет). У отдельных людей можно обнаружить воспоминания о втором, третьем годах жизни. Можно сомневаться в
«рассказах» человека, о том, как он выходил из чрева матери, помнит свое появление на свет, но нет никаких оснований сомневаться в сведениях, когда человек сообщает, что помнит лицо склонившейся над ним матери, желающей ему спокойной ночи. Между тем этот человек потерял мать, когда ему было 2 года и 3 мес., т.е. воспоминание соответствует возрасту примерно двух лет. Детская амнезия соседствует с установлением очень прочных детских воспоминаний о событиях детства с 4 лет и далее, которые сохраняются на протяжении всей жизни и исчезают в числе последних при так называемой прогрессирующей амнезии, спутнице старости. О ней и пойдет речь дальше.
Прогрессирующая амнезия — постепенное нарастание амнезии по закону Рибо от более поздних воспоминаний к ранее приобретенным. С этой формой амнезии и с законом Рибо столкнется каждый психиатр обязательно. Если говорить еще более определенно, с ними сталкивается вообще каждый врач и каждый человек в течение своей жизни, если он не анахорет, если живет рядом с родителями и стариками. Все живущие на земле люди, если они доживают до преклонных лет, постепенно сталкиваются с утратой воспоминаний на большую часть своей активной жизни. Это удручает, это — напоминание о грядущем конце, но это неизбежно, как неизбежно окончание самой жизни. Уже после шестидесяти лет мы начинаем отмечать, что часть полученных нами профессиональных знаний постепенно исчезает, мы вынуждены все чаще и чаще обращаться к справочникам. Там мы ищем конкретные сведения, которые еще вчера легко вспоминали при малейшей надоб- ности. Затем начинают таять воспоминания о личной жизни, постепенно уходят в небытие памяти старые друзья, их имена, затем далекие и не очень далекие родственники и, наконец, человек начинает забывать даже имена членов своей собственной семьи. Последними остаются воспоминания о далеком детстве. Пронзительно щемящее чувство вызывает сцена общения родного сына или дочерис престарелым стариком, который не узнает собственного ребенка и называет его именем своего старшего брата или даже отца (т.е. деда этого ребенка).
Следующим важным разделом нарушений памяти являются парамнезии, т.е. качественные искажения памяти, к ним относятся прежде всего псевдореминисценции (ошибки или иллюзии памяти). Считается, что при этих нарушениях человек вспоминает события, имевшие место в его жизни, но относит их к другому периоду жизни.
Особый вид псевдореминисценций — экмнезии. При этом происходит сдвиг ситуации в прошлое. Давние события переносятся в настоящее время.
Именно такой удивительный случай мы наблюдали, а затем описали его в статье. У женщины с ганзеровским помрачением сознания, психогенными галлюцинациями отмечался сдвиг ситуации в прошлое. Она описывала двадцатилетней давности событие как происходящее в момент ее осмотра. Она проживала заново ситуацию, когда ее любимый уехал от нее на мотоцикле с другой девушкой, при этом, будучи в истерически помраченном сознании, она всхлипывала, плакала, бурно комментировала событие на родном языке, не отвечая ни на один вопрос врача.
Этот случай — исключение, ибо чаще всего данное нарушение встречается при корсаковском синдроме, прогрессирующей амнезии и пуэрилизме. Последнее ближе всего стоит к нашему случаю, имея ту же самую истерическую природу.
Криптомнезия. Конфабуляции
139
Особый вид нарушений памяти, ближе всего примыкающий к ошибкам памяти, описан А. Пиком в 1901 г. под названием редуплицирующие парамнезии — удваивание переживаний обыденной жизни. Одно и то же событие переживается больным несколько раз. Пациент утверждает, что уже когда-то лежал в другой, но такой же палате, отделении. Его лечил иной, но такой же врач. Врач был другим, но звали его также. Ложные воспоминания отличаются от де-жа-вю тем, что переживания являются не точно повторяющими прежние, теми же, но «не совсем» теми же. Встречается при тяжелых органических поражениях мозга — старческом слабоумии, прогрессивном параличе, синдроме Корсакова.
Криптомнезии — искажение памяти. Очень необычное нарушение функции памяти. При этом расстройстве происходит или присвоение воспоминаний или их отчуждение. Человек слышит, читает, смотрит в кинофильме о каких-либо событиях. Затем, через какой-то промежуток времени, он вспоминает об этом событии как пережитом им самим: «Что-то с памятью моей стало, все, что было не со мной — помню», — слова из знаменитой некогда песни как раз сообщают об этом.
Один пациент преклонного возраста посмотрел по телевизору сюжет, в котором майор милиции преследует и арестовывает угонщика автомобилей. Спустя месяц больной сообщает на обходе лечащему врачу, что вспомнил обстоятельства полученной им черепно-мозговой травмы. Затем он почти дословно воспроизводит сюжет просмотренного по телевидению эпизода; в качестве майора милиции он вспоминает самого себя, хотя никакого отношения к этой службе никогда не имел.
У другого пациента одновременно с развитием парафренного бреда отмечался следующий эпизод. Он зашел к врачу в кабинет и начал декламировать:«В белом плаще с кровавым подбоем, шаркающей кавалерийской походкой, ранним утром четырнадцатого числа весеннего месяца нисана я входил в крытую колоннаду дворца
Ирода Великого...» Далее следовал более-менее близкий к тексту оригинала «Мастер и Маргарита» М.
Булгакова рассказ о событиях двухтысячелетней давности, участником которых был наш пациент, и не просто участником, а Понтием Пилатом.
Что это? По форме — криптомнезия — ассоциированное, болезненно присвоенное воспоминание. По сути своей
- что-то среднее между криптомнезией и фантастической конфабуляцией, о которой речь впереди.
Конфабуляции, или ложные воспоминания. Конфабуляции делятся на два типа: замещающие и фантастические.
К. Бонгеффер и Е. Режи в 1901 и 1909 гг. предложили различать конфабуляции на фантастические и мнестические. Фантастические возникали при нарушениях сознания и отражали психопродуктивную картину психоза, а мнестические появлялись при первичных нарушениях памяти. В 1949 г. А.В. Снежневский предложил разделять мнестические конфабуляции на экмнестические, при которых ложные воспоминания относятся боль
- ным в прошлое, и мнемонические, при которых вымышленные события пациент относит к текущему, настоящему времени.
Итак, рассмотрим первый тип ложных воспоминаний, или замещающие конфабуляции. Этот вид психической патологии встречается при органических заболеваниях мозга, обязательно сопрягаясь с фиксационной или прогрессирующей амнезией. Пробелы памяти замещаются ложными воспоминаниями, которые носят, как правило, вполне конкретный характер, включают обыденные события с обязательным участием больного.
Так, например, на вопрос, чем занимался пациент накануне, больной сообщает заведомо ложные сведения о том, что с друзьями в баре ресторана «Дружба» пил пиво с сушеной воблой. Его не смущает, что сушеную воблу вряд ли предложат в баре ресторана, не смущает и то, что из трех поименованных друзей один отбывает срок в местах, отнюдь не отдаленных, второй уже ушел в края, откуда не возвращаются, а третий лежит в ин- фекционной больнице с острой дизентерией. На сообщенные женой сведения о своих друзьях он с жалкой улыбкой «вспомнил», что это были не Петя, Ваня и Коля, а Сергей, Миша и Вадим. Говорит он это весьма уверенно, хотя уже месяц находится в стационаре психиатрического учреждения.
Кстати, алкогольная тематика встречается нередко, особенно у больных с корсаковским синдромом при тяжелых формах алкогольной патологии.
Другой больной после отравления угарным газом находился в состоянии комы в течение трех дней. После выхода из комы у него обнаруживалась ретроградная амнезия на период месяца, предшествовавшего его пребыванию в гараже в паре с дамой с включенным двигателем и закрытыми воротами. К изумлению своей дочери, которая вместе с пациентом провела этот месяц на отдыхе в деревне у бабушки и дедушки, он сообщал,
140 что был призван на переподготовку, находился на сборах в Абхазии в составе миротворческих сил, участвовал в боевых действиях и «наверное» там и был контужен. У третьего больного с сосудистым заболеванием головного мозга, на фоне прогрессирующей амнезии имелись замещающие конфабуляции. Он утверждал, что в восьмидесятые годы служил в Афганистане, принимал участие в боевых действиях, был контужен и ранен под
Кандагаром, лично познакомился с Громовым, вместе с войсками выходил из Афганистана в 1989 г. Его рассказ изобиловал бытовыми и очень конкретными подробностями. Так, например, больной подробно сообщал, какое питание он получал в Афганистане, во что был одет, как выглядело его личное оруж:ие. Нимало не смущало нашего пациента то, что его жена и дочь, «сговорившись», утверждали, будто он в эти годы проживал в своем родном селе, никуда в течение двадцати лет вообще не выезжал, кроме областного центра, да и вообще в армии никогда не служил, был негодным к службе из-за врожденного вывиха бедренного сустава. От сведений, сообщенных женой и дочерью, он отмахивался, как от назойливых мух, посмеивался. Характерным было то, что его рассказы постоянно менялисьв деталях, и к концу курса лечения он, по его утверждениям, служил уже не в
Афганистане, а на камбузе в подводной лодке на Северном флоте.
Очень яркие конфабуляции у страдающего алкоголизмом представлены в романе Ф.М. Достоевского «Идиот».
Вот замечательный диалог:
— Генерал Иволгин, отставной и несчастный. Ваше имя и отчество, смею спросить?
— Лев Николаевич.
— Так, так! Сын моего друга, можно сказать товарища детства, Николая Петровича?
— Моего отца звали Николаем Львовичем.
— Львович, — поправился генерал, но не спеша, а с совершенною уверенностью, как будто он нисколько и не забывал, а только нечаянно оговорился. Он сел и, тоже взяв князя за руку, посадил подле себя. — Я вас на руках носил-с.
— Неужели ? — спросил князь. — Мой отец уж двадцать лет как умер.
— Да; двадцать лет; двадцать лет и три месяца. Вместе учились; я прямо в военную...
— Да, и отец был в военной, подпоручиком в Васильевском полку.
— В Беломирском. Перевод в Беломирский состоялся почти накануне смерти. Я тут стоял и благословил его в вечность. Ваша матушка...
— Да и она тоже полгода спустя потом умерла от простуды, — сказал князь.
— Не от простуды. Не от простуды, поверьте старику. Я тут был, я и ее хоронил. С горя по своем князе, а не от простуды. Да-с, памятна мне и княгиня! Молодость! Из-за нее мы с князем, друзья с детства, чуть не стали взаимными убийцами.
Князь начинал слушать с некоторой недоверчивостью...»
Нет необходимости отмечать, что все, что сообщал генерал Иволгин, было плодом его фантазии, вернее результатами конфабуляций у больного алкоголизмом при начинающейся сосудистой деменции.
Далее Ф.М. Достоевский приводит еще один пример конфабуляции, случившейся у генерала Иволгина. Он рассказывает самый отвратительный эпизод из своей жизни — историю о том, как он в окно поезда выбросил болонку, принадлежащую одной капризной даме. Как только он закончил, Настасья Филипповна воскликнула, что точно такая же история была описана в одной из газет шесть лет тому назад. Нимало не смутившись, генерал заметил, что у него эта история произошла раньше и он имеет приоритет.
Фантастические конфабуляции
Фантастические конфабуляции отличаются от замещающих конфабуляций не только и не столько степенью фантастичности самих переживаний, сколько основным психическим расстройством, на фоне которого возникают эти ложные воспоминания. Если замещающие конфабуляции возникают при тяжелых органических
141 заболеваниях мозга, на фоне и в связи с выраженными нарушениями памяти, то фантастические появляются при конфабуляторной парафрении, где грандиозные по масштабу ложные воспоминания являются дополнением к пара- френному бреду, где бред питается фантастическими ложными конфабуляциями и где очень сложно вычленить, а что же первично - бред или конфабуляции. Нередко конфабуляторная парафрения может быть этапом развития онейроидного приступа, о чем мы говорили в главе о расстройстве сознания. Если мне позволят провести такое сравнение, то замещающие конфабуляции чем-то напоминают бред малого размаха или обыденных отношений, тогда как фантастические конфабуляции напоминают большие бредовые синдромы, они далеки от обыденности и являются переживаниями большого размаха.
Пациент Сергей заявляет, что месяц назад он встречался с Бен Ладаном, получил от него точные сведения, что город будет взорван в такой-то день, возложив тем самым на себя миссию спасения своего города.
Замечательный пример фантастической конфабуляции приводит П.Ф. Малкин в монографии «Клиника и терапия психических заболеваний с затяжным течением» (1959) в главе о парафрениях:
«...с 1943 г. он связан с организацией «Буря», которой был досрочно освобожден из заключения с условием, что обязан явиться в спецорганизацию по первому требованию, а пока хранить тайну. С «Бурей» связаны и его жена, и главный врач санатория, где жена лечилась. Последний сообщил ему, что у жены при помощи
«спецаппаратов» высасывают бактерии и переотправляют на Кавказ, где заражают людей».
В уже цитируемой нами монографии С.Ю. Циркина приводится следующий пример.
«Так, при остром конфабуляторном бреде воображения до определенного момента пациентка не замечает ничего необычного, а затем начинает говорить о том, как накануне была с мужем на концерте, как обезвредила там бомбу, что позволило предотвратить войну. Субъективного чувства припоминания забытого при этом нет.
Реально происходившая будничная жизнь при этом не отрицается, но воспоминание о вымышленных событиях более живо и актуально. Это не замещающие конфабуляции, которые заполняют мнестические пробелы, а дополнение реальности бредовыми переживаниями» [69].
Один из замечательных советских психиатров В.М. Блейхер описал два вида бреда при конфабуляторной парафрении. Первый он назвал ретроспективным бредом предвосхищения будущего. Он диагностируется на стадии становления па- рафренного синдрома, когда у больных параноидной шизофренией выявляется бред, при котором пациент сообщает о том, что несколько лет назад он встретил человека, предсказавшего все, что происходит с ним сейчас, и что произойдет в будущем. Второй вид конфабуляторного бреда Блейхер назвал бредом вечного существования, встречающимся чаще всего при инволюционной парафрении. Переживания больного при этом виде бреда направлены в прошлое.
Расстройства интеллекта. Слабоумие
Традиционно считается, что диагностика нарушений интеллекта — одна из самых простых задач для психиатра.
Действительно, диагностика нажитого слабоумия
- задача вполне посильная, если имеется соответствующий анамнез
, явные проявления деменции, адекватное степени слабоумия неправильное поведение. Важность и сложность правильной диагностики нажитого слабоумия объясняется большими социально-правовыми последствиями, возможностью определения недееспособности больного, в том числе и злоупотреблений этим юридическим феноменом. С пациентами же, «претендующими» на роль умственно отсталых, необходимы максимальная осторожность и взвешенность в выводах, неукоснительное соблюдение принципа презумпции психического здоровья. Если не можешь твердо доказать наличие психического нарушения, не имеешь права объявлять человека психически больным. Десятки искалеченных судеб на совести недобросовестных, легкомысленных или податливых психиатров, не желающих ссориться или спорить с психолого-педагогической общественностью. Хотя программой максимум для любого педагога должно быть воспитание человека, режим наибольшего благоприятствования для формирования благополучной судьбы ребенка, программой минимум для многих классных руководителей являются отчеты по успеваемости, умение «держать класс», навыки подчинения себе и своему авторитету малолетних граждан. Все, что выходит за рамки обычного, общепринятого, среднего уровня, вызывает у педагога раздражение и желание подчас чуть-чуть подтасовать факты, обратить большее
142 внимание на трудности в освоении школьной программы у того или иного ученика. Просим прощения за длинное вступление, но без него нельзя преподавать эту тему. Хотелось бы, чтобы у начинающего психиатра сформировалось чувство здорового недоверия, а лучше сказать, необходимость обязательного контроля над выводами психологов-экспертов, проверяющих показатели уровня интеллекта ребенка.
Причины некоторых диагностических ошибок станут более понятными, если мы в предварительном порядке перечислим предпосылки интеллекта, к которым относятся: память, внимание, речь, ясность сознания, степень утомляемости, восприятие, запас знаний и навыков, способность к логическому мышлению, абстрагированию, комбинаторике. По каждому пункту из этих предпосылок можно проследить возможность возникновения клинической ошибки. Снижение памяти после травмы головного мозга может повлечь за собой временное ухудшение успеваемости, симулирующее умственную отсталость. Травматическое поражение мозга имеет особенность к замечательному восстановлению функций мозга. Проходят месяцы, подчас годы, и память, а вместе с нею и интеллект возвращаются на уровень практического здоровья. Внимание нередко страдает при так называемом синдроме дефицита внимания. Это поистине бич первых классов школ. В современной жизни трудно найти здорового ребенка, так же как и трудно найти здоровую женщину. Редкий ребенок появляется без внутриутробной интоксикации, родовой травмы, гипоксии, внутриутробной инфекции и т.д. Как следствие легкая или умеренная родовая травма, в результате чего развивается синдром дефицита внимания - гипердинамический синдром. В течение нескольких лет жизни, особенно в начале школьной жизни, когда от ребенка требуется переход от произвольно-подвижного образа жизни и игры к усидчиво-скованному, регламентировано-размеренному, у него неминуемо будет страдать успеваемость, так как отсутствие должного внимания будет равносильно ситу, через которое неминуемо будет сливаться часть невоспринятой информации.
Вот и слышит он через слово объяснение учителя, вот и считает он по принципу: «Два пишем, пять на ум пошло». Речь младшего школьника и, что еще важнее, восприятие речи педагога формируются дома, в семье, при общении с родителями. Если родители алкоголики, бросают ребенку один раз в день по одному слову в пьяном виде, нередко труднопереводимому на литературный язык, будет ли словарный запас такого ребенка похож на словарь маленького Саши Пушкина, который рос на сказках Арины Родионовны? Если родители разговаривают дома исключительно на родном, не государственном языке, легко ли будет ребенку скачком пе- рейти и в речи, и в мышлении на неродной язык? Ясность сознания, как и степень утомляемости, иногда определяется длительно текущими хроническими заболеваниями детского возраста — туберкулезной интоксикацией, бронхиальной астмой, глистной инвазией и т.д. Всегда ли педагог имеет возможность считаться с этими болезнями и вообще знать о них? Запас знаний и навыков — самое большое испытание для правильной диагностики. При прочих равных условиях, будет ли запас знаний и навыков одинаков у детей, живущих в арбатских переулках Москвы или в какой-нибудь деревне Грязнухе? Запас знаний даже у детей одного города может колебаться в зависимости от удаленности от некоторых культурных центров, театров, детских дворцов, спортивно-культурных сооружений. В квартире у Пети имеется отцовская библиотека с двумя тысячами томов, в том числе несколькими сотнями книг детской литературы, а у Васи в доме — только драные обои да разорванные куски газет в туалете. Будут ли изначально одинаковыми возможности получения знаний у Пети и
Васи? Из всех перечисленных предпосылок интеллекта только способность к логическому мышлению, абстрагированию и комбинаторике относительно не зависят от образа жизни, если исключить условия воспитания Маугли.
1 ... 25 26 27 28 29 30 31 32 ... 61